При рассмотрении истоков возникновения психоанализа как раз подчеркивалось, что лечение истиной, а не ложью является характерной чертой психоанализа и одной из особенностей, отличающей его от иных видов терапии. Поэтому лавирование аналитика на грани дозволенного, допускающее возвышающий обман или ложь во спасение, – это вовсе не тот способ терапевтической деятельности, который следует отнести к аналитической работе.
Задача аналитика состоит в том, чтобы, не уклоняясь от позитивного переноса ив то же время стойко воздерживаясь от проявления ответных чувств на него, сделать его опорой для дальнейшей терапевтической работы. Аналитик не столько поощряет проявление эротизированного переноса, сколько рассматривает его в качестве искусственно созданного, но неизбежного психического образования. В основе его лежат такие отношения, которые, не будучи реальными, тем не менее играют важную роль в жизни пациента, поскольку уходят своими корнями в прошлое. Благодаря этому переносу в процессе лечения открывается возможность раскрытия перед пациентом того сокровенного и вытесненного из его сознания материала, который предопределяет модель его поведения в любовных отношениях. Осознание ранее вытесненного и понимание того, что перенос выступает в качестве сопротивления, проявляющегося в форме влюбленности, и является не чем иным, как воспроизведением предшествующих периодов развития, – очень важный акт. Такое осознание способствует обретению свободы пациента от его инфантильной зависимости и умению провести различия между реальными и воображаемыми объектами любви.
В результате умело используемая аналитическая техника и врачебный долг способствуют обретению пациентом определенного душевного состояния. При этом эротизированный перенос становится трамплином для обретения свободы к проявлению подлинной любви. Аналитик превращается из объекта эротической страсти или нежной привязанности в надежного проводника, с помощью которого пациент осуществляет путешествие из страны воображаемого удовольствия в реальный мир человеческих отношений. В процессе аналитического путешествия по внутреннему миру бессознательного аналитик помогает пациенту обрести уверенность в подлинном понимании собственных чувств и переживаний, в результате чего пациент оказывается способным различать фантазии и реалии жизни, миражи и действительность.
Стало быть, проявляющийся в ходе аналитического лечения перенос не должен превращаться в поле битвы между пациентом и аналитиком, на котором каждый из них использует свое психическое оружие обмана и самообмана в целях одержания верха над противником. В конечном итоге обоюдный обман и самообман оказываются различными видами сопротивления, не столько смягчающими, сколько обостряющими борьбу между ними. Видимость победы одного над другим на самом деле оказывается поражением обоих. Поскольку, мимикрируя и видоизменяясь, болезнь пациента укрепляет свои позиции, а попытки лечения со стороны аналитика в лучшем случае не достигают успеха, в худшем – активизируют в нем самом те негативные психические проявления, которые, казалось бы, не должны быть свойственны ему как врачу.
Не противоречит ли вышесказанное тому положению Фрейда, согласно которому перенос становится полем битвы, где сталкиваются все борющиеся между собой силы? Надеюсь, нет. Оно не противоречит в том смысле, что основатель психоанализа говорил о поле битвы, на котором перенос оказывается ареной столкновения внутрипсихических сил и процессов, ориентированных на выздоровление пациента и противостоящих ему. Тех сил и процессов, которые оказываются задействованными в недрах психики самого пациента.
Но если вызванная к жизни переносом битва глубинных сил и процессов самого пациента превращается в битву между ним и аналитиком, то вряд ли можно рассчитывать на позитивный результат аналитической терапии. Скорее всего, возобладают тенденции, направленные против излечения пациента. Я не думаю, что Фрейд полагал, будто овладение переносом должно быть непременно ареной борьбы между аналитиком и пациентом. В его работах можно встретить высказывания, согласно которым борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и влечениями, между познанием и изживанием разыгрывается исключительно в феноменах переноса. Но это относится к констатации того положения, когда в аналитической ситуации перенос в форме сопротивления выступает в качестве борьбы пациента за сохранение своей болезни. На этой почве действительно может возникнуть искушение противоборства аналитика с пациентом.
На самом деле, аналитик не является противником пациента. Он не борется с ним ни как с больным, не осознающим своего переноса и иных внутренних сопротивлений, ни как с индивидом, которому ничто человеческое не чуждо. Аналитик – это человек, который на собственном опыте пережил встречу со своим бессознательным и поэтому знает некоторые типичные рифы и пропасти, имеющие место в психике и способные оказаться непреодолимыми для непосвященного в логику и язык бессознательного. Он протягивает руку помощи пациенту, чтобы, основываясь на аналитической технике, помочь ему осознать его бессознательные силы и процессы, приведшие к бегству в болезнь как к одному, но, к сожалению, не лучшему способу разрешения внутрипсихических конфликтов. Однако он не тянет его насильственно за собой, не борется с ним, когда тот упирается и не хочет идти дальше. Аналитик относится терпимо к слабостям пациента и уважительно к его способу разрешения внутрипсихических конфликтов, приведших к бегству в болезнь. Вместе с тем в процессе аналитической деятельности с сопротивлениями, позитивным и негативным переносом он ведет такую разъяснительную, интерпретационную работу, в результате которой открывает пациенту глаза на иные возможные пути разрешения внутрипсихических конфликтов.
Находясь рядом с пациентом, аналитик не вступает в борьбу ни с пациентом, ни с его заболеванием. Но он оказывает ему техническую и нравственную поддержку в той борьбе, которая осуществляется в глубинах психики пациента. Он выступает на стороне его внутрипсихических тенденций, ориентированных на выздоровление. Выступает в качестве проводника, способного предупредить пациента о возможных опасностях, подстерегающих его на жизненном пути. В этом смысле аналитик – не борец, прилагающий все усилия к тому, чтобы насильственно сломить пациента, сопротивляющегося своему выздоровлению. Он и не советник, стремящийся своими назиданиями и указаниями на то, как следует вести себя, навязать пациенту те или иные, тем более свои собственные, ценности жизни. Аналитик – действительно проводник, дающий возможность пациенту опереться на него в трудную минуту, но предоставляющий ему свободу выбора и право самостоятельного решения, какой жизненный путь избрать. Он – проводник идеи истины, имеющей отношение как к самому себе, так и к обратившемуся к нему за помощью пациенту.
Изречения
З. Фрейд: "Нельзя забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реальности, и исключают всякое притворство и обман".
З. Фрейд: "Нужно крепко держаться любовного переноса, но относиться к нему как к чему-то нереальному, как к положению, через которое нужно пройти влечению, которое должно быть сведено к первоначальным источникам своим и которое должно помочь раскрыть сознанию больной самое сокровенное из ее любовной жизни".
Анализ конечный и бесконечный
Развитие психоанализа сопровождалось и до сих пор сопровождается бурными дискуссиями по самым различным вопросам, касающимся его теории и практики. Один из наиболее дискуссионных вопросов, относящихся к практике, – что следует считать завершением анализа? Речь идет не столько об эффективности психоаналитической терапии как таковой по сравнению с другими видами терапии, сколько о критериях исцеления и выздоровления пациентов, проходящих курс психоаналитического лечения.
Как определяется завершенность анализа? По состоянию психического самочувствия пациента, который считает себя здоровым по прошествии какого-то срока лечения? С точки зрения аналитика, полагающего, что он сделал все возможное для облегчения страданий пациента? По согласию обоих, пришедших к выводу, что пациент действительно здоров?
Фрейд опубликовал несколько историй болезни, на основании которых можно судить о взглядах основоположника психоанализа на вопрос о завершенности лечения. В случае с Дорой анализ считался незавершенным. Фрейд не имел возможности довести его до конца, поскольку, будучи "пораженным переносом", он не смог предотвратить уход пациентки из анализа, который продолжался всего три месяца. В случае с молодым русским пациентом С. Панкеевым, продолжительность анализа которого составляла четыре года, Фрейд сам определил конечный срок завершения аналитического лечения. После ухода молодого человека из анализа летом 1914 года он считал пациента, по его собственному выражению, "полностью и окончательно вылеченным".
Впоследствии оказалось, что история болезни Панкеева не получила своего окончательного завершения. По не зависящим от него обстоятельствам, связанным с революционными событиями в России, потерей имущества и утратой семейных связей, через несколько лет ему снова пришлось обратиться за помощью к Фрейду, который на протяжении нескольких месяцев осуществлял дальнейшее психоаналитическое лечение. Прохождение курса лечения было завершено, когда основатель психоанализа вновь признал молодого человека нормальным, уравновешенным, способным к самостоятельной жизни. Но и это нельзя считать окончательным завершением лечения, поскольку на протяжении последующих десятилетий Панке-еву неоднократно пришлось обращаться за помощью к психоаналитикам. Фрейд знал об этом и утверждал, что некоторые из приступов болезни его бывшего пациента были связаны с остаточными явлениями переноса. Поэтому нет ничего удивительного в том, что перед основателем психоанализа со всей остротой встал вопрос о критериях завершенности анализа, который и был поднят им в работе "Конечный и бесконечный анализ" (1937).
Если говорить о завершенности анализа с формальной точки зрения (прекращение аналитических отношений между врачом и пациентом), то анализ оказывается завершенным, когда по тем или иным причинам пациент прекращает свое лечение или аналитик расстается с ним. Если говорить о завершенности анализа с содержательной точки зрения, то его окончание подразумевает устранение страданий пациента от невротических симптомов, преодоление страхов, осознание вытесненного и преодоление внутренних сопротивлений в той степени, в какой повторение аналогичных явлений не вызывает у пациента патологического беспокойства. Поскольку психоанализ включает в себя установку на выздоровление пациента, то завершение анализа оценивается именно с содержательной точки зрения.
Казалось бы, критерий завершенности анализа очевиден. Однако подчас к психоанализу предъявляются такие требования, в соответствии с которыми полностью завершенное аналитическое лечение должно гарантировать пациенту абсолютное выздоровление. Оно должно исключать любые повторения, связанные с возможностью ухудшения психического состояния и тем более возникновения какого-либо психического расстройства в ближайшем или отдаленном будущем. Предполагается, что устранение с помощью анализа всех имеющихся у пациента вытеснений и сопротивлений должно привести к абсолютной психической нормальности и только в этом случае психоаналитическое лечение может считаться завершенным. В противном случае речь должна идти о неполном, незавершенном анализе.
Подобное понимание завершенности или незавершенности анализа может поставить под сомнение эффективность психоанализа как такового. Ведь психоаналитическое лечение не дает никакой гарантии относительно того, что у всех прошедших курс аналитической терапии пациентов никогда не будет ухудшаться их психическое состояние или что они навсегда будут застрахованы от каких-либо внутрипсихических конфликтов. Человек – не механическое устройство, которое в случае поломки можно починить в мастерской с гарантией, что в течение года все будет в порядке. Причем даже в случае гарантированного ремонта часов, стиральной машины, холодильника или какого-либо другого устройства, как правило, оговаривается, что гарантия сохраняется при условии, если владелец будет соблюдать определенные условия эксплуатации данного устройства.
Человек живет не в вакууме. Изменяется его окружение, изменяются условия его жизни, изменяется и он сам. Организм человека подвержен различного рода воздействиям, в том числе и патогенным. Его психика не остается "законсервированной", даже если человек прошел курс любой терапии, включая психоаналитическую. Человечество нашло средства лечения ряда инфекционных болезней, которые в прошлые столетия уносили жизни тысячи людей. Однако иммунитет человека против, казалось бы, навсегда преодоленных болезней не исключил того, что те же самые заболевания стали со временем возвращаться в модифицированном виде, не говоря уже о новых, ранее неизвестных миру недугов, подрывающих здоровье многих людей и приводящих их к преждевременной смерти.
Психические расстройства также обретают новые формы своих проявлений, а причины их возникновения многообразны и не сводятся к какому-то единичному, раз и навсегда установленному факту. Если столетие тому назад Фрейду приходилось иметь дело с пациентами, обремененными вытесненной сексуальностью, то в настоящее время многие болезненные переживания человека связаны с утратой смысла жизни, разочарованием в социальных идеалах, страхом перед возможными террористическими актами.
Учитывая происходящие во всем мире изменения (ускоренный темп жизни, компьютеризация, смена ценностных установок, различного рода катастрофы, противостояние религий и цивилизаций), никакая психотерапия, включая психоаналитическую, не может обеспечить человеку стопроцентную гарантию его психическому здоровью, не говоря уже об абсолютной нормальности. И если кто-то из психотерапевтов утверждает, что практикуемая им психотерапия является наиболее эффективной, способной принести человеку абсолютное выздоровление и заранее предотвратить возможность появления в будущем нежелательных рецидивов, то это является или бессознательным заблуждением, или сознательным надувательством, шарлатанством.
Таким образом, завершенность анализа не следует рассматривать под углом зрения приобретения пациентом иммунитета от каких-либо невротических, психопатологических проявлений. Впрочем, психоанализ на это не претендует. И если кто-либо полагает, что без достижения полного психического здоровья и абсолютной нормальности прохождение психоаналитического лечения является незавершенным, то это свидетельствует в лучшем случае о незнании специфики психоанализа и непонимании его принципов, установок, а в худшем – о невротическом отношении к психоанализу как таковому.
Как-то Ференци упрекал Фрейда в том, что тот не до конца проработал все его комплексы, переносы, а также не обратил внимание на скрытый негативный перенос или не захотел проявлять недружелюбное отношение к нему в процессе анализа. В ответ на эти обвинения основатель психоанализа высказал одно существенное для понимания психоанализа соображение. В одном из своих писем Ференци он заметил, что задача психоаналитика состоит не в том, чтобы лишить пациента присущих ему комплексов, а в том, чтобы научить его жить с ними, не прибегая при этом к невротическому бегству в болезнь.
Рассматривая вопрос о завершенности или незавершенности анализа, Фрейд особо подчеркнул, что нормальность в целом – это не что иное, как "идеальная фикция". Психоаналитическая терапия стремится только к такому изменению человека, при котором он все же остается самим собой, со всеми своими страстями и желаниями, влечениями и переживаниями. Но в то же время, и это главное, человек становится способным к переосмыслению предшествующего опыта решения проблем и конфликтов, приведших его к психическому расстройству, и осознанию новых возможностей организации своей жизнедеятельности.
По своим внутренним интенциям психоаналитическое лечение не предусматривает превращения человека в бесчувственный автомат, лишенный каких-либо человеческих страстей вообще. Оно не выступает в качестве технического средства, предназначенного для стерилизации всего и вся ради абсолютной нормальности индивида. Напротив, психоанализ включает в себя установку на пробуждение жизненных сил человека, связанных с устранением шор и иллюзий (включая представления об абсолютной нормальности) и возможностью реализации его естественных желаний с соответствующими огорчениями и радостями, сомнениями и переживаниями. Другое дело, что некоторые психоаналитики интерпретировали и модифицировали основополагающие идеи Фрейда. В результате психоанализ стал ассоциироваться в умах многих людей с терапией, предназначенной для стирания различий между индивидами, лишения их индивидуальности, приглушения страстей, приспособления к тому миру, в котором нет личностей, а есть вещи, объекты, объектные отношения.
В конечном итоге вопрос о завершенности анализа оказывается тесным образом связанным с ответом на другой вопрос: каковы цели аналитической терапии и в чем они конкретно состоят.
Изречения