Помимо сказанного, мы хотели бы указать на некоторые этические принципы, регулирующие работу психотерапевта не с точки зрения профессиональной этики, а с точки зрения общечеловеческих и жизнеутверждающих принципов:
1. Психотерапевт может и должен отвечать только за свою работу. За изменение клиента в равной мере отвечает сам клиент. Это положение, прежде всего, касается глубинных форм психотерапии, там, где участие клиента как творца собственной жизни является обязательным. Для симптоматической терапии данное положение не очень актуально.
2. Психотерапевт не должен подталкивать клиента к изменению – важной представляется вера в возможности клиента к самоизменению. Нельзя торопить клиента, задавать ему определенный ритм движения.
3. Движение клиента в психотерапии – это постоянный выбор, делать который должен клиент. За него этого не сделать. Нельзя брать ответственность клиента на себя. Свой путь он должен пройти сам. Если мы работаем с бессознательным клиента, то не мы должны "влезать" в это бессознательное. Клиент с помощью психотерапевта туда заходит сам.
4. Помогать психотерапевту "глубинного жанра" быть в глубине клиента с самим клиентом может наличие духовного маяка, принадлежность к определенной духовной традиции. Психотерапевт в реальном глубинном контакте сталкивается с теми реалиями, которые в полной мере не описывает ни один психотерапевтический подход. Может происходить много такого, о чем в научной психотерапии говорить и писать не принято. Технически квалифицированный, но личностно и духовно пустой психотерапевт ничего клиенту дать не может. В каждом направлении психотерапии и, что еще важнее, в каждом психотерапевте живет некоторая духовная традиция, некоторые метанавыки, которые определяют духовность психотерапии.
Вопросы и задания
1. Опишите типы присутствия психотерапевта.
2. В чем состоит особенность объектного присутствия?
3. В чем состоит особенность субъектного присутствия?
4. Опишите типы жалоб клиента.
5. Назовите основные этические принципы психотерапии.
Литература
Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. 3 изд. – СПб, 2001.
Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. / Пер. с англ. Под ред. В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. – СПб, 1997., с. 41.
Мак–Дугалл Дж. Тысячеликий Эрос / Пер. с англ. Е. И. Замфир. Под ред. проф. М. М. Решетникова. – СПб, 1999.
Минделл Э. Психотерапия как духовная практика / Пер. с англ. И. и Л. Романен ко. – М., 1997.
Мэй Р. Р. Терапия сегодня // Эволюция психотерапии. Т. 3 / Пер. с англ. – М, 1998.
Тиллих П. Роджерс К. Диалог // Московский психотерапевтический журнал. – 1994. – № 2.
Заключение
Описанные в нашем учебнике психотерапевтические подходы предполагают наличие более или менее "психологизированного" клиента, т. е. такого, который может и хочет войти в свой внутренний мир, исследовать его. Надо полагать, что это достаточно рефлексивный и ответственный клиент. Психотерапевтическое знание является элементом психокультуры общества и содержит помимо инструментальных еще и идеологические концептуальные элементы, т. е. представления о психическом здоровье, личностном развитии, о целях и смыслах такого развития. В ряде случаев психотерапия перерастает в аутопсихотерапию, в которой терапевт становится инструктором, учителем, направителем и т. п. Следует помнить, что в психотерапии меняется смысл слов. Так случилось, что в психологии слово оказалось в известной мере выхолощенным, так как живет только в интеллектуальной плоскости. Одна из ключевых идей психологии (да, впрочем, и многочисленных психотерапевтических подходов) состоит в том, что правда скрыта в бессознательном, а бессознательное бессловесно. Поэтому слово в психологии неистинно, за ним всегда есть что–то более истинное. Слово превратилось в вербальное общение, за которым скрыта более глубокая реальность. В этом смысле веры в слово в психологии нет. Вместе с тем слово, идущее от сердца, истинное, подлинное слово, то которое "было вначале", представляет душу. Поэтому–то Д. А. Авдеев и В. К. Невярович пишут, что "суть психотерапии заключается. более не в словесном, а в духовном воздействии. Ибо не одухотворенное живительной силой духа слово есть пустая форма, шелуха". Все словесные формы психологически ориентированной психотерапии (психоанализ, гештальт–терапия, клиент–центрированная терапия и др.) позволяют войти во внутренний мир клиента, в тот мир, где слово наполняется глубоким внутренним смыслом (а не значением). Путешествие по этому внутреннему миру души сопряжено со многими опасностями. В этом смысле психотерапевт выполняет роль сталкера, проводника через опасные зоны и внутренние события, которые случаются в душе клиента. Нельзя клиента только подвести к заветной, но опасной двери в себя – важно сопровождать его во внутреннем путешествии. Поэтому те формы психотерапии, при которых контроль со стороны психотерапевта снижен (например, психотерапия криком, голотропная терапия и т. п.), где пациент сам "путешествует" и лишь затем дает отчеты об этом путешествии, опасны. Во–первых, неизвестно, в какую дверь войдет человек, с чем он там столкнется и сможет ли оттуда вернуться. В таком трудном путешествии по внутреннему миру должен быть надежный маяк, иначе человек войдет не в ту дверь, откроет в себе те реальности, справиться с которыми будет не в состоянии. Поэтому чрезвычайно важен вопрос об идеологии психотерапии вообще и конкретного психотерапевтического воздействия в частности. Недопустимы попытки оторвать технику психотерапии от ее идеологии, которая в явной или имплицитной форме представлена в том или ином направлении. Профессионализм психотерапевта состоит не только в технически безупречной работе с клиентом, но и в понимании того, куда движется клиент, и в умении "провести" клиента через опасные зоны. Во–вторых, недостаточный учет структуры психопатологического расстройства и структуры личности, характерный для многих направлений психотерапии, может привести к негативным результатам (в том числе отдаленным). Такая ситуация свидетельствует о слабом контроле терапевта над психотерапевтическим процессом. При этом, когда мы говорим о контроле над процессом, то не имеем в виду, что психотерапевт является композитором такого процесса, произвольно делает его. Напротив, мы полагаем, что живой процесс всегда отличается от заранее намеченной "дорожной карты" движения клиента по внутреннему миру. Психотерапевт находится в актуальном процессе клиента, сопровождая его и оберегая от возможных опасностей. С нашей точки зрения, убеждение в том, что психотерапевт подводит клиента к двери, а дальше тот все делает сам, является заблуждением.
Медицинская модель психотерапии – это скорее описание различных возможностей воздействия на непсихологизированного пациента. На таком пациенте не сработают классические психотерапевтические подходы. Такой пациент не хочет (не может) вникать во внутренние смыслы, эмоциональные драмы, интерпретировать соматические симптомы как выражение психологических конфликтов и т. п. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматических, резистентны к фармакотерапии. Теоретически известно, что в патогенезе таких расстройств задействована психика. Вместе с тем значительная часть этих больных не склонна переводить соматический симптом на психологический язык, обращаться к психотерапевту. Многие люди, страдающие психосоматическими заболеваниями, так и не становятся пациентами, ориентированными на психотерапевтическую помощь, обнаруживая выраженную готовность лишь к соматической терапии. Возможны серьезные психологические проблемы, приводящие, например, к соматизированной депрессии. Но пациент при этом не хочет видеть связи своего состояния с семейной психотравмой, с неразрешенными проблемами детства и т. п., принося с собой в психотерапию лишь соматический симптом. В этом случае очень часто оказывается, что эффективными являются непсихологические модели психотерапии, например гипносуггестивная терапия, реализующая "хирургический идеал" пациента о психотерапевтической помощи. Порой в ходе приема клиента складывается парадоксальная ситуация: помогает лишь одно прикосновение. В ряде случаев приходится сталкиваться с пациентами, которые не входят в гипнотическое состояние, но выполняют все команды психотерапевта – раскачивают свое тело, поднимают руки и т. п., т. е. делают то, что возможно на второй стадии гипноза (явление каталепсии). Пациент чувствует, что нашел своего доктора, на которого можно положиться и перенести ответственность за свою жизнь. Эти феномены описываются понятием "переноса". Однако временные реалии такой психотерапии не позволяет работать собственно с переносом (как правило, непсихологизированные пациенты ориентируются на психотерапию в пределах 10 сеансов).
Тем не менее, и в этом случае психотерапия часто заканчивается симптоматическим улучшением. Пациент нашел "папу" ("маму"), к которому он может приходить. До психологизированных форм терапии процесс просто не доходит. Более того, при таких кратких формах психотерапии приходится считаться с тем, как пациент трактует свою болезнь. Например, некоторые пациенты рассматривают свое состояние как результат "порчи", "сглаза" и т. п. В этом случае психотерапевт, используя гипносуггестивную терапию, "снимает порчу". Этого бывает достаточно для облегчения состояния пациента. Иначе говоря, во временных рамках, скажем, 10 психотерапевтических сеансов (сессий) и при отсутствии желания пациента "входить в свою проблему" психотерапия часто становится симптоматической.
Начинающие психотерапевты должны помнить, что их ответственность – это ответственность за свою работу, а не за выбор и решения клиента. Если человек не желает меняться, то его изменить нельзя. Существуют пациенты, которые кочуют от психотерапевта к психотерапевту, уличая каждого из них в некомпетентности, рассказывая последующему о неквалифицированности предыдущего. Вначале такой пациент всем своим видом дает терапевту понять, что тот гораздо лучше предыдущего. Но очень быстро он "разочаровывается" в психотерапевте, уличая его в непрофессионализме. Попытки "затащить" такого пациента в собственно психотерапию в большинстве случаев заканчиваются неудачей. То, что многие пациенты–невротики становятся хрониками и периодически госпитализируются в стационары, является проблемой не только эффективности психотерапии, но и готовности самого пациента к изменению.
Психотерапия – это образ жизни, а не просто профессия. Недопустима ситуация, когда психотерапевт "привязывает" к себе пациентов, получая от них ощущение собственной харизмы, величия. Это уже не психотерапия, а игра в психотерапевта, эксплуатирующая процессы переноса и контрпереноса.
В заключение хочется вспомнить слова апостола Павла: "Учениями различными и чуждыми не увлекайтесь; ибо хорошо благодатию укреплять сердца, а не яствами, от которых не получили пользы занимающиеся ими" (Евр 13:9). Поэтому, осваивая психотерапию, пытайтесь постичь ее сердцем, душой, через собственный опыт и переживания.
Предметный указатель
А
абреакция 20
абсурд 305
аверзия 416
автоматические мысли 397
автономия 32
агапе 468, 471
анализ проблемных убеждений 426
аналитика здесь–бытия (Хайдеггер) 300
антикатексисы 31
антипсихиатрическое движение 316
ассоциированность/диссоциирован ность 424
аутентичность 353
Б
базовая эффективность 32
базовое доверие 32
базовые убеждения 397
Байон У. 139
Балинт М.173
балинт–группы 173
Бека 469
бессознательное 27
Бинсвангер Л. 305, 466
Босс М. 311
Бубер М. 322
бытие–в–мире (Хайдеггер)300
бытие–друг–с–другом (Бинсвангер) 310
бытие–к–смерти (Хайдеггер) 302
Бэрроу Т. 136
В
ведущий психодрамы 278
взаимоисключения эмоций механизм 410
влечение к жизни (Эрос) 37
влечение к смерти (Танатос) 36
внутрипсихический подход 136
Вольф А. 138
воля к смыслу (Франкл) 333
восстановления Я теория 85
восходящая реконструкция 117
Вспомогательное Я (в психодраме) 277
вытеснение 21, 28 Г
героический нигилизм (Камю) 305
гештальт 356
гештальт–терапии 468
гипносуггестивная терапия 481
глазодвигательные паттерны 421
группа базового допущения 140
групп–анализ 147
групп–аналитическая динамика 154
групповая динамика 340
групповая культура 140
групповая матрица 149
групповая терапия активностью С. Славсона 137
группового сознания" феномен 132
групповое мышление 139
гуманистический психоанализ (неофрейдизм) 316
Гуссерль Э. 298
Д
двойника техника 285
декатастрофизация 403
дефлексия 363
диалог 285
дизайн–анализ 311
дифференцированная релаксация 412
домашние задания в психотерапии 405
драматизация 163
драматизация (учет образности) 25
дуалистическая теория инстинктов (влечений) 28
Ж
жизненный стиль личности 193
З
заброшенность" (Хайдеггер) 301
зависть к пенису 30
зеркалатехника 286
И
игровая десенсибилизация 414
идентификация 146
идентификация с объектами любви 32
изменения убеждений техники 425
изоляция 337
имагинальная техника 398
имплозия 415
инконгруэнтность 89, 376
инсайт 79, 218
инстинктов или влечений (драйвов) теория 23
интегративность психотерапии 408
интеллектуальная искренность терапевта 137
интенциональность сознания 299
интерперсональный конфликт 273
интраперсональный конфликт 273
интерпретация 26, 72, 218
интерролевой конфликт 273
интрапсихический конфликт 21
интраролевой конфликт 273
интроекция 361
искажение 419
исключение 419
исполнения роли техника 284
К
К. Роджерс 465, 466, 467
калибровка 423
Камю А. 305
кастрационная тревога 30
каталепсия 481
катарсис 20
катексис 20
коллаборативные (сотруднические) отношения 401
компенсация 182
комплекс неполноценности 187
конгруэнтность 258
конгруэнтность психотерапевта 376
конденсация (сгущение) 25
контрпереносные дефекты 162
конфликтные контрпереносы 162
конфлюэнция 451
культура толкования 151
Кьеркегор С. 293
Л
либидинозная конституция массы 133
либидо 28
личностно–центрированный подход 370
логотерапия 330
М
малая группа 156
медицинская модель психотерапии 9, 481
мета–модель 420
метанавыки 446, 457, 471
метапрограммы 431
метафоры техника 386
метод храпуна 441
механизмы психологической защиты 335
мнестические следы 27
множественная психотерапия 222
модальность информации 421
моделирование 287
моделирования будущего техника 171
модель группы как целого (Тавистокская модель) 139
монолог 285
мужской протест 184
Н
наводнения техника 415
накачки ресурсов техника 436
наложения техника 425
напоминания о бренности существования техника 344
нарциссизм 36
неадаптивные мысли 397
невроз переноса (трансферентный невроз) 98
невроз характера 58
нейролингвистическое программирование (НЛП) 417
неосознаваемые невербальные ответы 423
Ницше Ф. 296
ноогенный невроз 331
нормальная потребность в идеализации 51
нормальной и патологической интеракции теория 144
О
обмен ролями в психодраме 286
обобщение 419
образовательная роль аналитика 59
объект–катексис 30
одноразовое усиление доминирующей субмодальности 441
Оно (Ид) 38
онтологическая безопасность/ небезопасность (Лэнг) 318
органическое несовершенство органов 184
основной очаг конфликта 127
отклоняющаяся от нормы форма 142
открытая или закрытая группа 156
отреагирование 460
П
падение (Хайдеггер) 301
паратаксическое искажение 135
пассивная манера поведения психотерапевта 88
первичное интервью 58, 60
повествовательная трансакция 78
повторение значимых тем в психотерапии 163
подлинное (аутентичное) существование 302
подстройка 431
позиции восприятия 430
покушение матери 165
постоянства принцип 20
потребность завершения 183
правда как отношение (Кьеркегор) 295
предикаты речи 421
предсознание 27
представления себя техника 284
принцип нирваны 37
принцип реальности 26
принцип удовольствия 26
принятия решений техника 425
прогрессивной мышечной релаксации техника 411
проект (Хайдеггер) 301
проекция 362
проекция в будущее 287
проработка 80
просветительская роль психотерапевта 116
пространственность бытия (Босс) 315
протагонист (в психодраме) 277
процессуальность 445
психический гермафродитизм 184
психологическая поддержка пациента 220
Р
работа с сомнениями 425