Своими целями балинт–группы ставят:
♦ познание существующих отношений между работником медицинского учреждения и пациентом;
♦ улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;
♦ развитие чуткости к "тайным посланиям" пациентов и "вторичной выгоде" от их заболеваний;
♦ интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;
♦ выявление терапевтического значения отношений "врач–пациент";
♦ осознание и применение терапевтического эффекта от "лекарства под названием "врач"";
♦ осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с "проблемными" пациентами;
♦ разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне пределов медицинского учреждения.
Балинт считал, что наиболее распространенным медикаментом во врачебной практике является сам врач. На основе взаимных интересов, желаний, конфликтов и обид устанавливаются своеобразные отношения врача и пациента, которые достаточно трудно объяснить в психологических терминах. В них входят трансферентные и контртрансферентные реакции, идентификационные процессы, различные социальные феномены (ролевые интеракции, внушение, "плацебо" – эффект и т. п.), но многообразие и комплексность этих отношений не исчерпываются данными явлениями. Врач как бы вкладывает в пациента определенный душевный капитал, а пациент, в свою очередь, является покупателем этого капитала. Ценность этого вложения определяется общими переживаниями, связанными как с периодом болезни, так и со здоровым состоянием. Благодаря им и врач, и пациент вместе учатся переносить боль и тревогу, неудачи и конфликты, чувства надежды и разочарования.
Выделяют четыре уровня отношений врач–пациент.
1. Деловой уровень, соответствующий профессиональной компетентности, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.
2. Информационный уровень, охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.
3. Уровень действий, включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.
4. Уровень межличностный отношений, который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.
Соответственно процесс обучения в балинт–группах, позволяющий расширить и освоить необходимые диагностические и терапевтические возможности, включает в себя следующие направления работы.
♦ Тайные послания пациента. Как и в любом другом виде человеческой деятельности, тесно связанной с интенсивным межличностным взаимодействием, коммуникация "врач–пациент" происходит одновременно на нескольких уровнях. Так, наряду с целенаправленно высказываемыми врачу жалобами пациент посылает неосознанные сообщения, зачастую имеющие не меньшее клиническое значение, чем его рациональная речь. В качестве таких бессознательных "маркеров" могут выступать на первый взгляд случайные, внешне незначительные высказывания пациента (например, "я побывал уже у такого количества самых известных врачей, но…"), невербальные сообщения (дистанция контакта; невербальные проявления, сопровождающие специфические медицинские процедуры, например раздевание, и т. д.), неосознаваемые попытки воздействовать на врача с целью принятия им "картины болезни" и т. п. Именно эти "тайные послания" способствуют формированию определенного вида взаимоотношений между врачом и пациентом.
♦ Реакции врача на пациента. В качестве инструмента диагностики "тайных посланий" могут служить те мысли, чувства и импульсы к действиям, которые пациент вызывает у врача. Внимание к своим реакциям предоставляет врачу не только ценную информацию о пациенте, но и позволяет строить свою работу более осознанно и объективно.
♦ Диагноз врач–пациент. На основании интерпретации "тайных посланий" пациента и учета собственных реакций на них врач учится ставить интегральный диагноз и познавать существующие отношения.
В балинт–группах познание существующих отношений между врачом и пациентом считается ключевым моментом, так как предполагается, что психосоциальная доля болезни пациента служит проявлением давних нарушенных социальных отношений. Так же как при невротических и психосоматических заболеваниях, в случае соматической патологии пациент страдает от "вторичной компульсии", постоянно инсценируя давнюю травмирующую сцену во взаимоотношениях с врачом. Если врач принимает предложенную роль или сценарий отношений, он становится элементом этой навязчивости, еще больше усугубляя ее. Поэтому в балинт–группах особый акцент делается на обучении врача "сценическому пониманию" – особым диагностическим наблюдениям, опирающимся на расшифровку "тайных посланий" пациента и на собственные чувства.
Основная идея Балинта заключалась прежде всего в том, чтобы научить врачей всех специальностей понимать болезнь не только как результат действия определенных естественных причин, не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и психологических конфликтов заболевшего человека.
♦ Терапевтически эффективное формирование отношений врач–пациент.
Сформированное диагностическое понимание отношений врач–пациент позволяет не только защитить врача от ловушки комплементарных невротических отношений, но и построить другие отношения, базирующиеся на более зрелых психодинамических основаниях.
Сам метод работы в балинт–группах заключается в следующем. В отличие от традиционных для медицины клинических разборов в балинт–группе участнику, нуждающемуся в групповой проработке проблем, возникших у него во взаимоотношениях с пациентом, предоставляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о них. При этом излагается не только история болезни, но и впечатления от личности пациента, связанные с ситуацией эмоции, воспоминания, ассоциации. Далее рассказанное становится объектом для дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий, проясняющих проблему отношений коллеги со своим пациентом со стороны других участников группы.
Любой феномен, возникающий в течение обсуждения в группе, имеет центральное значение, так как связан с "феноменом резонанса". Сообщаемый случай не только рассказывается в группе, но и одновременно еще раз разыгрывается в ней, причем тем яснее, чем более скрыта и непонятна сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемая проблема дважды презентируется в группе и поэтому становится доступной для участников группы в двух аспектах: во–первых, через анализ участника, а во–вторых, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в групповом процессе.
Как и в других групповых психодинамических методах, особое внимание уделяется умению врача "переводить" жалобы больного с языка "симптомов" на язык общечеловеческой коммуникации, т. е. видеть скрытые психологические проблемы, прячущиеся за недугами. Вначале это происходит на уровне "классических" медицинских симптомов, затем – на "уровне отношений".
П. Куттер предложил различать три бессознательных измерения (уровня) ситуации обсуждения:
♦ Отношения между докладчиком и его пациентом в ситуации "там и тогда", относящиеся к состоявшимся реальным встречам. В этом измерении действуют силы переносов и контрпереносов.
♦ Отношения в ситуации "здесь и сейчас", относящиеся к реалиям балинт–группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов: 1) отношения между докладчиком и руководителем; 2) отношения между докладчиком и группой; 3) отношения между группой и руководителем (групповой перенос); 4) отношения между отдельными участниками группы и руководителем.
♦ Отношения, связанные с ситуацией "там и тогда", актуальные для балинт–группы в ситуации "здесь и сейчас". Именно этот уровень и становится рабочим пространством балинт–группы, и на нем интерпретируются первоначальные отношения между врачом и пациентом, предъявленные для анализа.
Как отмечает автор, процессы переноса, протекающие на втором уровне, мешают достичь цели балинт–группы: осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отражающих феноменов третьего измерения. С учетом психоаналитической концепции переноса–контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники балинт–группы научатся обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы, т. е. участники балинт–группы смогут контролировать свой контрперенос.
Критериями того, что контроль над контрпереносом установлен, является следующее:
1) исчезают неконтролируемые реакции на ситуацию ("горизонтальность отношений") и
2) приобретается умение проверять чувства, обнаруженные в самих себе, на их интенсивность, содержание и форму ("вертикальность персоны").
После этапов рассказа и анализа следует этап моделирования новых отношений, на котором учитывается вся информация, полученная на предыдущих этапах. Обычно такие отношения требуют мужества как от врача, так и от пациента – мужества формировать глубокие, но осознанные взаимоотношения, основанные не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности.
Эффективным результатом работы балинт–группы, по словам Балинта, является "существенная, хотя и ограниченная перестройка личности". Под этим понимается изменение двух базовых параметров:
1) снижение тревоги и влияния механизмов психологической защиты (в том виде, в каком они проявляются в процессе переноса на руководителя, группу и отдельных участников, или в бессознательном выборе случаев, на которые проецируются собственные бессознательные проблемы);
2) формирование "психосоциальной компетентности", наиболее важным компонентом которой служит эмпатия.
Те же принципы действуют и в случае рассмотрения проблем, связанных с отношениями между высшим и средним медицинским персоналом, техническими работниками, а также медицинскими работниками и представителями различных социальных институтов. Так, например, совместная работа в одной балинт–группе опытных врачей и студентов–медиков, медсестер, санитаров, социальных работников способствует интенсивному обмену опытом как в профессиональном, так и в личном плане (например, по поводу разрешения проблемы "отцов и детей", внедрения в лечебную практику новых, современных методик лечения, культурно–этнических особенностей некоторых контингентов больных, возможностей и несовершенства действующего законодательства и т. п.).
Литература
Беннис У., Шепард Г. Теория группового развития // Современная зарубежная социальная психология: Тексты. – М., 1984. – С. 142–161.
ван Вик Ю. Е. Действующие факторы групповой аналитической терапии // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. – 2001. – № 2. – С. 57–80.
Еринберг Л., Сор Д., де Бъяченди Э. Т. Введение в работы У. Байона: группы // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. – 2001. – № 2. – С. 22–43.
Группа–анализ: Избранные статьи. – СПб., 1998.
Группо–аналитическая социо–и психотерапия: Методы и принципы / Сост.
В. И. Натаров. – СПб., 1993.
Дидерихс–Пешке В. Групповой процесс и групповые феномены в ходе групповой аналитической работы // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. – 2001. – № 2. – С. 44–56.
Кеннард Д., Робертс Дж, Уинтер Д. Групп–аналитическая психотерапия. – СПб., 2002.
Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. – М., 1998.
Куттер П. Современный психоанализ: Введение в психологию бессознательных процессов. – СПб., 1997.
Куттер П. Элементы групповой терапии: Введение в психоаналитическую практику. – СПб., 1998.
Ормонт Л. Р. Заключение контракта между аналитиком и вновь сформированной терапевтической группой // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. – 2001. – № 2. – С. 99–108.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб., 1998.
Романов И. Ю. Психоанализ и группы // Журнал практической психологии и психоанализа. – 2003. – № 3.
РутанДж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. – СПб., 2002.
Славсон С. Р. Группа сложных девочек // 3наменитые случаи из практики психоанализа. – Киев, 1995. – С. 255–283.
Фрейд 3. Массовая психология и анализ человеческого "Я" // Я и Оно: Труды разных лет. – Т. 2. – Тбилиси, 1991.
Фоулкес 3. X. Психотерапия и групповая психотерапия // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. – 2001. – № 2. – С. 8–21.
Холл К. С., Линдсей Г. Теории личности / Пер. с англ. И. Б. Гриншпун. – М., 2000.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб., 2000.
Bion W. R. Experiences in Groups. – L., 1961.
Foulkes S. H. Group Psychotherapy. – L., 1957.
Foulkes S. H. Therapeutic Group Analysis. – L., 1964.
Foulkes S. H. Group–Analytic Psychotherapy. – L., 1975.
Nitson M. Early Development: Linking the individual and the Group // Group Analysis. – V. 21 (1988). – Р. 345–362.
Nitsun M. The anti–group: destructive forces in the group and their therapeutic potential // Group Analysis. – V. 24. (1991) – P. 7–20.
RobertsJ. Foulkes' concept of the matrix // Group Analysis. – V. 15. (1983)–№ 2. – P. 111–126.
The practice of group analysis / Edited by Jeff Roberts and Malkolm Pines. – L., 1991. Zinkin L. Malignant mirroring // Group Analysis. – V. 16. (1983) – № 2. – P. 113126.
Глава 3
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ АЛЬФРЕДА АДЛЕРА
Альфред Адлер родился 7 февраля 1870 г. в Пенциге (предместье Вены) в семье небогатого еврейского торговца зерном. Однако в отличие от З. Фрейда, выросшего в районе, напоминавшем гетто, и на всю жизнь сохранившего ощущение преследуемого меньшинства, Адлер легко принял свое этническое происхождение, никогда не обращался к теме антисемитизма, а в зрелые годы даже принял протестантскую веру.
Он стал третьим ребенком в семье, имевшей шесть детей. По свидетельствам биографов, до двух лет эмоционально Адлер был более привязан к матери, нопосле рождения младшего брата стал более близок к отцу, чьим любимцем оставался в течение всего детства. Он рос достаточно болезненным ребенком, и мир его детства был полон ощущений бессилия и боли, картин смерти и похорон. Так, он очень рано переболел рахитом, последствия которого ощущал еще долгое время; он поздно начал ходить,плохо владел своим телом. Когда ему было три года,в постельке, стоявшей рядом с его постелью, умер младший брат. Как пишет сам Адлер, у него было "беспризорное детствона улицах Вены" (Сидоренко, с. 10). Из–за невозможности играть со сверстниками в активные игры большую часть времени он проводил за книгами. В гимназии он страдал от одиночества, неудовлетворенности и непринятия своего тела, постоянной болезненности.
Из школьной биографии Адлера хорошо известен случай,когда учитель математики, в связи с тем что Адлера пришлось оставить на второй год, посоветовал его отцу забрать сына из школы и отдать в ученики к сапожнику, таккак "он,видимо, не способен ни на что другое" (Хьелл, Зиглер, с. 163). Но отец отказался, и через некоторое время Адлер стал лучшим учеником в классе по математике.
Позже он писал: "Если бы отец последовал этому совету и позволил мне стать сапожником, я, вероятно, хорошо преуспел бы в этом ремесле, но тогда я всю свою жизнь находился бы в убеждении, что существует такая вещь, как неспособность к математике" (Orgler, p. 3).
В 1895г. Адлер окончил Венский университет и начал практиковать как врач–офтальмологи общий терапевт всамых бедных районах города.Вэто же время он примкнул к социал–демократическому движению. Увлечение социалистическими идеями привело Адлера к изучению взаимосвязи условий труда и профзаболеваний. В 1898–1903гг. он опубликовал нескольких статей по проблемам социальной гигиены.
В1901г. Адлер выступил в печати с рядом статей, где защищал от нападок работы Фрейда, после чего по приглашению последнего вступил вкружок,собиравшийся по средам на квартире Фрейда и позже получивший название Венского психоаналитического общества. Хотя во многих работах по истории психотерапии Адлера упоминают как ученика и чуть ли не студента Фрейда, на момент их встречи он уже состоялся как врач.
В 1907 г. Адлер опубликовал свою первую крупную психологическую статью "Исследование недостаточности органов и ее психической компенсации". Идеи, выдвинутые в ней, заслужили достаточно высокую оценку Фрейда. Однако последующая его работа, посвященная инстинкту агрессии (1908), натолкнулось на неодобрение Фрейда. Расхождение во взглядах усилилось и, усугубленное личным конфликтом, завершилось тем, что в 1911 г. 10 из 23 членов Психоаналитического общества (большинство из которых были социал–демократами) покинули его и создали Общество свободного психоанализа, которое в 1912 г. было переименовано в Общество Индивидуальной психологии.