Глава 1
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Введение
Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики "заботы о душе") понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как "психоаналитическая психотерапия", "исследовательская психотерапия", "психотерапия, ориентированная на инсайт" и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.
С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.
Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения "невроза переноса", а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как "достаточно хорошая мать" или "среда умеренных ожиданий". Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений "терапевт–пациент" (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении пациента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.
В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью.
Итак, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и таким образом воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.
Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии
Как уже отмечалось, генезис теоретических представлений и методических приемов психодинамической терапии неразрывно связан с историей развития психоанализа. Становление психоаналитического учения, в свою очередь, наиболее полно может быть понято только сквозь призму жизненной динамики биографии его основателя – Зигмунда Фрейда и тех клинических случаев, которые послужили основой для создания аналитических построений (Анна О., Дора, маленький Ганс, Человек–волк, Человек–крыса и др.). Кроме того, как отмечает современный психоаналитик Х. Томэ, "профессиональное мышление и действия психоаналитика рождаются и развиваются в контексте его личной жизненной истории и в дискуссиях с работами Фрейда, которые переплетены с духовной историей нашего столетия" (Томэ).
Необходимость исторического обзора продиктована также и тем, что психоанализ часто рассматривают как целостную и последовательную систему мышления, что во многом, как указывают Сандлер Дж., Дэр К. и Холдер А., не соответствует действительности. Так, не все понятия психоанализа определены достаточно четко. Сам Фрейд в процессе эволюции своего учения неоднократно менял формулировки используемых понятий, пересматривал их, расширяя применение технических процедур. По мере развития и аспектного видоизменения психоанализа значения его понятий также подвергались изменениям. Более того, имели место случаи, когда один и тот же термин использовался в разных значениях на одном и том же этапе развития психоанализа. Ярким примером является многозначное использование таких понятий, как "Эго", "идентификация", "интроекция" и др.
В дальнейшем из всего накопленного объема психоаналитического знания мы сосредоточим внимание лишь на тех аспектах, которые имеют непосредственное отношение к практике психодинамической терапии. При этом необходимо учитывать, что когда мы говорим о том или ином аспекте психоанализа, необходимо сопоставлять его с конкретной исторической датой.
Классическая психоаналитическая теория Фрейда
Зигмунд Фрейд родился 6 мая 1865 г. в маленьком моравском городке Фрейберге в семье еврейского торговца. В гимназии он был одним из первых учеников, но для еврея высшее образование было возможно только в области медицины или юриспруденции. Под влиянием своих кумиров Ч. Дарвина и И. Гёте он в 1883 г. выбрал медицинский факультет Венского университета.
Обычно выделяют несколько этапов истории психоанализа, не вполне четко очерченных хронологически, но достаточно ясно различающихся по своим исследовательским интересам, теориям, терапевтическим целям и техникам.
Период формирования психоанализа (1880 1896 гг.) связан с завершением Фрейдом обучения на медицинском факультете Венского университета, работой в физиологической лаборатории Э. Брюкке и Т. Мейнерта, стажировкой в клиниках Ж. – М. Шарко и И. Бернгейма, дружбой с И. Брейером и В. Флиссом, а также ранними работами в области гистологии, анатомии и неврологии.
Впервые основы психодинамического понимания психической патологии и вытекающего из него психотерапевтического воздействия были заложены в клиническом случае пациентки, позже получившей широкую известность под именем Анны О. Как отмечает Р. Дадун, "эффект шока и первотолчка, который он произвел на него (Фрейда. – Авт.), позволяют считать данный случай начальной, нулевой отметкой в трех планах – историческом, терапевтическом и теоретическом" (Дадун, с. 81).
Анна О., привлекательная и одаренная девушка 21 года, заболела во время ухода за находившемся при смерти отцом, которого она горячо любила. С декабря 1880 по июнь 1882 г. она страдала рядом довольно тяжелых расстройств, которые, по мнению врачей того времени, имели истерический характер: спастическим параличом правых конечностей с потерей чувствительности, нарушением движений глаз и зрения, трудностью удерживания головы, сильным нервным кашлем, отвращением к пище, нарушением речи (утратой способности говорить на родном языке и понимать его). Кроме того, у нее наблюдался "типичный", по мнению Р. Л. Стюарта, случай раздвоения личности. Как пишет А. Лоренцер, в одном состоянии сознания "она была вполне нормальна, в другом походила на озорного и непослушного ребенка. Переход от одного состояния к другому опосредовался фазой самогипноза" (Лоренцер, с. 137). С современной точки зрения можно предположить, что на самом деле это было состояние, подобное абсансу.
Несмотря на то что тогда к истерикам относились как к злостным симулянтам, ее лечащий врач, знаменитый своими исследованиями физиологии дыхания, Иозеф Брейер отнесся к пациентке с интересом и участием. В один из своих визитов, который, по счастливой случайности, совпал с приступом, он заметил, что в самопроизвольном полутрансовом состоянии больная бормотала слова, которые, казалось, относились к каким–то занимавшим ее мыслям. Брейер запомнил эти слова, а затем, повергнув девушку в состояние гипноза, повторил их и попросил сказать еще что–нибудь на эту тему. "Больная пошла на это и воспроизвела перед врачом то содержание психики, которое владело ею во время спутанности и к которому относились упомянутые слова. Это были. фантазии, сны наяву, которые обычно начинались с описания положения девушки у постели больного отца. Рассказав ряд таких фантазий, больная как бы освобождалась и возвращалась к нормальной душевной жизни" (Фрейд, 1989, с. 349), но ненадолго.
Поскольку это имеет принципиальное значение для понимания метода, необходимо подчеркнуть, что когда больная "с выражением аффекта вспоминала в гипнозе, по какому поводу и в связи с чем известные симптомы появились впервые, то удавалось совершенно устранить эти симптомы болезни" (там же). Напротив, если по какой–либо причине воспоминания психотравмирующей сцены не сопровождались аффектом, то симптомы не исчезали. Первоначально Брейер назвал этот метод очистительным рассказом, а в книге 1895 г. "Исследования истерии" (Studien uber Hysterie) ввел термин "катартическая терапия". Далее Брейер дополнил вечерние сеансы подобной терапии ежеутренним гипнозом.
После примерно годичного курса Брейер отказался от лечения в связи с тем, что в его отношениях с пациенткой возникло то, что впоследствии получило название трансфера (переноса): он ежедневно посещал ее и только о ней и говорил, что вызвало ревность у его жены. Он сообщил о прекращении лечения Анне (которой к тому времени стало намного лучше) и попрощался с ней, но в тот же вечер его снова к ней вызвали, и он нашел ее в состоянии сильнейшего возбуждения. Пациентка, которую он считал до той поры совершенно бесполым существом, на протяжении всего лечения не делавшая и намека на интерес к этой предосудительной теме, испытывала истерические родовые муки (pseudocyesis)– следствие фантомной беременности, незаметно развившейся во время и вследствие катартической терапии. Когда ее спросили, что происходит, она ответила: "Это рождается ребенок от доктора Брейера" (Дадун, с. 82). Несмотря на потрясение, Брейеру удалось успокоить ее посредством гипноза. На следующий день он вместе с женой уехал в Венецию во "второе свадебное путешествие". Впоследствии Фрейд в своем письме С. Цвейгу от 2 июня 1932 г. так выразил свое отношение к этому эпизоду: "В этот момент у Брейера в руках был ключ от "главных дверей", но он выронил его. Несмотря на большую умственную одаренность, в нем не было ничего фаустовского. Придя в ужас от того, что случилось бы на его месте с любым врачом, не владеющим психоанализом, он обратился в бегство, поручив пациентку своему коллеге" (цит. по: Дадун, с. 82).
В дальнейшем дела несчастной пациентки шли не так хорошо, как можно было судить по публикациям Брейера. У нее произошло возвращение к прежнему состоянию и она была помещена в санаторий в Гросс–Энцерсдорфе (где, кстати, у нее опять возник роман с лечащим врачом). Через год после завершения лечения Брейер посетовал Фрейду, что "она совсем свихнулась" и что он желает ей смерти, "чтобы освободить несчастную от страданий" (Лоренцер, с. 140). Тем не менее, она вновь поправилась, подружилась с женой Фрейда (которая приходилась ей дальней родственницей) и даже смогла самореализоваться: стала первой в Германии и одной из первых в мире женщин, занявшихся социальной работой, и основала журнал и несколько учреждений, в которых готовились девушки – социальные работники.
В 1882 г. Брейер рассказал об этом случае Зигмунду Фрейду, в то время ординатору лаборатории профессора Эрнста Вильгельма фон Брюкке (известного своими работами по микроскопической анатомии и физиологии зрения, пищеварения и голоса), который был на 14 лет младше его и только заканчивал медицинское образование.
Рассказ Брейера произвел впечатление на Фрейда, но в это время его основные интересы были связаны с биологией, и он вернулся к рассмотрению данного случая только через несколько лет.
1882 г. был значим для истории психоанализа еще одним: Фрейд надеялся получить освобождающуюся должность в лаборатории, но у Брюкке были два прекрасных ассистента, претендовавших на это место раньше Фрейда. Фрейд писал: "Поворот произошел в 1882 г., когда мой учитель, к которому я питал высочайшее возможное уважение, исправил великодушную щедрость моего отца, серьезно посоветовав мне, ввиду трудного денежного положения, оставить теоретическую карьеру" (цит. по: Фейдимен, Фрейгер, с. 13). Кроме того, Фрейд нуждался в средствах для содержания семьи.
Фрейд с неохотой обратился к частной практике, но его основными интересами все равно оставались научное исследование и наблюдение. Сначала он работал как хирург, потом – как терапевт, затем стал "семейным врачом" в главной больнице Вены. Он прослушал курс психиатрии, что пробудило его интерес к взаимосвязям между психическими симптомами и физическими болезнями.
Клиентура Фрейда включала нескольких больных истерией, и он лечил их всеми доступными в то время методами, включая массаж, электротерапию, водолечение, длительный отдых, специальное питание и т. п. Не удовлетворенный результатами, он вспомнил о рассказе Брейера и попытался использовать гипноз как психотерапевтический метод.
В 1885 г. Фрейд получил стипендию для обучения в парижской клинике Сальпетриер (наряду с Нанси – крупнейшим центре по изучению гипноза в то время) у знаменитого французского психиатра Ж. – М. Шарко. "Ни один человек не имел на меня такого влияния. Мне случалось выходить с его лекций с таким ощущением, словно я выхожу из Нотр–Дама, полный новым представлением о совершенстве", – утверждал он позже (цит. по: Дадун, с. 65).
Это неудивительно, так как Шарко был такой величиной в медицинском мире, что для него специально при Салпетриере была создана клиника нервных болезней. Ее специализацией стало лечение больных истерией. Как мы уже отмечали, в то время истерию считали симуляцией, а ее симптомы, в случае если их все же описывали (притом лишь у женщин), полагали связанными с заболеваниями матки из–за буквального восприятия этимологии слова (usteria – по–гречески матка), а некоторые врачи – с удалением клитора. Шарко же установил действительную сущность болезни, выявил ее наличие у мужчин, уточнил картину ее проявлений на основе изучения травматической истерии и проводил впечатляющие гипнотические "сеансы–спектакли".
После четырехмесячной стажировки у Шарко Фрейд понял, что при истерии пациент демонстрирует симптомы, которые анатомически невозможны. Так, например, при "анестезии" руки человек может ничего не чувствовать в нижней части руки (пальцах, ладони и пр.), но сохранять нормальные ощущения в запястье и верхней части руки. Поскольку нервы простираются от плеча по всей руке, этот симптом не может быть объяснен физической причиной. Кроме того, Шарко показал, что истерические симптомы можно вызвать или ослабить с помощью гипнотического внушения. М. Фуко выделяет еще одно следствие обучения Фрейда у Шарко: "Фрейд был первым, кто всерьез принял реальность пары врач–больной и решился не отводить от нее ни своего взгляда, ни поиска, кто не пытался замаскировать ее психиатрической теорией, более или менее сочетаемой с прочими медицинскими познаниями. Он первым вывел все следствия из реальности этой пары. Фрейд демистифицировал остальные структуры сумасшедшего дома: он отменил молчание и взгляд извне, он снимает признание безумным на основании игры отражений, он заставляет умолкнуть инстанции проклятия. Но он, в свою очередь, эксплуатирует структуру, включающую в себя роль медика; он раздувает добродетели чудотворства, придавая всемогуществу врача чуть ли не божественный статус" (цит. по: Лоренцер, с. 96–97).
Шарко считал Фрейда очень способным студентом и даже доверил ему перевод своих сочинений на немецкий. Фрейд, в свою очередь, вернулся в Вену с "безмерным восхищением" по поводу Шарко, которое нашло отражение в докладе Венскому медицинскому обществу и привело в раздражение венских светил от медицины.