Важно учитывать возможность сочетания двух видов психотравмы, то есть сочетание унижения, издевательства, риск гибели и, с другой стороны, восприятие ужасающих сцен, напрямую не относящихся к ним. В этом случае важно начинать работу с тем фактором психотравмы, который является наиболее психотравмирующим.
В данном случае психотерапевтическая тактика такая же, как и при сексуальном насилии, но с учетом данных видов психотравмы. Здесь важно направить переживания пострадавшего в то направление, что человек является тем, что он пережил, пережитое – это его багаж, это его закаляло, сделало внутренне сильным, то есть во внутреннем положительном плане.
Важно учитывать тот факт, что реактивные состояния могут развиваться на фоне других заболеваний, обостряя их, так как происходит наложение общечеловеческих реакций на другие заболевания.
8. Посттравматические расстройства
Посттравматические расстройства возникают как отставленные недостаточно леченные, или не леченные реактивные состояния, чаще всего из-за невозможности отреагирования в тех условиях на психотравму, отсутствие их клинического проявления в тех ситуациях, но вытесненных в бессознательную сферу. Не отреагирование, личностной не переработанности этой значимой психотравмы, отставленное проявление актуальности ее спустя какое-то время, особенно в ситуации отсутствия достаточной адаптации к естественным сегодняшним условиям. То есть психотравма, перенесенная в прошлом, остается личностно не переработанной, не снята ее актуальность, не переведена во внутреннем мире переживаний в разряд пережитого в прошлом, не утилизирована, то есть личность остается задетой, особенно ее глубинные структуры "Я", тот факт, что это могло произойти с ним. Самовосприятие, самопредставление человека не мирится с тем, что произошло, что это могло вообще произойти. Сперва сцены психотравмы могут проявиться во сне, с тягостными переживаниями тревоги, беспокойства с оттенком мучительности. После таких снов утром – состояние угнетенности, тяжесть в душе, неприятные ощущения. В дальнейшем эти переживания начинают всплывать и днем, самопроизвольно всплывают в воображении сцены психотравмы с тягостными чувствами. Эти воображаемые сцены, тягостные сцены, беспокойство начинают дезорганизовывать сознательную жизнь человека, искажают способность адекватного восприятия повседневности, характера реальных переживаний.
Первый этап психотерапии посттравматических расстройств – это установление контакта, как сейчас говорят, подстройка, то есть сочувственное отношение к пациенту, к его характеру переживаний. Продемонстрировать понимание драматичности этих событий, травматичность для человека.
Второй этап – перевести это пережитое в прошлом в воображение событий в настоящем по принципу "здесь и теперь". Оживить и обострить эти переживания, дать возможность отреагировать, пережить заново с подтекстом разрядки этих переживаний, изжить этот аффект, исчерпать эти переживания эмоционально, то есть провести катарсис. Здесь для усиления эффекта изживания можно дополнительно провести прием визуально-кинестетической диссоциации НЛП, взмаха, гипнокатарсис с заключительным внушением изживания этих переживаний, ухода их из внутреннего мира пациента, именно ухода, не загнать эти переживания снова в бессознательную сферу.
Третий этап. Перевод этих переживаний, сцен психотравмы в прошлое, но не с точки зрения психотравмирующего состояния, а с точки зрения опыта пациента, волевой закаленности стойко переносить такого рода испытания. Здесь важно оттенить эффект переживания "в прошлом", эффект "прошедшего". Эти переживания не настоящее, это прошлое с эффектом душевного багажа, стойкости, душевной мощи. Выход из этих испытаний – сильнее стал как человек с опытом переживаний подобного рода, мощнее, стойче.
Четвертый этап. Адаптация к реальной, повседневной жизни. В реальной жизни проявлять не самоизоляцию, а включаться, вовлекаться в повседневность, жить не прошлым, а актуализировать настоящее по принципу "здесь и теперь", думать о будущем, ведь оно зависит от настоящего.
Естественно, перед этой психотерапевтической работой провести этап психотерапевтического процесса по достижению адекватного осознания природы и сущности посттравматических расстройств.
Не редко посттравматические расстройства – на фоне других расстройств. В частности, при наличии субдепрессии и депрессии, у больных с расстройством личности и поведения у взрослых (F-6) и другой патологии, то есть, так называемые, коморбидные расстройства, что требует сочетанного лечения.
9. Психотерапия расстройств зрелой личности и поведения у взрослых
Названия данных расстройств имеют тенденцию в историческом аспекте к изменениям. О неправильном поведении писал Ph. Pinel (1809), J. Prichard (1835) говорил о "моральном помешательстве", E. Esquirol (1838) – о "инстинктивной мономании", Ф. И. Герцог (1846) отмечал людей со странностями характера, с большой раздражительностью, гневливостью. В. Morel (1868) и R. Krafft-Ebing (1890) говорили о "психической дегенерации". Термин, характеризующий данные расстройства и ставший общепринятым, ввел I. Koch (1891) под названием "психопатии", который сохранялся длительное время и не утратил своего значения и сейчас. В связи с тенденцией гуманизации уже в МКБ-9 этот раздел расстройств получил название "расстройства личности", а в МКБ-10 – "расстройства личности и поведения у взрослых", но из-за кратности, емкости смысла слово "психопатия" не утратило значения в профессиональном общении, но без употребления в качестве диагноза. Так что руководства и учебники по психиатрии, изданные ранее, не утратили своего значения, особенно клинические описания, так как динамика изменений названий не меняет сущности расстройств, а лишь оттеняет те или иные аспекты этих личностных расстройств. Яркие описания этих расстройств личности в старых изданиях очень ценны и в наше время.
Результаты систематизации психопатий дали множество классификаций, как зарубежных (E. Kraepelin, R. Scheider, E. Kretschmer и др.), так и наших (С. С. Корсаков, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Т. И. Юдин, Г. Е. Сухарева, О. В. Кербиков, А. Е. Личко, Н. И. Фелинская, Б. В. Шостакович, А. Б. Смулевич, М. Е. Бурно и др.).
С точки зрения личностной типологии в психотерапии мы взяли клиническую типологию П. Б. Ганнушкина, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно и других клиницистов.
Этот раздел для современных психотерапевтов очень важен. Во-первых, они этому виду расстройств не предают большого значения и расценивают в подтексте невротических расстройств, реакций, не учитывают, что это дисгармония личности, патология характера, целостная структура личности, ее дисгармония. Во-вторых, изучение этого раздела обеспечивает личностный подход во всех случаях психотерапевтической практики. Личностный подход предполагает возможность в психотерапевтической работе соответственно учитывать целостную сущность, свойства личности, опираться на них в построении психотерапевтической тактики, обеспечивать ее максимальную адекватность случаю. Степень выраженности тех или иных свойств личности, их интенсивность проявления может распространяться от малозаметности ("обычный, как все") до акцентуации, выраженности тех или иных свойств, а в некоторых случаях и до патологии. Даже у незаметных, "обычных, как все", не выделяющихся на фоне среды личностей, если к ним повнимательнее присмотреться, можно увидеть их личностные особенности, особый алгоритм внутренней жизни, налагающий отпечаток на их поведение, дающий отличие друг от друга таких людей в рамках нормы. Все это дало возможность С. А. Суханову отметить факт соответствия каждого типа патологического характера нормальному, то есть находящемуся в рамках нормы. С другой стороны, многие клиницисты определяют патологию личности как шаржированную норму, доведенную до дисгармоничности, патологичности отдельных составляющих их личностных свойств. Все вышесказанное, а также наша практика, показывают возможность построения личностного подхода, как наиболее адекватного в психотерапевтической практике, как в личностных рамках нормы, так и патологии.
Психопатии определяют как патологию характера, выражающуюся в дисгармонии отдельных свойств, их непропорциональности, дисбаланса выраженности по отношению к другим свойствам, присущим человеку. От этой патологии характера страдает или сам больной, или его окружение, или он сам и его окружение. По П. Б. Ганнушкину, психопатии имеют критерии: врожденность, необратимость, тотальность, то есть проявляющиеся во всех сферах жизни патологические свойства личности.
Сейчас можно услышать от некоторых психологов, психотерапевтов, что Э. Кречмер, П. Б. Ганнушкин и другие – это прошлое, не новое. Хочется ответить – эти типы личностей вечны так же, как темпераменты Гиппократа, которые то забывают, то снова к ним возвращаются, и очень успешно, как за рубежом, так и у нас (Г. А. Макарова и др.). Клиническая типология личностей достаточная, учитывает целостную структуру личности и актуальна для работы психотерапевта в повседневных условиях.
Астеническая психопатия, или астенический тип личности в норме, отличается тем, что страдают – кто в большей степени, а кто в меньшей – в рамках нормы от своей стеснительности, мнительности, робости, застенчивости и в то же время от болезненного самолюбия, что не такие, как другие, обладающие другими свойствами. Это первосигнальный, чувственный тип личности, тревожно-мнительная личность, сейчас их часто относят к социофобическим расстройствам.
Психастеник страдает от своих мучительных сомнений, от ипохондрических навязчивостей. Психастеник – второсигнальный, мыслительный тип. В МКБ-10 рекомендуют включать этот тип личности в ананкасты.
Ананкастический (обсессивно-компульсивный) тип личности характеризуется в первую очередь тем, что структура личности состоит из навязчивостей разнообразного характера, они обрастают и постоянно озабочены навязчивостью (ананказм – вынуждать, заставлять, понуждать).
Неустойчивый, инфантильный тип личности в рамках нормы, или психопат, проявляет во всем инфантильность, неустойчивость, от которых страдает окружение и в первую очередь родители, члены семьи. С одной стороны, претендуют на самостоятельность, не любят опеки, а, с другой стороны, не справляются с жизненными ситуациями, делают проступки. Родители, чувствуя их детскость во всем, вынуждены опекать, страховать, на что такие типы личностей, особенно в психопатических рамках, дают реакцию детского негативизма, протеста, хотя уже далеко не дети. Душевно незрелые, внушаемы, а еще больше самовнушаемы, и их поведение и увлечения зависят от окружающей среды. У них не вырабатываются волевые задержки, им трудно заставить себя делать то, что надо, но не хочется. В гипнозе часто дают сомнамбулизм, легко усваивают техники НЛП, но все это не носит стойкий характер, не обладает длительным воздействием.
Истерия, истерические личности в рамках нормы характеризуются "стремлением казаться больше, чем на самом деле есть" (К. Ясперс), "требующие признания" (К. Шнейдер). Они эгоцентричны, то есть стремятся обратить на себя внимание любыми средствами и путями. Ради этой цели могут совершать разнообразные поступки при условии наличия зрителей. В то же время они не обладают глубиной и стойкостью переживаний, чтобы не казаться, а быть такими, так как чувства поверхностны, интересы нестойкие, за исключением их собственных эгоистических интересов. Доминирует аффективная логика, самовнушаемы, избирательно внушаемы. Равнодушия, безразличия, пренебрежения они к себе не выносят, бывают коварны. Декомпенсируются аффективностью, истерическими моносимптомами.
Эпилептоидные психопаты, эпитимные личности в рамках нормы – напряженно деятельны, настойчивы, упрямы, страстные любители сильных ощущений, любящие порядок, педантичны, непорядок раздражает, мышление вязкое, трудно переключаемое, мысли, чувства надолго застревают в их сознании, склонны к сверхценным образованиям, авторитарности. Им свойственна "аффективно-аккумулятивная пропорция", выражающая алгоритм эпилептоида (вязкость – стаз – взрыв, по Ф. Минковской). Декомпенсируются аффективными реакциями, дисфориями.
Шизоидная психопатия, шизоидный тип личности в рамках нормы, характеризуется наличием у таких людей аутистического мышления, базирующегося на своих внутренних понятиях, категориях, а не полностью на внешней реальности окружающего мира. Вследствие аутистического мышления возникает у них особое мнение, умозаключения, мало созвучия (синтонности) с другими людьми. Наличие психоэстетической пропорции (Э. Кречмер) делает их в чем-то очень сентиментальными, чувствительными, а в чем-то бесчувственными, холодными, но у них всегда отсутствует расщепленность, то есть амбивалентность и амбитендентность.
Циклоидные психопаты, синтонные, сангвинические личности в рамках нормы. Им свойственна доброжелательность, обходительность, сангвиничность, душевность, созвучие в общении, склонность к веселью, шуткам, наличие "диатетической пропорции" (Э. Крегмер), означающей наличие элементов веселья и грусти в любых движениях души с готовностью перейти в свою противоположность.
Психопатии бывают в стадии компенсации, то есть адаптированности к окружению, своеобразной, но все же гармонии с микросредой, и декомпенсации, вызванной какой-то психотравмой, фрустрацией, и на конституциональной основе возможно наступление фаз. Часто состояния декомпенсации расцениваются как невротические реакции, невротические расстройства, что приводит к неадекватной психотерапевтической тактике.
В современной психотерапии придается большое значение процессу подстройки к пациенту по позе, дыханию, но, по нашему мнению, еще важнее подстройки к внутренней сущности человека, к его алгоритму жизни, понимание его внутреннего мира, что выражает понятие личностного подхода, и на основании этого понимания надо строить психотерапевтическую тактику.
Научные публикации, посвященные психотерапии расстройств зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии), в основном опираются на использование личностных особенностей в становлении состояния компенсации. Это избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации (В. Е. Рожнов, Н. К. Шубина), осознание своих личностных особенностей, постижение личностных особенностей других людей из своего окружения, построение психотерапевтической тактики, соответствующей типу личности (М. Е. Бурно, И. С. Павлов, Н. Л. Зуйкова, Т. Е. Гоголевич и др.).
Но недостаточно отражен другой параллельный путь, опирающийся на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмов личностного роста. Этот путь ведет к "изживанию" личностных расстройств, "нормализации" характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации. В публикациях имеются указания на некоторые из этих механизмов (избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации; осознание и учет своих личностных особенностей). Выражение "умение властвовать собой", встречающееся в литературе, следует трансформировать в понятие ускорения процесса приобретения жизненного опыта, созревание личности, душевной зрелости и более структурно и конкретно осветить это больному с личностными расстройствами, прививать ему эти свойства и умения.
Этому способствуют:
1) умение больного определить, что в данной ситуации главное, подчиняться задаче ситуации (например, ситуация отдыха или увеселительной вечеринки и т. д.). Это важно и для астенических личностей с целью подчинить свои внутренние тенденции главной цели ситуации, в этом их "культурность", что на фоне и другой психотерапевтической работы (соответствующие внушения в гипнотическом состоянии и т. д.) смягчает их стеснительность, мнительность, задает роль отдыхающего. Для эпилептоидов тоже важно проявлять не свою авторитарность, а готовность к отдыху для всех, тренировка способности подчиняться этой идее. То же самое важно и для компенсации истерических личностей – отдых для всех, а не демонстрация себя для всех. Все это имеет важное значение и для других типов психопатий;
2) понимание, знание того, что в некоторых ситуациях ничего нельзя сделать, нужно просто ее "спокойно" пережить, а потом время все расставит на свои места. Показать на примерах целесообразность такой тактики поведения в некоторых ситуациях, проявление ее некоторыми известными людьми в трудных ситуациях. Это один из важнейших механизмов компенсации наряду с механизмами избегания ситуаций, ведущих к декомпенсации;
3) могут быть ситуации, где следует и надо подчиняться и нет смысла "бунтовать" и т. д., так как это оптимальный вариант в данной ситуации и другой вариант поведения только усугубит положение дел. То есть здесь другой тип поведенческой реакции, который должен присутствовать в репертуаре психопатической личности, а именно – не просто спокойно пережить эту ситуацию, а подчиняться логике ситуации, например, действию органов власти в экстремальных ситуациях, администрации и т. д. Оценивать свои интересы и права возможно вне этой ситуации, а не во время ее проявления;
4) тренировка навыков преодоления ситуационного аффективно суженного сознания, формирование в таких случаях установок на целостное восприятие действительности, своего положения и последствия удовлетворения своего болезненного самолюбия в данной мимолетной ситуации; умение не возводить эту мимолетную ситуацию в ранг решения своей судьбы и своего будущего; здоровая гордость, здоровое самолюбие у зрелой личности реализуется не в каких-то мимолетных ситуациях, а в жизни в целом. Здесь важно проводить функциональные тренировки, эпизоды ролевых игр, элементы психодрамы;
5) низведение установки на победу в споре, тенденции быть всегда правым, ведь встречаются люди, которые изначально правы, и часто нельзя человеку доказать то, что он изначально не приемлет; формирование установки не на спор, а на постижение истины, даже ценой своей неправоты. Это важно и астенику с его стеснительностью, мнительностью, и психастенику с его болезненными сомнениями, и эпилептику с его прямолинейным мышлением, авторитарностью, дает возможность мысленно подняться над ситуацией спора, увидеть себя и собеседника в споре как бы со стороны. Видеть в споре реальную пользу для себя – постижение истины, а не детское желание во что бы то не стало победить собеседника. Тактично приостановить спор, если проявляется детская тенденция победить в споре собеседника, вежливо указав ему на это;
6) формирование чувства того, что другой – такой же, как я, изначально мы равны; если нельзя найти одну точку зрения, одно общее миропонимание, подход, то лучше оставить этот вопрос, отложить его, ведь часто время лучше расставляет все точки в спорах, чем самый изощренный спор. Идея изначального равенства людей, их ценность сама по себе, чувство того, что другой такой же, как и ты, полезны для астеников с их чувством неполноценности и для эпитимных с их частым чувством превосходства, делает всех более человечными как по отношению к себе, так и по отношению к другим, дает возможность видеть уникальность каждого человека, его неповторимость;
7) рассмотреть соотношения "Я" больного и "Я" в конфликтной, психотравмирующей ситуации больного; "Я" больного в конфликте и как это выглядит со стороны – адекватность, душевная солидность, человечность, гуманность, проявленные в конфликтных ситуациях, даже снисходительность к другим людям со всеми их слабостями;