П. Тиллих (Тиллих и Роджерс, с. 148, 149) не согласен с К. Роджерсом в том, что передача агапе (любви) от психотерапевта клиенту является единственным и главным фактором изменения клиента. Он пишет, что вторым (а может быть и первым) таким фактором является вера, "но не вера в смысле верований, а в смысле связи с предельным", вера "в предельный смысл жизни и абсолютную и безусловную серьезность этого стремления к предельному смыслу жизни".
Таким образом, присутствие психотерапевта в контакте – сложный и многоуровневый феномен, который не сводится к чисто профессиональной роли. Неотъемлемой частью такого присутствия является чисто человеческое присутствие, когда "пациент и психотерапевт – это два человеческих существа, партнеры в тяжелом, опасном и чудесном предприятии…" (Бьюдженталь, с. 245). Второй, субъектный тип присутствия отражает и особый тип мироощущения. Если 3. Фрейд считал "свободу личности почти призрачной" (Мак–Дугалл, с. 13), отстаивая идею Закона, предопределенности, тотального детерминизма, то экзистенциально–гуманистические теоретики видят в человеческой жизни богатство возможностей и Свободу. Если нам как психотерапевтам удается отстоять в себе идею личной свободы, мы можем транслировать ее смыслы нашему клиенту. Такая стратегическая линия психотерапии существенно дополняет психоаналитические представления о технических возможностях формирования (точнее, способствования становлению) зрелого Эго в психотерапии. Зрелость – это, прежде всего, ответственность за себя и за свою жизнь, которая успешно развивается в условиях субъектного присутствия.
Сложности, переживаемые психотерапевтом, его внутренние сомнения и опасения, емко представил Дж. Бьюдженталь (Бьюдженталь, с. 257), "быть психотерапевтом – значит быть одиноким кочевником, богом, неудачником, сатаной, чувствовать угрозу, быть предметом страстной любви и ненависти и задавать себе вопросы. Наша работа постоянно расстраивает нас, потому что мы всегда не уверены, постоянно встречаемся с сопротивлением тех, кому хотим помочь, успех наш никогда не бывает полным, а неудачи отчетливы до навязчивости. Самая лучшая работа часто не видна даже тому, с кем она была проделана, и сами мы бесповоротно одиноки в своей работе, даже в том случае, если большую часть времени проводим в чьей–то компании".
Жалоба и запрос клиента
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как "жалобу". В качестве примеров приведем наиболее харатерные типы жалоб. Выделение этих типов жалоб достаточно условно.
1. "Непонятная" жалоба. Вот одна из них: "У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу. Конечно, это не всегда так. Но когда это так, я чувствую себя несчастным". После такой жалобы так и хочется спросить: "Что Вы имеете в виду?" Жалоба действительно не понятна. Можно только гадать о чем говорит клиент. "Непонятные" жалобы могут проистекать, как минимум, из двух источников: с одной стороны, это осторожность и недоверие клиента к терапевту, а с другой–клиент сам для себя еще не сформулировал проблему, и "непонятная" жалоба – это ее формулировка в первом приближении. Конечно, можно попросить у клиента дополнительную информацию, например: "Что Вы имеете в виду, когда говорите, что бываете несчастным?". Такую реакцию терапевта нельзя квалифицировать как неправильную. Тем не менее, она может напугать клиента, если будет воспринята им как грубый толчок, как давление. А это может произойти в том случае, когда клиент осторожничает и поэтому дает "непонятную" жалобу. Если "непонятная" жалоба является следствием того, что клиент только–только конструирует проблему, то указанная выше реакция психотерапевта может быть очень полезной клиенту. Однако возможно и другое, – клиент таким вопросом подталкивается к интеллектуализированной позиции. В этом варианте клиент превращается в квазиисследователя, который интерпретирует свою жизнь. Клиент не переживает, а рассуждает – он не в опыте, не в эмоциях. Поэтому одна из возможностей работы с "непонятной" жалобой клиента – это просто повторить то, что сказал клиент (режим психотерапевтического зеркала, рефлексивная техника). Если же клиент представил свою жалобу совершенно спокойно, ему можно сказать: "И тем не менее, вы спокойны" (или "У вас хватает мужества быть при этом спокойным"). Если же клиент жаловался, едва сдерживая плач, реакция терапевта может быть: "Я вижу, как вам тяжело – вы чуть не плачете". Приведенные реакции психотерапевта помогают клиенту быть в своих переживаниях, а не выходить из них и рассуждать о них. Следовательно, при "непонятной" жалобе, с нашей точки зрения, следует: 1) поощрять вхождение клиента в эмоциональный процесс; 2) дать возможность клиенту самому "развернуть" собственные смыслы и содержание проблемы.
2. "Глупая" жалоба. На консультацию пришла супружеская пара, и одной из их жалоб была следующая: "Вы понимаете, – говорила женщина, – мы никак не можем договориться о взаимоприемлемом времени интимной близости. Я ему говорю, что 22.30 – самое подходящее время, – и далее она логично обосновывала это время. – Интимная близость до 23.00, а затем сон в течение 7 часов до 6 утра. Затем я встаю, делаю завтрак и ухожу на работу. Логично?! Но муж не согласен – он так рано не ложится спать". Эта "глупая" жалоба представляет собой ни что иное, как семейный миф, который мы ранее описали как миф "22.30". Этот миф быстро развенчивать не только нельзя, но и очень опасно. В данном случае смысловую проблему "как быть вместе?" супруги заменили технической "когда быть вместе?". "Глупая" жалоба (а за ней лежит, соответственно, и "глупая" проблема) – это вид защитной рационализации, "срыв" которой не самая лучшая реакция психотерапевта. Вместе с тем за приведенной жалобой лежат полоролевые проблемы: жена находится в симбиотической связи с матерью, инфантилизирована и не нуждается в партнере. В случае "глупой" жалобы мы как будто сталкиваемся со "слепым" клиентом. Один вопрос возникает при этом: "Следует ли клиенту раскрывать глаза?" В индивидуальной и групповой психотерапии в случае таких жалоб, по нашему опыту, хорошо себя зарекомендовала техника метафор, позволяющая, во–первых, как бы со стороны посмотреть на собственную ситуацию и, во–вторых, с иронией отнестись к своей проблеме. Существуют и другие психотерапевтические возможности у метафоры. В групповой психотерапии терапевтическими являются реакции других членов группы, когда они не дают советов, а лишь отзываются на указанную проблему какого–либо члена группы, создавая тем самым полифонию "голосов" и человеческих смыслов. В этой ситуации "смягчаются" механизмы защиты.
3. "Составная" жалоба. Пример такой жалобы: "У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что–либо случается, и даже ночью меня преследуют кошмары". С каким именно содержанием следует работать психотерапевту, с какой частью предъявленной проблемы? Составная жалоба – это одна из разновидностей "непонятной" жалобы. Реакции психотерапевта по типу выяснения: "Что у вас с мужем?", "Что у вас с начальником?" и т. п. малоэффективны. Техника работы с составной жалобой следующая. Имеются три возможности: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент (техники повтора, обобщения, парафраза и т. п.);.2) "услышать", на какую часть составной жалобы клиент дает эмоциональные отклики и отреагировать именно на нее; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, как бы упустив содержание проблемы (техника эмпатического ответа).
4. "Сложная" жалоба. Вот пример. Клиентка высказывает следующую жалобу: "Вы знаете, у меня сын 14 лет, и отношения с ним очень плохие. Сын не слушается ни меня, ни отца. Случается так, что он не ночует дома". Клиентка как бы "прощупывает" терапевта первой жалобой. А затем, поверив ему, дает свою следующую сокровенную проблему: "Вы знаете, я окончательно запуталась. У меня есть любимый человек, есть и муж. Мужа я не люблю, но он отец моего ребенка и в состоянии хорошо меня обеспечить, чего не может сделать мой любимый мужчина". Женщина впервые плачет. Очевидно, что любая первая жалоба может быть "пробным шаром". Поэтому не следует бросаться помогать и глубоко, "с головой" погружаться в первую предложенную клиентом проблему. Следует слушать, что на самом деле говорит клиент, это значит, что он на самом деле переживает.
5. Жалоба со скрытым содержанием. Суть такой жалобы состоит в несовпадении явного и скрытого содержания. Например, муж говорит: "Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает девятимесячного ребенка спать, ребенок должен быть самостоятельным". За этим содержанием лежит скрытая жалоба: "Я ревную жену к ребенку, прихожу усталый домой после работы и вынужден сам сидеть на кухне и ждать, пока не освободится жена". Скрытое содержание может слабо осознаваться. Вряд ли имеет смысл терапевту сразу же переводить скрытое содержание проблемы в явное. Хочет ли об этом говорить клиент, доверяет ли он психотерапевту – это то, что следует учитывать. Если же скрытое содержание не осознается клиентом, не всегда следует прояснять его клиенту. Терпение психотерапевта, готовность ждать – это важные качества терапевта. Например, психотерапевт может отреагировать: "Я чувствую, что вам трудно говорить об этом", или "Я слышу, что вы говорите" (если клиент осознает скрытое содержание жалобы). Возможна и другая реакция психотерапевта (особенно если скрытое содержание не осознается клиентом) – психотерапевт реагирует на переживаемую клиентом эмоцию, а не на вербально выраженное содержание жалобы. Например: "Я слышу, что вы раздражены на жену, чувствуете себя непонятым и обиженным". Это реакция психотерапевта – приглашение клиенту войти в собственные переживания. Часто оказывается, что клиент до интервью имел один план жалобы, во время интервью этот план нарушается и клиент говорит совсем не то, что предполагал.
6. "Хитрая" жалоба. Этот вид жалобы имеет скрытое содержание. При этом явное содержание жалобы имеет целью "запутать" психотерапевта и добиться своего. Например, женщина имеет мучающие ее проблемы с сердцем (приступы кардиалгии, дыхательный дискомфорт и т. п.). Несколько лет она лечится у врачей–терапевтов с диагнозом "вегето–сосудистая дистония", но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь сердца – прекрасный способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. У мужа выражен психастенический радикал личности и поэтому моральные нормы являются важными регуляторами его поведения. На этом жена и играет ("бросить больную нехорошо!"). Очевидно, что она пришла не с целью избавиться от "болезни сердца", а, напротив, за подтверждением серьезности этой болезни и невозможности излечения (скрытый запрос: "Скажите мужу, что я серьезно больна"). В этом случае также следует быть терпеливым, хотя порой бывает эффективным и метод конфронтации: "У Вас нет другого способа быть нужной мужу?!" и углублять процесс переживания.
7. Жалоба на другого. Например: "Мне очень тяжело… (женщина плачет) на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…". В этом случае клиентом является директор. Клиент же может не иметь готовности к изменению. Это достаточно трудный случай для психотерапии.
В жалобе как правило содержится запрос. Однако этот запрос может быть не эксплицирован, четко не определен. В этом случае следует провести особую работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть "фасадным", за которым скрывается истинный запрос. Вместе с тем по ряду причин клиент не формулирует этот истинный запрос. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи. Важно понять запрос клиента – это запрос на решение определенной проблемы (проблемно–ориентированная психотерапия) или запрос на личностные "правки". Рассчитывать на то, что в самой жалобе в развернутой форме представлен запрос на личностные "правки" трудно. Запросы меняются в процессе психотерапии. Некоторые авторы в конце первой сессии предлагают клиенту подготовиться ко второй встрече – написать историю своей жизни, свои переживания и свои проблемы, одним словом, то, чем считает нужным поделиться клиент. Если клиент пишет свою хронологическую биографию, обходя проблемы и переживания, то психотерапевт сообщает клиенту, что, видимо, стоит повременить и подождать с психотерапевтической помощью. Если клиент готов, он будет "доказывать" психотерапевту, что нуждается в помощи, пойдет на контакт.
Этические принципы
Этика является одним из важных принципов регуляции психотерапевтического процесса. Согласно Этическим положениям Европейской ассоциации психотерапии, действующим с 1995 г, "психотерапия является особой научной профессией. Она имеет дело с диагностированием, комплексным, научно обоснованным и спланированным лечением расстройств поведения или болезней психосоциального или психосоматического происхождения с помощью научных и психотерапевтических методов. Психотерапевтический процесс базируется на взаимодействии между одним или несколькими пациентами/клиентами и одним или несколькими психотерапевтами с целью способствования позитивным изменениям и дальнейшего развития". Психотерапевт обязан ответственно выполнять свой профессиональный долг.
Перечислим некоторые этические принципы из указанного положения.
1. Профессиональная компетентность. Психотерапевты обязаны вести практику компетентно и с соблюдением этических требований. Они обязаны следить за научными достижениями и развитием психотерапии. Для этого практикующие специалисты нуждаются в постоянном профессиональном усовершенствовании.
Психотерапевты обязаны ограничить свою практику теми областями и методами лечения, в которых может быть доказано получение ими достаточных и подтвержденных знаний и опыта.
2. Конфиденциальность. Психотерапевтов, а также весь вспомогательный персонал обязывает принцип конфиденциальности относительно всей информации, полученной во время психотерапевтической практики. Это же касается супервизии.
3. Рамки психотерапевтической деятельности. Перед началом психотерапевтического лечения психотерапевты обязаны ознакомить пациента/клиента с его правами, сделав акцент на следующем:
◊ метод психотерапии, который будет использования (соответствующий и адекватный процессу психотерапевтического лечения) и условия (включая возможности отказа от лечения);
◊ объем и возможная продолжительность психотерапевтического лечения;
◊ финансовые условия терапии (приблизительная стоимость, страховые гарантии, оплата за пропущенные сессии и т. п.);
◊ конфиденциальность;
◊ процедура обжалования.
4. Пациенту/клиенту должна быть предоставлена возможность решать, хочет ли он приобщаться к психотерапевтической процедуре и если да, то с кем.
5. Психотерапевты обязаны действовать ответственно, принимая во внимание специфическую природу психотерапевтических отношений, которые строятся на доверии и определенной степени зависимости; злоупотребление доверием расценивается как пренебрежение профессиональными обязанностями психотерапевта по отношению к пациенту/клиенту, удовлетворение собственных интересов – сексуальных, эмоциональных, социальных или финансовых. Какая–либо форма злоупотребления является нарушением психотерапевтического кодекса. Ответственность за это лежит исключительно на психотерапевте. Уклонение от ответственности в психотерапии является серьезной ошибкой лечения.
6. Реальная/объективная и правдивая информация. Информация, которая предоставляется пациенту/клиенту должна быть реальной/объективной и правдивой. Какие–либо заведомо ложные или дезинформирующие заявления недопустимы. Примерами этой формы введения в заблуждение и недопустимых заявлений могут быть: безосновательные гарантии выздоровления или демонстрация компетентности во многих типах психотерапевтических методов (начатое и незавершенное психотерапевтическое обучение), что может создать впечатление более всесторонней психотерапевтической подготовки, чем на самом деле.
7. Профессиональные отношения с коллегами. Психотерапевты, если это необходимо, обязаны сотрудничать с представителями других специальностей для блага пациента/клиента.
8. Психотерапевтические исследования. В интересах научно–теоретического развития психотерапии, а также изучения ее эффективности психотерапевты должны принимать участи в соответствующих исследовательских проектах. Психотерапевтические исследования, а также публикации являются предметом, который подлежит вышеуказанным этическим положениям. Интересы пациента/клиента прежде всего.
Особенность осуществления психологом психотерапевтической практики в Украине состоит в том, что такая деятельность не имеет правовой базы. Согласно ведомственному указу Минздрава Украины, психотерапевтическую практику могут осуществлять только врачи, получившие специализацию в области психотерапии. Психологи же осуществлять психотерапевтическую деятельность вообще не имеют права. Дело дошло до смешного – утверждается, что медицинскими психологами в лечебных учреждениях могут работать только врачи. Следует сказать, что психологи сегодня реально осуществляют психотерапевтическую помощь. При этом нужно, чтобы не звучало слово "психотерапия". Поэтому свою деятельность психологи реально осуществляют под разными вывесками: "психоанализ", "психосинтез", "психокоррекция", "психопрофилактика", "развитие личности" и т. п. Встречается и термин "немедицинская психотерапия". Важным, на наш взгляд, является упорядочение рынка психологических услуг путем создания нормативно–правовой основы деятельности психолога–психотерапевта, а также соответствующих аттестационных комиссий.