В ряду "пионеров" психодинамического направления, наряду с Брейером и Шарко, была еще одна личность, оказавшая существенное влияние не только на психоаналитическое учение Фрейда, но и на аналитическую психологию К. Г. Юнга и индивидуальную психологию А. Адлера, а также на позже возникшие в лоне психоанализа школы неофрейдистов, эгопсихологии и объектных отношений, – французский исследователь Пьер Жане, которого Фрейд считал "наследником трудов Шарко по истерии" (цит. по: Лоренцер, с. 98) и который, согласно работе Г. Элленбергера "Открытие бессознательного", может соперничать с Фрейдом за приоритет открытия бессознательного и модели личности.
Жане, будучи преподавателем гимназии в Гавре, обратился к исследованию гипноза и истерии. Между 1882 и 1888 гг. он проводил в Гавре исследования, результаты которых публиковались в Revue philosophique. Его открытия касались взаимосвязи между истерической симптоматикой и жизненной историей пациента, на основании изучения которой он построил свою теорию истерии как следствия диссоциированной психики.
Ядром этой теории является конституциональная патология – неспособность индивида к психическому "синтезу" (то, что современная психоаналитическая эгопсихология назвала бы "слабостью Я"). Вот как излагает ее сущность сам Фрейд: "У Жане мы обнаруживаем теорию истерии, которая во Франции является господствующим учением о роли наследственности и вырождения. Согласно этому учению, истерия есть форма изменения нервной системы, которая дает о себе знать через врожденную слабость психического синтеза. Истерические больные с самого начала не способны объединять многообразие душевных процессов, а к этому добавляется склонность к душевной диссоциации. Если вы позволите мне банальное сравнение, то истерики у Жане напоминают глупую женщину, отправившуюся за покупками и возвращающуюся нагруженной кучей свертков и пакетов. Двумя руками и десятью пальцами она с этой грудой никак не справляется, а потому свертки падают один за другим. Она наклоняется, чтобы поднять один, но в это время роняет другой и т. д." (цит. по: Лоренцер, с. 132).
Далее об открытиях Жане и его вкладе в психодинамическое понимание истерической патологии Фрейд писал так: "Шарко пытался устранить многообразие форм проявления путем описательных формул; Пьер Жане признавал бессознательные представления, скрывающиеся за такими припадками; психоанализ добавил к этому, что они являются мимическими представлениями пережитых и сохранившихся в памяти сцен, которые занимают фантазию больных, не доходя до их сознания" (цит. по: Лоренцер, с. 122).
Но давайте оставим в стороне споры о приоритете и рассмотрим бесспорный вклад Жане в психодинамическое понимание психопатологического функционирования человеческой психики.
Во–первых, он первый указал на временную связь между неврозом и жизненной историей. Так, в его описаниях случаев Люси (1886), Марии (1889), Марселя (1891) и Ахилла (1893) можно прочитать о травмах "13 лет", "6 лет" и др.
Во–вторых, он первый указал на содержательную связь между неврозом и жизненной историей. Так, в описываемых им случаях почти все истерические феномены объясняются содержанием полученных психических травм ("судьбоносных событий").
В–третьих, все психотравмы обрисовываются им как социальные травмы. Так, например, в случае Марии Жане пишет, что источником ее психопатологических проблем является не сам по себе опыт первой менструации, а ее социальный контекст: "господствующие воззрения" сгустились у пациентки в субъективное впечатление о том, что менструация есть "нечто постыдное".
В–четвертых, Жане рассматривает социальную травму как травмирующие отношения. Так, он приводит клинический пример психотравмы, когда "в высшей степени чувствительного шестилетнего ребенка" родители, несмотря на его крики и протесты, укладывают в одну постель с больным сверстником.
И наконец, в–пятых, Жане прямо рассматривает психотравмирующее воздействие как повреждение структуры личности.
Открытие Жане жизненно–исторического значения симптомов базировалось на разработке некоторых методических правил, позже нашедших свое отражение и в практике психоанализа:
1) пациентов нужно обследовать только наедине, без свидетелей;
2) необходимо точно записывать все, что сказал или сделал пациент;
3) следует в точности проверять всю историю жизни и предшествующего лечения пациента.
Вернувшись в Вену в апреле 1886 г. и безуспешно пытаясь донести до медицинского сообщества французские идеи о сходстве между явлениями психической диссоциации, которые можно вызвать гипнозом и которые характерны для истерических больных, Фрейд начал широко и систематически использовать гипнотическое внушение в своей частной практике, так что Т. Мейнерт даже начал считать его "простым гипнотизером". С целью усовершенствования своей техники гипноза летом 1889 г. Фрейд отправляется на вторую стажировку во Францию, в Нанси, к Огюсту Амбруазу Льебо и Ипполиту Бернгейму. Необходимо сказать, что в отличие от школы Шарко, считавшей гипноз ненормальным явлением, нансийская школа развивала анимистическую теорию гипноза, согласно которой гипноза не существует, а есть только внушение. Через внушение объяснялось и возникновение психоневрологических нарушений. Этот комплекс идей определял и своеобразие психотерапевтического метода. Терапевты этой школы лечили все заболевания; каждый пациент лечился на глазах у всех остальных, не обращая внимания на окружающий шум; преобладающую часть пациентов составляли лица "низкого сословия", так как Бернгейм учил, что "гипноз легче проводить с людьми, привыкшими к пассивному послушанию, например среди бывших солдат или фабричных рабочих" (Лоренцер, с. 89).
Вот как описывает свои наблюдения сам Фрейд: "В 1889 г. я видел старого и трогательного Льебо, принимающего женщин и детей пролетарского населения Нанси… Больной сидит, он кладет ему руку на лоб и, даже не глядя на него, говорит: "Сейчас вы уснете". Затем закрывает ему глаза, уверяя, что тот спит. Поднимает руку пациента: "Вы не можете опустить руку". Если больной ее опускает, Льебо делает вид, что ничего не замечает. Затем заставляет его вращать предплечьями, уверяя, что тот не может остановиться. При этом он сам очень быстро вращает руками и говорит, говорит без остановки сильным и вибрирующим голосом" (цит. по: Ахмедов, Жидко, с. 31–32).
Вдохновленный увиденным и в то же время хорошо понимавший ограничения и недостатки гипноза как психотерапевтического метода, по возвращении домой в случае Эмми фон Н. (страдавшей спазмами лица и странным цоканьем языком) Фрейд впервые применил "лечение словом" по Брейеру. Затем он пошел дальше и в течение некоторого времени использовал модифицированную "технику концентрации". Испоьзуя наложение рук или одного пальца на лоб и осуществляя легкие нажимы, он просил пациента сконцентрироваться на том, что его беспокоит, и постараться вспомнить, когда этот симптом появился впервые.
При этом в общении с больными он вел себя достаточно настойчиво и провокативно, в стиле следователя: подвергал пациента психологическому давлению, задавал мучительные вопросы, подталкивал к "правильным" ответам, стараясь вырвать вынужденные признания. Поскольку одна из больных (Эмма фон Н.) пожаловалась, что эти постоянные вопросы мешают ей следить за своими мыслями, Фрейд осознал чересчур авторитарный характер своего метода и стал меньше вмешиваться, позволяя пациенту все более свободно и спонтанно предаваться процессу ассоциирования, который становится ключевым моментом психотерапии.
Последовательное очищение метода Фрейда отчетливо просматривается в его разнообразных работах об истерии и неврозах, опубликованных за 10 лет, с 1886 по 1896 г. Вокруг центральной книги, "Исследования истерии" (1895, в соавторстве с Брейером), группируются статьи, которые проливают свет на природу, причины и эволюцию нервных расстройств, в которых авторы пытаются дать необходимую классификацию и т. п.
Исходя из результатов клинических наблюдений, авторы объясняли истерический невроз теорией травмы. Согласно этой теории, невроз рассматривается как следствие травматических переживаний – соблазнения, насилия, психологической депривации, которые не были утилизированы обычным способом, т. е. посредством "сознательных рефлексов" или постепенного "уничтожения". Вместо этого аффекты и/или связанные с ними воспоминания отделились (диссоциировались) от сознания, в то же время стремясь тем или иным путем (в том числе и в виде психопатологических симптомов) вернуться в него. Таким образом, заявляли авторы, "истерик страдает от воспоминаний" (Стюарт, с. 8).
Брейер и Фрейд также предположили, что дальнейшее поддержание диссоциации связано с тем, что либо воспоминания по тем или иным причинам непереносимы для Эго пациента (причем в этом случае термин "Эго" использовался в значении "Самости" ("Я"), что не тождественно более позднему понятию Эго в структурной теории), либо психологическая травма имела место, когда сам пациент находился в диссоциированном состоянии сознания, получившем название гипноидного состояния.
Психотерапия, основанная на этой модели, заключалась в работе по возвращению "забытого" в сознание с одновременной разрядкой "заряда аффекта" в форме катарсиса (специализированного "очищающего" переживания патогенных аффектов) или абреакции (спонтанного эмоционального отреагирования).
Кроме того, необходимость подобной разрядки вытекала из принципа постоянства, согласно которому, по мнению авторов, в нервной системе имеется так называемая "сумма возбуждения", изменяющаяся в результате психических раздражений и обладающая тенденцией к уменьшению количества возбуждения для нормальной деятельности организма. Брейер и Фрейд были уверены, что одной из основных функций психического аппарата является поддержание постоянного уровня "суммы возбуждений". Они также рассматривали возбуждение как физическую реальность, физиологический раздражитель, воздействующий на нейрон и требующий разрядки по типу рефлекторной дуги. Этот процесс сравнивался с электрическим зарядом, который в англоязычной литературе получил название катексиса.
Рассматривая проблему возвращения "забытого" в сознание пациента, Фрейд сформулировал фундаментальное положение о том, что пациенты активно сопротивляются воспоминаниям болезненных переживаний и событий, которые целенаправленно вытесняются из сознания, в отличие от простого забывания незначительных событий. Этот защитный процесс он назвал вытеснением, считая, что с его помощью сознание оберегает себя от возможной перегрузки неприятными или угрожающими чувствами и переживаниями. Принятие подобного положения привело к введению еще одного психодинамического понятия – интрапсихического конфликта, под которым понимается противоречивость требований внутри субъекта.
В дальнейшем Фрейд пришел к выводу, что описанный им процесс диссоциации присущ не только психоневрозам, но имеет место у любого человека в виде оговорок, описок, ошибочных действий и т. п., чему он посвятил свою работу "Психопатология обыденной жизни".
Мысль об активности процесса диссоциации в разной форме остается основополагающим положением в работах по психодинамической терапии, хотя в разное время и Фрейд и другие исследователи выдвигали на первый план различные аспекты содержания диссоциированных и бессознательных элементов психического.
Проиллюстрируем описанные теоретические построения примером из книги "Исследование истерии".
Катарина, девушка 18 лет, была родственницей хозяев гостиницы, где Фрейд остановился во время поездки в горы. Узнав, что он врач, она обратилась к нему за помощью в связи с "болями при дыхании", которые развивались примерно по следующей схеме: "резь и ощущение давления в глазах–тяжесть в голове–гул в ушах–головокружение–затрудненное дыхание–тревожность из–за ощущения, что кто–то стоит за спиной". После длительного опроса Фрейду удалось заставить Катарину вспомнить, как два года назад она "застукала" своего дядю с кузиной Франциской, когда "он лежал на ней", и как после этого инцидента она три дня страдала рвотой. Опираясь на эти данные, Фрейд заявил, что аффект возбуждения, вызванный увиденным, и воспоминания о том, как дядя пытался ее соблазнить, привели к развитию у этой девственницы "гипноидного" состояния, которое, в свою очередь, трансформировалось в истерическую симптоматику "отвращения".
Сразу же после выхода книги, весной 1896 г., произошел разрыв Фрейда с Брейером. Он был связан как с разногласиями по поводу роли сексуальности в этиологии неврозов, так и с возрастающим влиянием другой дружбы Фрейда – с Вильгельмом Флиссом, немецким отоларингологом, посещавшим в Вене лекции Фрейда по неврологии. Именно он пробудил интерес Фрейда к проблемам пола, и в частности бисексуальности и детской сексуальности. Флисс занимался заболеванием носа, которым страдал Фрейд. Используя свою широкую биологическую эрудицию, он установил тесную связь (в некотором роде даже структурную) между носом и гениталиями и утверждал, что существуют "сексуальные периоды" – временные периоды, аналогичные менструальным периодам у женщин, но исчисляющиеся двадцатью тремя днями, которые определяют такие события личной жизни, как рождение, болезнь, зачатие, смерть и т. п. Фрейд в письмах или на "маленьких конгрессах" (которые они проводили в горах или в Берлине) сообщал Флиссу обо всех своих мыслях и экспериментах. При этом Флисс играл для него важную роль поверенного или "резонатора" либо, говоря психоаналитическим языком, явился новым объектом идеализированной фигуры.
Влияние Флисса на Фрейда особенно ярко проявилось в драматической ситуации, разыгравшейся в связи с теорией соблазнения. Развивая идеи психической травматизации, Фрейд выдвинул предположение, что истерический невроз и невроз навязчивых состояний являются следствием сексуального совращения, действительно имевшего место в детстве (преимущественно раннем) и чаще всего совершенного отцом. Основанием для подобного утверждения послужило клиническое открытие того, что в ходе лечения пациенты порой вспоминали об опыте сексуального обольщения – живых сценах, в которых инициатива принадлежала другому человеку (в большинстве случаев взрослому), а содержание менялось от простых словесных намеков или жестов до более или менее явных случаев сексуального совращения, вызывающих испуг, но пассивно претерпеваемых субъектом.
В упрощенном виде эта теория предполагала, что травма возникает на двух этапах, отделенных друг от друга периодом полового созревания. Первый этап, или этап соблазнения в собственном смысле слова, характеризовался Фрейдом как "досексуальное событие" сексуальной жизни, обусловленное факторами, внешними по отношению к субъекту, который еще не способен испытывать сексуальные эмоции в связи с отсутствием соматических условий возбуждения и невозможностью освоить этот опыт. Соответственно момент соблазнения не подвергается вытеснению. Лишь на втором этапе другое событие (не обязательно имеющее собственно сексуальное значение) ассоциативно вызывает в памяти первое событие. Из–за прилива эндогенных возбуждений воспоминание подвергается вытеснению.
При активной поддержке Флисса Фрейд уже в более решительной форме объявил о своем открытии в печати и выступил с лекцией в местном Обществе психиатрии и неврологии. "Эти ослы встретили лекцию ледяным молчанием", – так он описывал реакцию на это сообщение. Мало того, признанный авторитет в области сексопатологии, Р. Крафт–Эббинг, заявил, что это прозвучало как научно изложенная волшебная сказка. Поэтому, когда в 1897 г. Фрейд установил, что многие из так называемых "воспоминаний" о травматических переживаниях, рассказанных пациентами–истериками, фактически не являются воспоминаниями о реальных событиях, а представляют собой отчеты о фантазиях, он отказался от первоначальной теории, заявив, что она провалилась из–за собственного неправдоподобия .
Тем не менее, провалившаяся теория соблазнения сыграла значительную роль в истории развития психодинамических идей. Вот как это описывал сам Фрейд: "Хотя и верно, что истерики возводят свои симптомы к мнимым травмам, момент новизны заключается в том, что подобные сцены создаются фантазией, а потому наряду с практической реальностью необходимо учитывать и реальность психическую. За этим вскоре последовало открытие того, что эти фантазии способствовали сокрытию аутоэротической активности ребенка в первые годы жизни, ее приукрашиванию и возвышению. А теперь за всеми этими фантазиями возникает картина сексуальной жизни ребенка во всей ее полноте" (цит. по: Лапланш, Понталис).
Кроме того, с течением времени ряд аналитиков в той или иной степени возвращались к идеям теории соблазнения. Так, например, Ш. Ференци в 1932 г., развивая положения этой теории, показал, что взрослая сексуальность с ее "языком страстей" является следствием надлома детского мира с его "языком нежности". В табл. 1.1 в краткой форме приведено сравнение обеих теорий.
Таблица 1.1