♦ расставание участников с "ограниченными возможностями", т. е. оказавшимися непригодными для такой формы психотерапии;
♦ расставание, связанное с сильным сопротивлением;
♦ расставание по внешним причинам (переезд, изменение условий работы или материального положения и т. п.).
Несмотря на обстоятельства, при которых происходит расставание, ушедшие участники чаще всего вспоминают о своем опыте участия в группе (причем эти воспоминания обычно позитивны) и их волнует вопрос о том, вспоминают ли о них другие участники и психотерапевт или нет.
Для дирижера, как и для других участников группы, момент расставания служит полем для анализа его собственных переживаний по этому поводу. Расставание может пробуждать в нем контртрансферентные чувства утраты, наносить нарциссическую травму ("я оказался недостаточно успешным, я не завоевал доверия, уважения, любви этого участника"), вызывать чувство тревоги по поводу того, как помочь пациенту расстаться с группой максимально "нетравматично" и страха, что группа распадается и вскоре ее покинут все остальные участники. В качестве "противоядия" рекомендуется иметь опыт ведения нескольких групп.
Отделение от группы – более зрелый и подготовленный процесс, связанный с осознанной проработкой чувства печали. В ходе этого процесса всем участникам предоставляются время и место для того, чтобы оформить процесс завершения всеми имеющимися средствами в соответствии с правилами групп–аналити–ческой психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что отделение от группы или успешная терминация (завершение психотерапевтического процесса) представляют собой нечто большее, чем просто прекращение групповой работы, – это важнейшая часть психотерапевтического процесса.
Как и при индивидуальной работе, определение оптимального срока окончания терапии довольно затруднительно. 3. Фрейд назвал целью курса психоанализа "обретение способности любить и работать". Но на практике возникает ряд трудностей.
Во–первых, в реальной жизни редко удается достичь идеальных условий одновременного достижения целей конкретными пациентами, психотерапевтом и группой. Так, на завершающей стадии некоторые пациенты все чаще ставят вопрос о прекращении психотерапии, в то время как другие участники, частично находящиеся еще на предыдущей стадии групповой работы, пытаются остановить групповой процесс или повернуть его вспять (например, вновь обращаясь к исчерпавшим себя проблемам или рецидивируя первичную симптоматику). Возможно и обратное: вся группа находится на предыдущей стадии, в то время как некоторые ее участники достигают таких результатов, когда любое дальнейшее психотерапевтическое изменение становится "антитерапевтичным" (например, когда участник группы "перерастает" своего партнера, что грозит разрывом их отношений).
Даже в группах, ограниченных по времени, процесс отделения может осложняться из–за скрываемых или открыто выражаемых чувств сожаления, фрустрации, несогласия с установленной датой окончания. При этом участники группы могут выносить на обсуждение недостаточно понятные интерпретации, возвращаться к обсуждению допущенных дирижером ошибок, пытаться "разобраться до конца", что тоже "способствует" продолжению работы (так называемый "скачкообразный паттерн улучшений"). В группе могут возрождаться примитивные фантазии о дирижере как о "плохой матери", неспособной удовлетворить базисные потребности участников.
Соответственно изменяются и чувства дирижера. На стадии завершения он обычно испытывает чувство облегчения, так как по мере групповой проработки трансферентных чувств участники группы начинают воспринимать его как реального человека, а не как объект для проекций. С его же стороны происходит "постепенный отказ терапевта от контрпереноса" – процесс отстранения от группы и ее участников, требующий от дирижера готовности "остаться наедине с собой, не чувствуя себя при этом одиноким" (Куттер, с. 172). Но если дирижер к этому не способен, возникает опасность формирования связи, удерживающей группу рядом с дирижером, что аналогично чрезмерной родительской опеке, мешающей нормальному развитию ребенка.
Во–вторых, при "затягивании" психотерапии (например, когда группа путем голосования решает вопрос о продлении срока работы) группа начинает использоваться в качестве защиты и препятствия для изменений в реальной жизни. Например, некоторые участники могут продлевать срок своего пребывания в группе до тех пор, пока они "найдут себе брачного партнера, установят дружеские отношения, решат свои проблемы на работе" и т. п.
П. Куттер приводит следующие критерии необходимости завершения группового процесса:
1) проработка бессознательных конфликтов привела к исчезновению симптомов, которые заставили пациента обратиться за помощью и прибегнуть к групповой психотерапии;
2) групповая работа сформировала более зрелые Суперэго и Эго–идеал, а также такие Эго–функции пациента, которые обеспечивают большую самостоятельность;
3) в процессе повторного оживления и психологической проработки значимых детских конфликтов пациент смог преодолеть инфантильную амнезию;
4) в процессе групповой работы пациент смог преодолеть сопротивление и приобрел способность к адекватному восприятию объективной реальности, не искаженной проекциями;
5) пациент в большей или меньшей степени освободился от психологической "инерции" позитивного и негативного эдипова комплекса;
6) в контексте половой идентичности у пациента сформировалась зрелая маскулинная или фемининная позиция;
9) благодаря работе в группе пациент усвоил навыки самоанализа и научился применять их на практике.
Отметим, что эти критерии касаются групп, сформированных из пациентов, чьи расстройства носят невротический характер.
Для групп, состоящих из пациентов с пограничными и психотическими расстройствами, этих критериев значительно меньше. Согласно Дж. Бленку и Р. Бленку, они включают появление у пациента:
1) идентичности и способности различать Я и объектные репрезентации, а также сохранять независимость объектных репрезентаций от психического состояния;
2) более высокого уровня интеграции, указывающего на психическую структуризацию;
3) постоянных объектных отношений;
4) сравнительно зрелых защит;
5) более эффективного функционирования Я.
Одно из важнейших условий для успешной терминации групп с необозначен–ным сроком завершения – объяснение процедуры расставания и отделения еще на стадии формирования группы. Так, обычно дирижер сообщает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой психотерапии, но при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, чтобы она могла выразить чувства, связанные с его уходом. Помимо этого, такое сообщение позволяет уходящему выслушать мнения группы по поводу своего решения.
В ходе отделения от группы традиционно обсуждаются как положительные результаты, достигнутые с помощью групповой работы, и их перенос в реальную жизнь, так и сохраняющиеся проблемы, над которыми участник продолжает работу и планирует работать в будущем. Часто для этого используется техника "моделирования будущего" (индивидуальные или групповые фантазии на тему "Чем теперь ты займешь время, которое раньше отводил на посещение группы?", "Что будет происходить в группе без тебя?", "Кто займет твое место?"). Иногда в связи с этим могут возникать регрессивные тенденции (например, попытки удержать участника в группе, зависть к успешному завершению, идеализация этого участника и т. п.), однако их архаический характер достаточно хорошо осознается. Мало того, это показывает, насколько хорошо группа научилась справляться со своими переживаниями.
В группах, ограниченных по времени, дата окончательной сессии (естественно, в рамках установленных временных границ) совместно определяется дирижером и участниками после того, как большинство участников начинают обсуждать вопрос о завершении. При установлении этой даты следует исходить из того, что группе необходим период (иногда достаточно продолжительный), чтобы проработать чувства, связанные с одновременным завершением работы. Здесь очень важно правильно высчитать момент окончательной терминации, чтобы дирижер не "похоронил" группу досрочно (или, наоборот, не затянул ее "похороны"), превратив последние сессии в пустое времяпрепровождение.
Обсуждение чувств, связанных с расставанием, должно быть сориентировано на выявление и совладание с неадаптивными формами реагирования (гнев, обесценивание, отрицание, нарушение групповых правил и норм и т. п.). С технической точки зрения важно держать во внимании участников группы то, что это их собственная группа и им самим решать, как именно завершить ее функционирование. В качестве адаптивных "противовесов" используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.
Особый вопрос – попытки смягчить горечь расставания за счет "прощальной встречи" или продолжения контактов после существования группы.
Любые предложения об изменении процесса последней сессии (будь то уход одного участника или завершение работы всей группы) должны расцениваться как отреагирование неосознаваемых и невысказанных чувств. Кроме того, подобные прецеденты нивелируют уникальный характер расставания или отделения, вписывая его в социальные нормы, принятые в данном обществе. Но если дирижер считает, что предлагаемые изменения усилят ощущение значимости группового опыта, он может пойти на подобный эксперимент.
Это же касается обмена телефонами и адресами для продолжения внегруппового общения: такие действия могут быть как следствием недостаточной проработки чувств, связанных с ситуацией терминации, так и вполне соответствовать нормам групп–аналитической работы. Но, как свидетельствуют пролонгированные наблюдения Н. Филдстилла, обычно участники групповой терапии довольно быстро теряют желание общаться друг с другом после терминации. Поэтому рекомендуется напоминать участникам о том, что группа в принципе может встречаться друг с другом в других условиях, но в таком виде, в каком она существует на этот момент, она уже не будет воссоздана никогда.
Иногда обстоятельства реальной жизни складываются таким образом, что непосредственно после терминации участник группы может попасть в особо стрессовую ситуацию, требующую психотерапевтической помощи (например, смерть близких, изнасилование и т. п.). В таких случаях он может прибегнуть к индивидуальному обращению к своему прошлому психотерапевту, которое, однако, должно быть строго ограничено (не больше 3 сессий). Если этого недостаточно, бывший участник и психотерапевт могут принять решение о прохождении дополнительного курса индивидуальной или групповой психотерапии, но уже у другого терапевта.
Психодинамически ориентированные группы могут иметь и определенную тематическую направленность, решая специфические задачи. Примером этого служат группы, в которых основной темой, являющейся предметом групповой работы, выступают взаимоотношения врач–пациент.
Приведем описание этих групп.
Балинт–группы
Возникновение и развитие психодинамического подхода в групповой работе привело не только к появлению новых психотерапевтических методов, но и к изменению точки зрения на взаимоотношения между людьми, складывающиеся в условиях лечебных учреждений. Любая медицинская практика характеризуется наличием достаточно большого количества психологических проблем. Условно их можно распределить по следующим областям.
Во–первых, это область отношений "пациент–врач". Пациенты зачастую воспринимают врача как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса. В связи с этим пациенты склонны перекладывать на него все усилия и ответственность за свое выздоровление. Нередко врач в силу вполне объективных причин становится единственно близким пациенту человеком. Кроме того, поскольку бессознательной целью многих заболеваний становится разрешение некоторого психологического конфликта (например, привлечение внимания), врач из–за своих функциональных обязанностей оказывается "заложником" различного рода психологических игр, в которых он может использоваться как в качестве главного героя, так и в качестве статиста.
Во–вторых, это отношения "врач–пациент". Врачи, склонные к самопожертвованию, могут идти на поводу у своих контртрансферентных реакций и брать на себя роль матери или отца пациента, соответственно строя отношения, в той или иной степени выходящие за рамки профессиональных требований. Такое саморазрушительное поведение негативно сказывается как на самом враче (возникновение невротических и психосоматических заболеваний, нарушение семейных и межличностных отношений и т. п.), так и приводить к проблемам в его профессиональной деятельности (например, к нехватке времени на других пациентов, невнимательности, высокой утомляемости и, как следствие, повышению вероятности ошибки). Возможна и другая крайность. Постоянно сталкиваясь с человеческим страданием, врач может выработать у себя настолько мощные механизмы психологической защиты, что это приведет к "профессиональной деформации" (грубость, цинизм, нарушения профессиональной этики и т. п.). Особенно этому способствует широкое развитие медицинской техники, приводящее к еще большему отчуждению между всеми участниками лечебного процесса.
В–третьих, это весь комплекс отношений, возникающих при подготовке медицинских специалистов. Некоторые из контактов с пациентами, которые происходят в годы обучения или ординатуры, накладывают значительный отпечаток на личностное и профессиональное становление молодого специалиста (например, смерть детей, агрессивные пациенты, пациенты, пострадавшие от врачебной ошибки и т. д.), формируя навыки разграничения профессионального и личного отношения к пациенту.
В–четвертых, это отношения между высшим и средним медицинским персоналом, а также техническими работниками, обслуживающими лечебные учреждения. Разность точек зрения и подходов к процессу лечения создает "благоприятную" почву для возникновения профессиональных кризисов и стрессов.
Наконец, в–пятых, это взаимоотношения между медицинскими работниками и различными социальными институтами, в тех или иных аспектах своей деятельности соприкасающимися с медиками и их пациентами.
Для решения этих проблем в 1950 г. была создана такая форма групповой психодинамической работы, как балинт–группы.
Михаэль Балинт (Михаэль Мариус Бергсман, 1896–1970) родился в Будапеште в семье врача. В 1918 г., в год окончания медицинского факультета Будапештского университета, он прочел "Три очерка по теории сексуальности" и "Тотем и табу" и серьезно увлекся психоанализом. Вскоре он переехал в Вену и начал посещать лекции Ш. Ференци (ставшего в 1919 г. первым в мире университетским профессором по психоанализу).
В 1924 г. Балинт вернулся в Будапешт, где вскоре стал членом Будапештского психоаналитического общества. В начале 1930–х гг. он начал проводить семинары с практикующими врачами, на которых изучались психотерапевтические возможности обычной врачебной практики. В связи с изменившейся политической ситуацией в конце 30–х гг. Балинт эмигрировал в Великобританию, где вначале работал в Северном Королевском госпитале в Манчестере, а с 1945 г. в Тависток–ском госпитале в Лондоне. Именно здесь в 1950 г. он начал проводить свои психотерапевтические группы с врачами.
В 1968 г. Балинт стал президентом Британского психоаналитического общества. Скончался он в 1970 г.
Балинт–группы – форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи – 8–12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт–группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт–группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт–группах не предполагает какого–либо предварительного опыта.
Но для того чтобы выступать в качестве руководителя балинт–группы, психотерапевт должен отвечать определенным требованиям. Например, согласно закону ФРГ от 1 ноября 1997 г., критерии соответствия врача званию руководителя балинт–группы следующие: 1) членство в национальном Балинтовском обществе; 2) последипломное образование в области психотерапии или психоанализа и последующий, как минимум трехлетний, опыт в этой сфере; 3) участие в 35 спаренных сессиях постоянной балинт–группы, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом; 4) работа ко–терапевтом в балинт–группе, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом в течение по меньшей мере 70 сеансов (по 1,5 часа); 5) участие по меньшей мере в 6 семинарах для будущих руководителей балинт–групп национального Балинтовского общества (не менее 30 сеансов), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт–группы.