3. Вскрытие психотравмы. Жалобы больных обсессивно-фобическим неврозом обычно носят типичный характер – обсессии, фобии. Упрощенный взгляд на эти расстройства даже можно встретить в литературе, что это простая условнорефлекторная связь – ехал человек в метро или в трамвае, находился в толпе людей, стало ему плохо, это зафиксировано, и возникла фобия. Не учитывается тот факт, что должна быть для этого почва, внутренняя аффективная готовность, то есть не делается разница между опасением, страхом и фобией. Например, едет пожилая больная женщина в метро к своему брату, ей в метро становится плохо, "скорая помощь" ее увезла. Через неделю она снова едет в метро, предварительно приняв лекарство, опасаясь очередного приступа, но нет фобии. У молодого человека нет заболеваний, но формируется фобия, навязчивость. При обсессивно-фобическом неврозе присутствует внутренний конфликт желаемого и морально-недопустимого, который создает аффективную почву для формирования обсессивно-фобических расстройств, как путь своеобразной компенсации этого конфликта, его смягчения, смешение акцентов в переживаниях. Поэтому важно вскрытие, осознание проявления этого конфликта в одной из сфер жизнедеятельности человека, взаимоотношение микросреды с внутренним миром, с его своеобразным отражением. Глубинное осознание этой связи расстройств с конфликтом, его обусловленности в возникновении этих расстройств, в формировании почвы для их возникновения. Совместный анализ с больным всех сфер его жизнедеятельности, возможности существования этого конфликта по факторам первичных невротических переживаний в анамнезе больного.
4. Дезактуализация конфликта. Здесь важно попытаться своеобразно рассмотреть эту конфликтную ситуацию, то есть попросить больного пережить в своем воображении эту конфликтную ситуацию на протяжении какого-то промежутка времени, что будет через полгода, год, если ее решать таким образом, а потом другим путем с учетом тенденций эмоционального реагирования. По этому поводу приводится много аналогий, рекомендуется библиотерапия. Если конфликт носит любовно-чувствительный характер, то рекомендуется чтение романа Э. Золя "Тереза Ракен", соответствующей литературы других авторов, в том числе и Н. С. Лескова. Прямых рекомендаций психотерапевт избегает давать, а лишь пытается подвести пациента к собственному решению, но взвешенно, с перспективой будущего, с учетом многих факторов, с возможностью переживаний раскаивания. Здесь важна техника "линии времени" из НЛП, приемы трансактного анализа, психодрамы, психосинтеза.
5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие обсессий и фобий. Это в первую очередь внушения, ведущие к редукции расстройств в гипнотическом состоянии, когнитивная психотерапия с диагностикой и заменой дезадаптивных автоматических мыслей на адаптивные, техники НЛП (взмах, взрыв, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности при АТ, ролевые и функциональные тренировки, методы поведенческой психотерапии и т. д. Подчеркиваем, что это работа проводится после этапа вскрытия и дезактуализации психотравмы.
6. Формирование мотива к выздоровлению немаловажно, и при данном типе невроза эту тему надо поднимать еще до этапа обратного развития расстройств, так как опыт показывает, что часто после этапа редукции расстройств пациенты прекращают дальнейшее лечение.
7. Преодоление механизмов психологической защиты важно, так как пациенты имеют внутреннюю тенденцию вытеснять психотравму, низводить ее значение, и часто надо темы осознания психотравмы повторять.
8. Личностный рост, душевная зрелость важны, поэтому надо внушать в гипнотическом состоянии душевную зрелость, благоразумие, применять психосинтез, трансактный анализ.
6. Психотерапия истерического невроза
Истерические расстройства как явления известны давно, название происходит от греческого слова hystera – матка. Эти расстройства в те далекие времена были настолько загадочными, парадоксальными, что причина всего этого виделась в блуждании матки в организме женщины, как символ аффективно заряженной силы.
Изучение механизмов истерических расстройств служило моделью для ученых в попытке проникновения в психические механизмы сущности человека как в норме, так и в патологии. Так, например, Шарко рассматривал явление гипнотического состояния сомнабулизма как искусственно вызванное истерическое состояние. P. Janet рассматривал эти расстройства как механизм отщепления этих аффективных комплексов от целостных личностных состояний, т. е. диссоциации. E. Kretschmer, В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, В. Я. Семке рассматривали их как рудимент древних механизмов самозащиты, самосохранения (ступор, двигательные бури и т. д.).
Для З. Фрейда модель истерических расстройств явилась базисом для изучения проявлений феноменов бессознательного, механизмов конверсии, структуры личности.
Истерический невроз – невротические расстройства, носящие характер истерических моносимптомов у преморбидно здоровых личностей. Истерические моносимптомы – расстройства, обусловленные наличием психотравмирующей, конфликтогенной ситуации и трансформация ("конверсия", "диссоциация") ее в соматоневрологические и реже – психические расстройства. Для них характерны парезы, параличи как центрального спастического характера, так и периферического вялого, то есть астазия – абазия, блефороспазм, ком в горле, истерические припадки, нарушения чувствительности, не соответствующие определенным зонам иннервации, своеобразные алгии, глухота, немота, слепота и др. При истерическом неврозе часто можно встретить автоматическую имитацию неврологических, и особенно сейчас, соматических заболеваний, но с налетом особой истерической искусственности, реакцией на их наличие.
Расстройства, возникшие по механизму истерических (диссоциации, конверсии), по своей нозологической сущности неоднозначны и могут встречаться не только при истерическом неврозе, но и при истерии (психопатия истерического круга), в структуре других нозологий. Многие авторы (В. Н. Мясищев, Р. А. Зацепицкий, Б. Д. Карвасарский, В. Я. Семке, М. Е. Бурно), а также наш опыт констатируют тот факт, что истерическая симптоматика при определенных условиях может развиться у людей любого типа личности, хотя имеются указания на то, что чаще расстройства данного типа возникают у слабого, нервного, художественного склада личности.
Клинические проявления истерического невроза очень разнообразны, и они могут копировать любые заболевания (подражательное самовнушение), но чаще проявляются истерические моносимптомы.
Некоторые особенности психотерапии истерического невроза, исходя из общего содержания и этапов психотерапевтического процесса в лечении неврозов:
1. Лечение астенического синдрома особенно важно в плане снижения проявления аффективности путем внушения в гипнотическом состоянии не только глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, а иногда и своеобразной душевной анестезии, которая на первых порах придает внутреннюю стабильность. В данном случае возникает соблазн в некоторых случаях произвести "чудесное исцеление" путем соответствующих внушений и наличие у пациента желания удивить окружение, но оно носит временный характер, так как психотравмирующая ситуация в реальной жизни не дезактуализирована.
2. Достижение адекватного осознания болезни. Важно учитывать, что истерические моносимптомы являются своеобразным аргументом, что болен, и носят демонстративный оттенок, но глубинного, настоящего страдания нет. Больные включают механизмы психологической защиты, чаще вытеснение, в доказательства своих страданий, и важен здесь не только рациональный аспект этой работы, но и суггестивный, необходимо возвращаться к этой теме на фоне дальнейшей психотерапевтической работы.
3. Вскрытие и осознание психотравмы, конфликтной ситуации как причины возникновения расстройств (истерических моносимптомов) важно, так как наличие этого конфликта поддерживает стойкость этих расстройств. Конфликт носит характер претензии определенного характера со стороны пациента в значимой для него области жизнедеятельности к окружению и, или невозможность окружения удовлетворить это желание, или отсутствием возможности. Показывать больным соотношение психотравмы и расстройств, их взаимообусловленность и взаимозависимость.
4. Дезактуализация психической травмы носит решающий характер, но важно помнить, что иногда бывают психотравмы, конфликтные ситуации, носящие характер общечеловеческого плана, понятных и трудноразрешимых, и они трудно дезактуализируются. Здесь важен перенос значимой жизнедеятельности, самоутверждения, чести, личностных интересов в другие сферы жизнедеятельности, не быть рабом каких-то факторов, которые на первый взгляд кажутся очень важными, значимыми, и по возможности выключать их из своей жизнедеятельности. Не упорствовать в этой претензии, не позорить себя в этой ситуации, в этом факторе, а наоборот, показать больному, что он раб, заложник этого фактора, не сохраняет свое здоровое достоинство в главном, а не в мелочах, возведенных до главного. Здесь важную роль играют внушение в гипнотическом состоянии соответствующего характера, техник НЛП (взмах, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), ролевые игры, психодрама, трансперсональная психотерапия, психосинтез.
5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие моносимптомов строится на гипнотерапии с внушением соответствующего характера. АТ здесь противопоказано, так как тренирует, усугубляет механизмы конверсии, имитационного самовнушения. Здесь возможны приемы косвенной, чрезпредметной психотерапии. В некоторых случаях применяются некоторые техники НЛП как структурные самовнушения, но включенные в целостный лечебный процесс.
6. Формирование мотива к выздоровлению особенно важно, так как является профилактикой возникновения невротических расстройств в трудных жизненных ситуациях.
7. Преодоление механизмов психологической защиты необходимо проводить в данном случае постоянно, так как при данном типе невроза имеется тенденция постоянного их воздействия.
8. Личностное развитие, формирование зрелости способствует стойкому переходу на здоровое реагирование по отношению к психотравмам повседневности, формирование психической устойчивости.
7. Психотерапия реактивных состояний
В настоящее время все чаще реактивные состояния рубрифицируются как "реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации". Невротические реакции, реактивные состояния, как было уже сказано выше, отличаются от неврозов тем, что в клинической картине болезни, жалобах пациентов звучат психотравмы, расстройства напрямую связаны с ней, и они являются по своей сущности понятными, общечеловечными реакциями на психотравму и, если их нет в той или иной (не болезненной) степени выраженности, это для окружения является анормальным.
Реактивные состояния могут возникать непосредственно на фоне воздействия психотравмы или сразу после ее воздействия, а могут и не сразу, после какого-то времени, отставленно, так как на первых порах в силу воздействия обстановки личность вытормаживает эту реакцию, включаются компенсаторные механизмы, но в дальнейшем они истощаются и возникают отставленные реактивные состояния.
Среди реактивных состояний по проявлению клинической картины выделяют:
1. Реактивные депрессии, при которых нет суточного колебания настроения типичного для эндогенной депрессии. В данном случае возможны ситуационные уменьшения силы переживаний при отвлекающих моментах и одиночество трудно, но длительное пребывание среди других людей тоже угнетает. Временами могут возникать идеи виновности с аргументацией своей виновности.
Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Гипнотерапия, взмах, взрыв или визуально-кинестетическая диссоциация из НЛП или другие методики на этом этапе неуместны. Второй этап – осторожное "растворение" горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными, что снимает чувство одиночества в горе, придает оттенок общности такого переживания с другими людьми. Человек в таком состоянии нуждается в чувстве общности, в сочувствии, в косвенном успокоении (но не в прямом). Третий этап – в беседе с больным поднять вопрос о силе духа, душевной силе человека, способности проявить стойкость в такие трудные часы. Именно умение и способность взять ответственность на себя, справиться с ситуацией и выйти из нее с честью и достоинством, а иначе будет дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Поддержка больного в этом вопросе, поддержка присутствия духа, формирование внутреннего чувства – смогу выстоять. Здесь уместны уже сеансы гипнотерапии с соответствующими внушениями душевной силы, мощи, стойкости. Четвертый этап – перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое, в память, как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при невротических расстройствах – к дезактуализации). Такая тактика не умаляет значения случившегося для больного, что для больного было бы оскорблением, но вводит все это в конструктивное русло, повышает значение поведения больного в этой ситуации. Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил, что случилось. Переживаемое не исчезает, а, наоборот, ему воздается должное, его значимость определяется мотивом к будущим действиям, определенной душевной жизни.
2. В тех случаях, где реактивное состояние возникло вследствие сексуального насилия, тактика меняется и важно учитывать также клиническую картину расстройств, то есть психический статус. Может даже доминировать апатическая форма депрессии с потерей веры во все, даже в человеческую сущность, временами переходящая и в отчаяние.
На первом этапе психотерапии дается понять, что вы понимаете внутреннее состояние пациента, оскорбительный характер насилия, звериный инстинкт насильника, проявляя при этом сочувственно-успокоительный подтекст беседы. Показывается важность умения пережить этот период жизни с достоинство, ведь в этом случае не теряется чувство собственного достоинства в истинном смысле этого слова, это несчастье, беда, а не позор. Ведь, встретив зверя в лесу и пострадав от этой встречи, нет позора, это беда, несчастье, и люди, проявляя человечность, сочувствуют во всех случаях насилия. Сначала в разговоре, а потом и в гипнотическом состоянии прививается чувство внутреннего спокойствия, наличие душевных сил, душевной мощи и резерва стойко перенести случившееся без особых потерь и страданий назло насильнику и недоброжелателям. Он хотел нанести ей душевный урон, пренебрегал ее человеческой сущностью, а не вышло, она выстояла, она душевно очистилась от всего этого. В данном случае возможны варианты гипнотерапии с первой встречи, так как больные ждут душевного облегчения. На последующих сеансах нужно внушением вызывать чувственное состояние облегчения страдания, успокоения, чувство душевной силы, стойкости, способности пережить это несчастье с наименьшей потерей, уроном для себя, чтобы то, что случилось, не отложилось на ее дальнейшей жизни, поведении, переживаниях, судьбе.
На втором этапе важно осуществить перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое. Оно случилось, его не изменить, но его можно убрать из своей сферы переживаний, очиститься. Психотравма в прошлом и переживания, связанные с ней, тоже в прошлом или совсем исчезли, и назло недругам не оказала никакого влияния, не изменила, не травмировала, не деформировала, и пациентка, наоборот, сохранила душевную чистоту, светлость переживаний жизни, умение и способность радоваться жизни. Оно случилось и прошло, не оказав влияния, так как это насилие от нее не зависело и нельзя, чтобы такая мерзость испортила ей жизнь. Наоборот, здоровое самолюбие, здоровая гордость, от того, как я справилась с трудными моментами жизни, как я живу, внутреннее чувство ответственности за свою жизнь, умение навсегда освободиться от этих неприятных моментов жизни.
В некоторых стойких случаях переживания случившегося можно провести гипнокатарсис, то есть обострение представлений о случившемся, усиление страдания с подтекстом отреагирования, истощения, изживания, ухода этих аффектов, их разрядки с последующим повторением психотерапевтической работы, описанной выше. В данном случае актуальна техника визуально-кинестетической диссоциации из НЛП, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых особых случаях при проявлении неглубоких, повторных психотравмирующих длительных переживаний возможна техника "пустого стула" из гештальттерапии, то есть беседа с "воображаемым" насильником, находящимся на пустом стуле с последующей сменой позиции.
Возможны варианты поиска нужных ресурсных состояний (НЛП), внушение в гипнотическом состоянии оптимизма в жизни, душевной легкости, хорошего настроения, жизненного тонуса, яркости переживаний жизни, ее неповторимости, светлое переживание жизни.
3. В клинике реактивных состояний могут присутствовать расстройства истерического характера, возникшие непосредственно как прямая реакция на психотравму. Возможны истерическая дрожь, колотун, гиперкинезы, ступор, немота, слепота, другие истерические моносимптомы, истерическое возбуждение. Здесь важны императивное внушение, шоковые способы погружения в гипнотическое состояние с последующим внушением нормализирующего характера, применение транквилизаторов, в том числе и внутримышечно.
4. В клинической картине реактивных состояний могут звучать тревога, подозрительность, ощущения преднамеренной недоброжелательности окружения, иногда идея отношений, сверхценные идеи в ответ на психотравму, которая значима для данного человека.
Здесь важна тактика достижения адекватного осознания болезни, то есть, что это состояние психогенно. Именно восприятие, интерпретация ситуации создают представление об опасности человека в целом и его личности в частности. Следующим этапом может служить когнитивно-поведенческая психотерапия, закрепление этих результатов в гипнотическом состоянии. Следующим этапом является внушение в гипнотическом состоянии психической устойчивости, душевной силы, анализ его реакции на ситуацию, перестройка ее (визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг из НЛП), редукция расстройств, не исключается лечение психотропными препаратами.
Насилие любого характера в том числе пребывание в заложниках, провоцирует реактивное состояние. Насилие – это переживание личностной оскорбленности, издевательства, побоев, нанесение урона человеку на всех уровнях его самоощущения и самопредставления, унижения, угрозы уничтожения в любой момент, игра чинимых над ними насилия людей на их нервах, смена жестокости на милосердие, жалость за которыми следует очередная волна жестокости. Люди, чинимые над заложниками насилие, испытывают к ним злобу и агрессивность, ненависть, презрение, поддерживаемые стремлением добиться желаемого, чувством личной опасности, неопределенностью ситуации. Цель всех их действий – раздавить, изничтожить личность человека, месть за ситуацию, за то, что этот человек или люди в чем-то препятствуют достижению желаемого.