ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ
Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые вопросы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос ("О чем вы думали") и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.
Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?
П: Я не знаю.
Т: А что происходило?
П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.
Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объяснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?
П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: "Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать".
Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вербального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас. Терапевт побуждает пациента к подробному рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.
Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчас сидите в классе, преподаватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете... Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?
П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами... (Задумчиво.) Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно...
Т: Значит, "Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…" (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)
П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и... В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: "Когда нужно сдать курсовую?"
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.
Итак, с помощью терапевта пациент заново "проживает" проблемную ситуацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рассказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент испытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситуацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.
Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсницей о домашнем задании?
П: Да.
Т: О чем вы думали во время этого разговора?
П: (После паузы.) ...Я не знаю. Но мне было очень плохо.
Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?
П: (Вспоминает и описывает диалог.)
Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.
П: Хорошо.
Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.
П: (Кивает.)
Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?
П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.
Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.
П: Это не долго. Я пропустила занятие... Что профессор Смит говорил о наших работах?
Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока... Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?
П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.
Т: У вас были мысли "У нее нет времени для меня", "Она не хочет мне помочь", "Я не знаю, что мне делать".
П: Да.
Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?
П: Да.
ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.
Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подумали: "Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться" О чем еще вы думали?
П: Я написала работу хуже всех.
Т: И что?
П: Я подумала: "Мне не место здесь. Я полное ничтожество".
Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автоматические мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.
Т: Значит, у вас была мысль: "Я могу оказаться в неловком положении", и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?
П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: "Что со мной происходит?"
Т: И вы почувствовали...
П: Еще более сильную тревогу.
Т: И потом?
П: Я подумала: "Моя жизнь никогда не наладится".
Т: И вы почувствовали...
П: Тоску и безнадежность.
Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации ("Что если она начнет на меня кричать?"), во время ситуации ("Она думает, что я дурак") и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло ("Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться").
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ
Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача - помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улучшилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще выявить связанные с ней автоматические мысли.
Т: (Подводит итог.) Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли - вы просто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?
П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.
Т: О чем вы думали все это время?
П: Ну, об учебе... и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось... и... я не знаю... Обо всем.
Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попытками дозвониться маме. Что-нибудь еще?
П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.
Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства - учеба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?
П: О, я не знаю. Это все так ужасно.
Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте представим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько сильно вы теперь тревожитесь?
П: Почти так же.
Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, скажем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?
П: Немного лучше. Совсем немного.
Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой... Кстати, что это за проблема?
П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.
Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что написали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?
П: Это было бы большим облегчением - если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.
Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наибольшее беспокойство.
П: Наверное, да.
Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными... Если вам все еще будет необходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?
П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.
Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как нам удалось вычислить самую травмирующую проблему, чтобы в будущем вы могли выполнять это самостоятельно.
П: Сначала мы составили перечень проблем, которые волнуют меня, и по очереди исключали их.
Т: И вы смогли понять, решение какой из них принесет вам наибольшее облегчение.
П: Да.
(Затем терапевт и пациентка рассматривают проблему, связанную с написанием курсовой работы; они выявляют автоматические мысли, формируют адаптивные ответы на них и решают эту проблему.)
Эта же методика позволяет определить, какая часть значительной проблемы наиболее болезненна для пациента.
Т: Значит, вас очень беспокоят проблемы в отношениях с соседкой по комнате. А что именно?
П: О, я не знаю. Все.
Т: Можно подробнее?
П: Она берет мою еду, но никогда не возвращает. Вряд ли она это делает специально, но это раздражает меня. А еще у нее есть друг, и всякий раз, рассказывая о нем, она не забывает напомнить мне, что я до сих пор не встречаюсь ни с кем из парней. А еще она неаккуратна, повсюду разбрасывает свои вещи и мусор... Она невнимательна. Она все время забывает оставить мне записки, и вообще она все забывает.
Т: Что-нибудь еще?
П: Это основное.
Т: Теперь мы выполним уже знакомое вам задание. Сейчас я повторю все сказанное вами, а попробуете определить, что волнует вас больше всего. Если не сможете, мы будем исключать эти проблемы по очереди, чтобы выяснить, какая из них больше всего влияет на ваше самочувствие. Хорошо?
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ
Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациенты поначалу предлагают терапевту интерпретации, которые могут отражать, а могут и не отражать фактические мысли. Рассмотрим следующий пример.
Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали?
П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.
Т: Но все-таки, о чем вы подумали?
П: Не пойму, что вы имеете в виду?
Здесь пациентка сообщает о своей интерпретации собственных чувств и мыслей. В этом случае терапевт проясняет ситуацию, обращая внимание на ее эмоции и даже намеренно усиливая их.
Т: Что вы почувствовали, когда увидели ту женщину?
П: Думаю, я просто попыталась отвлечься.
Т: Гм... А от чего вы хотели отвлечься?
П: Не знаю...
Т: Вы обрадовались, когда увидели ее? Испытывали радостное возбуждение? (Называет эмоции, противоположные тем, которые могла испытывать Салли, чтобы подтолкнуть ее к ответу.)
П: Нет, ничего подобного.
Т: Вспомните, пожалуйста, как вы зашли в кафетерий и увидели ту женщину. Можете ли вы представить себе эту картину?
П: Попробую.
Т: Что вы чувствуете?
П: Мне грустно.
Т: О чем вы думаете, глядя на нее?
П: Мне очень грустно, и я ощущаю какую-то пустоту в животе. (Вместо автоматических мыслей сообщает об эмоции и о физиологической реакции.)
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Она такая красивая. Мне не сравниться с ней.
Т: (Записывает эти мысли.) Хорошо. Что-нибудь еще?
П: Нет. Я просто прошла к столику и заговорила с приятелем.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ
До того как пациент научится распознавать конкретные автоматические мысли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыслях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых автоматических мыслях всегда вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остановиться в первую очередь.
Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?
П: У моей подруги все так хорошо складывается... У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.
Т: Вы так и подумали: "Я ничтожество", когда положили трубку?
П: (Кивает.)
Т: У вас были другие мысли в тот момент?
П: Нет. Только мысль, что я - ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.
УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.
Высказывания
Фактические автоматические мысли
Мне кажется, я пыталась угадать, как он ко мне относится.
Я ему нравлюсь?
Не потрачу ли я время попусту, если пойду на консультацию к преподавателю?
Наверное, я зря потеряю время, если пойду на консультацию.
Я все никак не соберусь приняться за чтение.
Я не могу заставить себя прочесть это.
Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактические слова, которые приходят ему на ум.
Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?
П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.
Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.
П: (Озадаченно.) Не пойму, что вы имеете в виду.
Т: Вы думали: "Мне кажется, я боюсь показаться ему странной" или "Он подумал, что я странная"?
П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: "Наверное, он думает, что я очень странная".
ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ "ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ"тИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ
Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти "телеграфические" мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.
Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к курсовой работе?
П: Ох, нет. Я подумала просто: "Ох, нет".
Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. "Ох, нет" означает...
П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.
Если пациенту трудно "расшифровать" обрывочную мысль, терапевт может предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: "Означало ли "Ох, нет" - "Все в порядке"?"
Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побуждает пациента выразить мысли в утвердительной форме.
Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?
П: Я думала: "Сдам ли я экзамен?"
Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем выразить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предполагали, что сдадите или не сдадите экзамен?
П: Что не сдам...
Т: Так может быть, вашей мыслью была: "Я могу не сдать экзамен"?
Вот еще один пример.
Т: Значит, у вас возникла мысль: "Что со мной будет [если я буду нервничать все больше и больше]?" Чего именно вы боитесь?
П: Я не знаю... Наверное, потерять над собой контроль.
Т: Можно ли выразить эту мысль так: "Я могу потерять над собой контроль"?
В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловленную автоматической мыслью эмоцию - страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.
Т: Итак, вы подумали: "И что дальше?" Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?
П: Не знаю.
Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?
П: Не уверена...
Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?
П: Гм... что меня исключат из колледжа.
Т: Вы этого боялись?
Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыслей в утвердительную форму.
Вопрос
Утверждение
Получится ли у меня?
Я не справлюсь.
Смогу ли я пережить наше расставание?
Я не вынесу расставания.
Что будет, если я завалю этот проект?
Мне грозит увольнение.
Что если она разозлится на меня?
Я не вынесу ее злости на меня.
Как мне пережить все это?
Я этого не переживу.
Что если мне не удастся измениться?
Если я не смогу измениться, это будет катастрофой.
Почему это случилось со мной?
Это не должно было случиться со мной. Это несправедливо.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮтАВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распознавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.
Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: "О чем я сейчас думаю?"
П: Хорошо.
Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.
П: (Кивает.)
Если основного вопроса ("О чем я думаю?") оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.
Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выполнить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настолько живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: "О чем я думаю?" Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?
П: Я попробую.
Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники использующей воображение, терапевт просит пациента предположить, какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может сообщить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических автоматических мыслей.
Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуации], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).
П: Хорошо.