Формулируя основное правило психоанализа, Фрейд исходил из того, что в психике нет ничего случайного. Следовательно, любая возникающая у пациента мысль не является произвольной, она имеет отношение к вытесненным им в бессознательное представлениям и относится к вытесненной мысли как намек. Аналитик предоставляет возможность пациенту говорить все, что он хочет, и придерживается того положения, что пациенту может прийти в голову хотя и не прямо зависящая, но все же имеющая отношение к вытесненному бессознательному вполне определенная мысль. Следуя основному правилу психоанализа, аналитик обеспечивает себя материалом, наводящим его на след вытесненного бессознательного. Материал, который пациент не ценит и отбрасывает от себя, если находится под влиянием сопротивления, представляет для психоаналитика, используя выражение Фрейда, руду, из которой он с помощью простого искусства толкования может извлечь драгоценный металл. Если пациент выполняет основное правило психоанализа, то обработка возникающих у него мыслей представляет собой один из технических приемов для исследования бессознательного и освобождения его от невротических симптомов. Этой же цели служат и другие средства, включая толкование сновидений пациента и его ошибочных действий.
Основное правило психоанализа касается не только пациента, но и аналитика. Фрейд считал, что подобно тому, как первый должен говорить все, что "схватывает в себе" благодаря самонаблюдению, так и второй должен быть в состоянии использовать все то, что ему сообщает пациент. От пациента требуется, чтобы он воздерживался от каких-либо интеллектуальных и аффективных возражений, не делал выбора в своих мыслях, не отбрасывал из них то, что представляется ему ненужным, никчемным, постыдным. Точно так же и аналитик в процессе слушания пациента не должен включать свое сознание для отбора наиболее ценного материала, критического отношения к не заслуживающим внимания деталям, следования внутренней цензуре, отвергающей что-то непристойное или неприемлемое для него как человека и профессионала.
По образному выражению Фрейда, аналитику следует обратить свое собственное бессознательное, как воспринимающий орган, к бессознательному пациента и воспринимать анализируемого, как приемник телефона. Подобно воспринимающей мембране, аналитик должен улавливать малейшие колебания, издаваемые бессознательным пациента. Он не должен допускать в себе никаких сопротивлений, что предполагает необходимость в психоаналитическом очищении и понимании своих собственных комплексов, которые могут помешать беспристрастному восприятию всего того, что исходит от бессознательного пациента.
Размышления о фундаментальном техническом правиле психоанализа содержались в работах Фрейда: "О психоанализе" (1910), "Советы врачу при психоаналитическом лечении" (1912), "О введении влечение" (1913), "Воспоминание, воспроизведение и переработка" (1914), "Лекции по введению в психоанализ" (1916–1917), "Очерк о психоанализе" (1940) и других. Эти размышления легли в основу психоаналитической техники при практической работе с пациентами, а само правило сохранило свою значимость до сегодняшнего дня.
Изречения
З. Фрейд: "Мы просим больного прийти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что он может определить при этом по внутренним ощущениям: чувства, мысли, воспоминания в той последовательности, в которой они возникают. При этом мы настойчиво предостерегаем его не поддаваться какому-нибудь мотиву, желающему выбрать или устранить что-либо из пришедших ему в голову мыслей, хотя бы они казались слишком неприятными или слишком нескромными, чтобы их высказать, или слишком неважными, не относящимися к делу, или бессмысленными, так что незачем о них говорить. Мы внушаем ему постоянно следить лишь за поверхностью сознания, отказываться от постоянно возникающей критики того, что он находит, и уверяем его, что успех лечения, а прежде всего его продолжительность, зависят от добросовестности, с которой он будет следовать этому основному техническому правилу анализа".
3. Фрейд: "То, что мы хотим услышать от пациента, – не только то, что он знает и скрывает от других людей; он также должен рассказать нам и то, чего не знает".
З. Фрейд: "Подобно тому, как приемник превращает снова в звуковые волны электрические колебания тока, возбужденные звуковыми волнами, так и бессознательное врача должно быть способно восстановить бессознательное больного, пользуясь сообщенными ему отпрысками этого бессознательного, детерминирующего мысли, которые больному приходят в голову".
Абстиненция
Абстиненция – воздержание, выступающее в классическом психоанализе в качестве одного из правил или принципов аналитической терапии. Формулируя это правило, Фрейд исходил из того, что специфика психоаналитического лечения требует воздержания от удовлетворения желаний пациента в процессе аналитической работы.
Правило абстиненции включает в себя по меньшей мере два требования. Во-первых, психоаналитик должен отказывать пациенту, рассчитывающему на ответное проявление эротических чувств, в удовлетворении его желания. Во-вторых, он не должен допускать слишком быстрого освобождения пациента от его болезненных симптомов и страданий.
Несоблюдение правила абстиненции затрудняет или делает невозможным успешное осуществление аналитической терапии. Потакание прихотям пациента и удовлетворение его эротических желаний обесценивают психоаналитическое лечение, которое, как считал Фрейд, должно быть проведено в воздержании. Слишком быстрое устранение симптомов заболевания и страданий пациента может привести к временному облегчению его состояния, но не дает никаких гарантий того, что аналогичное заболевание не повторится в дальнейшем. В конечном итоге правило абстиненции предполагает ориентацию аналитика на отказ от удовлетворения эротических желаний пациента и длительное по времени лечение, требующее обстоятельной аналитической работы по выявлению и устранению причин возникновения патогенных внутрипсихических конфликтов, приведших к психическому расстройству. По убеждению Фрейда, даже на поздних стадиях лечения необходимо "соблюдать осторожность" и не давать разрешения симптома и объяснения желания прежде, чем пациент непосредственно не приблизится к ним, чтобы самому достичь такого решения.
Принцип абстиненции подразумевает не физическое воздержание аналитика от удовлетворения желаний пациента, то есть его воздержание от полового общения, что само собой разумеется. Оно имеет более глубокий смысл и более широкое содержание. С точки зрения Фрейда, правило абстиненции предполагает соблюдение двух условий. Первое – необходимо сохранять в пациенте потребность в эротических желаниях и тоску по ним, как силы, побуждающие его к работе и изменению, ибо уступка любовным требованиям или подавление их одинаково опасны для анализа. Второе – нельзя допускать того, чтобы эта потребность и тоска отчасти ослабевали или успокаивались в результате получения суррогатного, а не настоящего удовлетворения, которое невозможно, пока не устранены вытеснения.
Как, казалось бы, жестоко это ни звучит, но Фрейд считал, что психоаналитик должен прилагать все усилия к тому, чтобы страдания пациента в достаточной мере не закончились преждевременно. Если благодаря аналитической работе по выявлению и обесцениванию симптомов заболевания страдание пациента уменьшилось, то необходимо восстановить его как-нибудь иначе, например как "чувствительное лишение". В противном случае возникает опасность не достичь большего, чем неустойчивого улучшения. Это связано с тем, что при начальном "расшатывании болезни" вследствие анализа пациент начинает, как правило, создавать себе вместо своих симптомов новые замены удовлетворения, лишенные характера страданий, что приводит к растрате необходимой для продолжения лечения энергии. Кроме того, пациент может искать замещающее удовлетворение в самом лечении, в отношениях к аналитику и тем самым стремиться вознаградить себя за все лишения возможности удовлетворения желаний. Психоаналитик же, по мнению Фрейда, обязан придерживаться того положения, согласно которому принцип абстиненции должен строго соблюдаться при аналитической работе с пациентами.
Принцип абстиненции был введен Фрейдом в процессе становления психоаналитической техники (от разъяснения смысла симптомов к раскрытию сопротивлений) и ее модификации (в зависимости от формы болезни и преобладающих влечений у пациентов). Так, в докладе "Что ждет в будущем психоаналитическую терапию?", прочитанном им на II Конгрессе психоаналитиков в Нюрнберге в 1910 году, он говорил о необходимости рассмотрения важных, но еще не выясненных вопросов, которые могут возникать при лечении невроза навязчивости. В частности, в поле зрения Фрейда оказались следующие вопросы: в какой степени можно разрешить "некоторое удовлетворение влечений больного", с которыми приходится бороться, и какое создается при этом различие, то есть оказываются ли по своей природе эти влечения активными (садистскими) или пассивными (мазохистскими)?
Ответ на первый вопрос привел Фрейда к выдвижению и отстаиванию принципа абстиненции, который в явной форме был сформулирован им в статье "Заметки о любви-переносе" (1915). Однако в своей речи "Пути психоаналитической терапии", произнесенной на V Психоаналитическом конгрессе в Будапеште в 1918 году, он заметил, что в зависимости от природы заболевания и от особенностей пациента "ему можно позволить кое-что". При этом Фрейд подчеркнул: если из полноты своего отзывчивого сердца аналитик будет отдавать пациенту все, что человек может получить от другого, то он допустит такую же экономическую ошибку, в которой повинны неаналитические санатории для нервнобольных, создающие для их обитателей благоприятные условия, в результате чего нервнобольные ищут в них новое убежище от тягот жизни. В процессе же аналитического лечения у пациента должно, по мнению Фрейда, оставаться много неисполненных желаний. Причем целесообразно отказывать пациенту именно в таком удовлетворении, которое он больше всего желает и настойчивее всего выражает.
Таким образом, общая позиция Фрейда сводится к тому, что психоаналитическое лечение должно осуществляться в ситуации отказа. Логика его размышлений о принципе абстиненции основывается на том, что коль скоро отказ человека от удовлетворения какого-то желания привел к образованию у него невротического симптома, то и поддержание отказа на протяжении всего курса лечения пациента может служить мотивом для его желания выздороветь.
Несмотря на изменения техники анализа, принцип абстиненции оставался важным и существенным в классическом психоанализе. Фрейд не поддержал идею "активного анализа", выдвинутую в середине 20-х годов Ранком и Ференци. Более того, в начале 30-х годов он выступил против нововведений последнего, предложившего метод "изнеживания", в соответствии с которым аналитик отказывается от "сдержанной холодности", принимает на себя роль "нежной матери", уступает желаниям и побуждениям пациента, то есть не придерживается принципа абстиненции.
Ференци считал, что детство многих невротиков проходило в атмосфере безразличного или сурового отношения матери к ребенку. Отсутствие материнской нежности было одним из травмирующих факторов, сказавшихся впоследствии на невротизации человека. Если в процессе аналитической работы врач обращается с пациентом точно так же, как мать больного обращалась с ним в детстве, лишая его ласки, поддержки и не допуская никаких поблажек в отношении удовлетворения тех или иных влечений, то тем самым не только не устраняются ранние травмировавшие переживания, но, напротив, они становятся еще более острыми, тяжкими, непереносимыми, усугубляющими невротическое состояние пациента. В этом смысле принцип абстиненции оказывает плохую услугу аналитику, так как не способствует выздоровлению пациента. И если на протяжении долгого времени Ференци поддерживал идею Фрейда о необходимости соблюдения принципа абстиненции, то впоследствии внес такие коррективы, в соответствии с которыми "изнеживающий анализ" стал рассматриваться им в качестве не только приемлемого, но и необходимого средства лечения.
В современной психоаналитической литературе существуют различные точки зрения на необходимость соблюдения принципа абстиненции. Одни психоаналитики придерживаются взглядов Фрейда, считая абстиненцию важной предпосылкой любого аналитического лечения. Другие подвергают сомнению полезность данного принципа применительно ко всем психически больным людям и допускают отступление от него при работе с некоторыми пациентами. Третьи считают, что неустанная абстиненция со стороны аналитика может серьезно исказить терапевтический диалог и способствовать провоцированию конфликтов, обусловленных не столько изначальной психопатологией пациента, сколько жесткой позицией терапевта. Последней точки зрения придерживаются, в частности, Р. Столороу, Б. Брандшафт, Дж. Атвуд, предложившие заменить принцип абстиненции указанием, что аналитик должен руководствоваться текущей оценкой факторов, ускоряющих или сдерживающих изменение субъективного мира пациента. Данная точка зрения нашла отражение в их работе "Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход" (1987).
Изречения
З. Фрейд: "Аналитическое лечение должно по мере возможности проводиться в лишении – при воздержании".
З. Фрейд: "Лечение должно быть проведено в воздержании. Я подразумеваю под этим не только физическое воздержание и лишение всего, чего больной желает, потому что это не перенес бы никакой пациент. Но я хочу выдвинуть основное положение, что необходимо сохранить у больного потребность и тоску, как силы, побуждающие к работе и изменению, и не допустить того, чтобы они отчасти были успокоены суррогатами. Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение".
Стратегия аналитика
Соблюдение принципа абстиненции предполагает решительный отказ от каких-либо послаблений прихотям пациента, тем более от удовлетворения желаний пациента при эротизированном переносе. Казалось бы, наиболее приемлемая стратегия аналитика в подобном случае должна заключаться в том, чтобы "поставить пациента на место". Воспользовавшись подобной стратегией, аналитик может решительно выступить против соответствующих домогательств со стороны пациента или попытаться наставить его на праведный путь. Он может, например, заявить, что если пациент будет проявлять свои нежные чувства по отношению к нему, то он прекратит его лечение. Или он возьмет на себя менторскую роль, пристыдит пациента за его недостойное поведение и, апеллируя к нравственным нормам, постарается внушить ему мысль о необходимости подавления влечений в процессе аналитической терапии.
Если вовлечение аналитика в интимную связь с пациентом с целью удовлетворения его желаний – это одна крайность, не отвечающая духу психоанализа, то моральное давление на него – другая крайность, также не соответствующая целям и задачам аналитической терапии. Отвержение, например, обаятельной пациентки с угрозой прекращения лечения может быть воспринято ею как недооценка ее как женщины, что может вызвать у нее обиду и агрессию. Это может обернуться тем, что пациентка уйдет из анализа или, оставаясь в нем, настолько замкнется в себе, что возникшая обида окажется камнем преткновения на пути аналитического лечения. В случае морализаторских нравоучений аналитику вряд ли удастся установить доверительные отношения с пациенткой. С одной стороны, подавление влечений может усугубить ее болезненное состояние, поскольку не исключено, что именно на этой почве у нее ранее возникли невротические симптомы. С другой стороны, обвинение в непристойном поведении может вызвать ответную реакцию, в результате которой явная или скрытая обида окажется столь действенной, что перечеркнет все предшествующие достижения анализа, если таковые были, или надежды на благоприятный исход лечения.
И все же подобная стратегия не обязательно приводит аналитика к действиям, которые негативным образом скажутся на пациентке. Не исключен и такой исход, когда в ответ на эротизированный перенос пациентки разовьется негативный контрперенос аналитика. Под воздействием этого контрпереноса аналитик может не только прибегнуть к тактике морального шантажа или нравственного поучения, но и испытать глубокое чувство досады на ее поведение или недоумение по поводу того, что пациентка так несерьезно относится к аналитическому лечению как таковому. Бывает, что, обидевшись на "неразумное" поведение пациентки и не объяснив ей ничего, сам аналитик может прекратить дальнейшее общение с ней. Нечто подобное как раз и имело место в описанном выше случае, когда начинающий аналитик, зная о явлении переноса, тем не менее настолько был внутренне возмущен проявлением нежных чувств пациентки, что прекратил и дальнейшую супервизию, и аналитическую работу с ней.
Очевидно, что если у аналитика-мужчины развивается не негативный, а позитивный контрперенос, а эротизированный перенос пациентки вызывает у него ответные нежные чувства, которые рассматриваются не в качестве трансферных и контртрансферных отношений, а как возникновение подлинной любви, то продолжение анализа становится невозможным. Наилучший исход – продолжение лечения у другого аналитика. Пациент и аналитик, ставшие близкими людьми, могут сочетаться браком, как это имело место в жизни Райха.
Во всех остальных случаях, за исключением навязчиво-откровенного проявления сексуальных притязаний, обусловленных неукротимой потребностью в удовлетворении необузданной любовной страсти, аналитик обязан продолжать лечение пациента, избегая Сциллы уступок его любовным требованиям и Харибды подавления, вытеснения их. Это не означает лавирование между двумя крайностями, когда аналитик выбирает некий средний путь, то есть идет на необходимый компромисс и как бы включается в игру, сопровождающуюся легким словесным флиртом, но не допускающую какого-либо физического проявления нежности. Подобное лавирование на грани дозволенного волей-неволей превращается в некое притворство, обман со стороны аналитика, что не отвечает сути аналитического лечения. Во-первых, неискренность аналитика может быть раскрыта пациентом, и тогда он не только усомнится в порядочности врача, но и разуверится в психоанализе как таковом. Во-вторых, притворство, обман, ложь – все это не отвечает духу аналитического лечения, ориентированного прежде всего и главным образом на раскрытие истины.