Туберкулез и ВИЧ-инфекция у детей
ВИЧ-инфекция в настоящее время является сложной проблемой здравоохранения. В 1998 г. число ВИЧ-инфицированных составляло свыше 33 млн человек, из них почти половина – женщины детородного возраста. Свыше миллиона носителей ВИЧ – дети, заразившиеся преимущественно от матерей. Большинство этих женщин и детей проживают в развивающихся странах. Свыше 90% всех ВИЧ-инфицированных детей живут в Африке. Если распространение ВИЧ не удастся остановить, то уровень младенческой смертности возрастет на 25%, а среди детей младше 5 лет – на 100%. В России ежегодно увеличивается число инфицированных ВИЧ. Это большая группа риска по заболеванию туберкулезом. В последние годы возрастает число больных туберкулезом и инфицированных ВИЧ. Течение первичной туберкулезной инфекции определяется стадией ВИЧ-инфекции.
Анализ данных обследования 30 детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией установил следующее. Сведений о контакте с больным туберкулезом не было. Дети отказные, в большинстве случаев родились недоношенными (61%). Матери страдали наркоманией (57%) и были носителями вирусного гепатита С (28%).
Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией сложная из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений заболеваний. Эти больные часто болели ОРВИ, рецидивирующими бактериальными инфекциями, пневмониями. Оценка клинических и рентгенологических данных этих заболеваний у ослабленных больных затрудняла дифференциальную диагностику с туберкулезом.
Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического, серологического (ИФА, РНГА с фосфатидным антигеном) исследований позволяли решать вопросы диагностики инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. У всех пациентов титр противотуберкулезных антител был 1 : 16–1 : 32. У трех детей диагноз подтвержден методом ПЦР, у одного ребенка – биологическим методом. Реакция Манту с 2ТЕ у всех пациентов была отрицательной, даже у вакцинированных БЦЖ (6 детей). Проба Манту со 100ТЕ приводила к появлению признаков интоксикации (ухудшение самочувствия, снижение аппетита, повышение температуры тела, появление кашля, хрипов в легких). Четверо детей из 30 обследованных были инфицированы МБТ, четверо (13%) были больны ТВГЛУ. У двоих из них туберкулез имел осложненное течение (ателектаз верхней доли правого легкого, лимфогенная диссеминация в легкие). Эти двое больных были привиты БЦЖ при рождении. Лечение больных ТВГЛУ и ВИЧ-инфекцией проводилось по схеме: тубазид – рифампицин – стрептомицин – 3 мес, затем тубазид – пиразинамид – 9 мес. Клинический эффект удовлетворительный, наступал через 12 мес лечения. Химиотерапия ТВГЛУ у детей с ВИЧ-инфекцией была результативной при неглубокой иммуносупрессии, при правильном подборе противотуберкулезных препаратов в плане их совместимости с антиретровирусными препаратами.
Дети с ВИЧ-инфекцией, инфицированные МБТ, получали курс химиопрофилактики тубазидом в течение 3 мес.
Вакцинация БЦЖ детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, нецелесообразна. Для решения вопроса об инфицировании МБТ детей с ВИЧ-инфекцией должны быть использованы реакция Манту со 100ТЕ, серологические реакции РНГА с фосфатидным антигеном, ИФА.
Раздел 3 Клинические формы туберкулеза органов дыхания вторичного периода
Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов различного генеза и давности, локализующихся на ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких, и малосимптомным клиническим течением.
Удельный вес очагового туберкулеза в последнее время уменьшился с 30 до 5–10% в связи с ростом более тяжелых форм туберкулеза и вследствие уменьшения охвата населения профилактической флюорографией (ФЛГ).
По размерам очаги разделяются на мелкие – до 3–4 мм, средние – 4–6 и крупные – 7–10 мм.
В зависимости от морфологии и фазы процесса выделяют несколько типов очагов:
• экссудативные – это свежие активные очаги, крупные, рентгенологически малой интенсивности, с нечеткими контурами, содержащие в основном плазму и фибрин;
• казеозно-некротические (в их составе в основном, казеозный некроз) – средние и крупные, неоднородной структуры, с четкими неровными контурами. Характерен распад, очаг активный;
• продуктивные очаги – богаты клеточным составом, имеют средние размеры и интенсивность, однородную структуру, четкие контуры. Они характерны для процесса заживления;
• фиброзные очаги – неактивные, являются результатом инволюции процесса, структура их однородная, интенсивность рентгенологической тени большая, контуры неровные, четкие, размеры – чаще мелкие и средние;
• кальцинаты – остаточные изменения перенесенного первичного туберкулеза. Обнаружение в легочной ткани только кальцинатов не является основанием для постановки диагноза очаговый туберкулез.
Выделяют две формы очагового туберкулеза – мягкоочаговую и фиброзно-очаговую. При мягкоочаговом туберкулезе имеются свежие очаги экссудативного или казеозно-некротического характера. Фиброзно-очаговый туберкулез является результатом обратного развития других форм: мягкоочагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного, первичных форм.
Клиника и диагностика
Клиника очагового туберкулеза малосимптомна. При мягкоочаговом могут быть функциональные изменения, субфебрилитет, вегетативные и эндокринные расстройства. Иногда при осмотре отмечаются отставание половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность мышц надплечья, укорочение перкуторного звука, удлинение выдоха, очень редко – влажные хрипы; при фиброзно-очаговом туберкулезе могут быть сухие хрипы. В мокроте определяются МБТ+ у 25–30% больных. Анализ крови – в пределах нормы или ускорение СОЭ до 15–20 мм/ч, незначительный лейкоцитоз. ФБС выявляет туберкулез бронхов у 10–15% больных. В силу малосимптомного течения основной способ диагностики – рентгенологический: 80% больных выявляются при профилактической ФЛГ, 20% – по обращаемости (наличие жалоб).
Рентгенологические признаки очагового туберкулеза:
• один или несколько очагов размерами до 10 мм в групповом расположении, субплеврально;
• процесс локализуется преимущественно в верхнезадних отделах легких, чаще (75–80%) – в S1–2 сегментах, реже – в S6;
• легочный рисунок изменен по сетчатому или тяжистому типу, так как очаги располагаются на фоне измененной межуточной ткани легкого – лимфангитов;
• корни легких чаще интактны;
• уплотнение плевры – костальной, верхушечной.
Течение волнообразное. При прогрессировании может быть распад, появление перифокальной реакции, переход в инфильтративный туберкулез.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза должна проводиться с его "масками": затяжным течением ОРВИ, вегетоневрозом, тиреотоксикозом, а также с заболеваниями, при которых в легких рентгенологически выявляются очаговоподобные тени: очаговые эозинофильные пневмонии, неспецифические очаговые пневмонии, ограниченный пневмосклероз, начальный рак легких, доброкачественные новообразования.
При дифференциальной диагностике с затяжным течением ОРВИ , тиреотоксикозом , вегетоневрозом необходимо провести рентгенологическое исследование, которое подтвердит или исключит наличие очагов в легочной ткани.
Для очаговых эозинофильных пневмоний характерны: эозинофилия крови и мокроты, летучесть и быстрое исчезновение клинико-рентгенологических признаков болезни. Нередко эозинофильные очаги пневмонии развиваются при аскаридозе.
Неспецифические пневмонии характеризуются более выраженной клинической симптоматикой, локализацией в нижних отделах легких, быстрой положительной динамикой (2–3 недели) при лечении антибиотиками широкого спектра.
Периферический рак легкого на ранних стадиях развития характеризуется очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе на верхушках. Учитывают отсутствие туберкулезного контакта, а также возникновение заболевания чаще в пожилом возрасте и у курящих мужчин. Проводят анализ рентгенологической картины, бронхоскопию с исследованием бронхиального содержимого на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза.
Лечение очагового туберкулеза
Проводится 3–4 противотуберкулезными препаратами. Курс лечения – не менее 6 мес (чаще – 10–12 мес) в условиях стационара или (в настоящее время чаще) в амбулаторных условиях противотуберкулезного диспансера. Детям и подросткам целесообразно лечить очаговый туберкулез в условиях туберкулезного санатория. Исход очагового туберкулеза чаще благоприятный – рассасывание с малыми остаточными изменениями (мелкие плотные очаги, ограниченный пневмофиброз). При позднем выявлении заболевания, неадекватном лечении, лекарственной устойчивости МБТ – исход неблагоприятный: переход в инфильтративный туберкулез, кавернозный туберкулез, туберкулему.
Диссеминированный туберкулез
Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной распространенностью процесса (от 3 сегментов до тотального поражения) и двусторонней локализацией.
Особенности патогенеза диссеминированного туберкулеза следующие:
• характерна бактериемия , т. е. циркуляция МБТ в кровеносном русле. Это необходимое условие для гематогенной диссеминации, наблюдающейся в 90% случаях диссеминированного туберкулеза. Реже встречается лимфогенная диссеминация – около 10% случаев. Возможен смешанный путь диссеминации – лимфогематогенный. Бактериемия длится от нескольких дней до нескольких недель;
• массивность инфекции: люди из туберкулезных очагов болеют в 2 раза чаще остальных;
• источником распространения МБТ чаще всего бывают свежие очаги во внутригрудных лимфатических узлах или в легочной ткани или старые кальцинированные очаги, в том числе очаги Гона, внелегочные очаги, прежде всего – в костях и почках;
• провоцирующую роль могут играть физические факторы: гиперинсоляция, резкое охлаждение, неправильное назначение физиотерапевтического лечения;
• необходимо особое состояние макроорганизма. Группами риска по развитию диссеминации являются: 1) люди с функциональной патологией вегетативной нервной системы; 2) больные с хроническими изнуряющими болезнями (сахарный диабет, онкологические заболевания); 3) беременные, женщины в послеродовом периоде, подростки, старики; 4) лица с иммунодефицитными состояниями различной природы, в том числе больные с ВИЧ-инфекцией, наркоманы, больные, получающие цитостатическую, гормональную терапию.
Выделяют три варианта клинического течения диссеминированного туберкулеза:
• острый диссеминированный (милиарный);
• подострый;
• хронический.
Милиарный туберкулез
Для милиарного туберкулеза характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными очагами. Очажки размером 2–2,5 мм располагаются по ходу капилляров и имеют преимущественно продуктивный характер. Милиарный туберкулез обычно развивается в результате генерализации инфекции в организме, при этом наряду с легкими поражаются почки, селезенка, печень и другие органы. Но в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в легких. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез чаще встречается у детей в раннем возрасте. Острый милиарный туберкулез у взрослых возникает в основном на фоне иммунологической недостаточности.
Клиническая картина. Заболевание начинается с общих нарушений. Состояние больных быстро ухудшается: повышается температура до 39–40 оС, развиваются одышка, тахикардия, цианоз, иногда – желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. При объективном обследовании – состояние больного тяжелое. Над легочной тканью – тимпанит, дыхание жесткое или ослабленное, немногочисленные сухие и влажные хрипы. Характерны гепато– и спленомегалия. В анализе крови отмечаются: лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией на фоне прогрессирования заболевания, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево, но без токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ резко повышена. В моче обнаруживается белок.
Проба Манту по мере прогрессирования болезни становится низкой и отрицательной. МБТ в мокроте обнаруживаются редко.
Рентгенологические изменения в первые дни характеризуются смазанностью легочного рисунка, а затем – его уплотнением в виде мелкопетлистой сетки. Спустя несколько дней появляются множественные однотипные, хорошо отграниченные очаги округлой формы величиной с просяное зерно – милиарные очаги. Они расположены в виде цепочек симметрично и равномерно на всем протяжении легочной ткани.
При нераспознанном милиарном туберкулезе его клинические проявления прогрессируют, количество очагов нарастает, в процесс могут вовлекаться внутренние органы и менингеальные оболочки. В случае отсутствия лечения больные погибают от тяжелой интоксикации и гипоксии. При своевременно начатой специфической терапии прогноз милиарного туберкулеза в большинстве случаев благоприятный.
Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез
Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется наличием множественных крупных однотипных очагов, расположенных преимущественно симметрично в верхних отделах легких. Очаги могут сливаться с образованием инфильтратов. При прогрессировании процесса образуются каверны, которые бывают тонкостенными или дырчатыми и располагаются симметрично (штампованные каверны). С образованием каверн происходит присоединение бронхогенного пути распространения инфекции. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны вовлечение в процесс плевры и наличие очагов внелегочных локализаций туберкулеза.
Диссеминированный туберкулез встречается у детей старшего возраста, подростков и взрослых.
Клиническая картина. Заболевание может протекать под маской гриппа, бронхита, пневмонии, иногда начинается с экссудативного плеврита. Отмечаются интоксикационный синдром с субфебрильной или фебрильной температурой, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка. Все симптомы нарастают в течение 2 – 4 недель и достигают значительной степени выраженности. Больные могут отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, нарушение сна. Иногда первым симптомом заболевания является кровохарканье. В отдельных случаях на первое место выходят симптомы внелегочных локализаций (гортань, почки, придатки матки, кости).
Данные обследования. При осмотре может определяться снижение массы тела больного, бледность с сероватым колоритом кожи. Отмечается укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, в нижних – умеренный тимпанит. Дыхание в верхних отделах жесткое, небольшое количество мелкопузырчатых хрипов на верхушках, в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. По мере прогрессирования процесса количество влажных хрипов возрастает. Со стороны крови: анемия, лейкоцитоз до 12–14 × 109/л, палочкоядерный сдвиг до 7–14%, характерны лимфопения, моноцитоз, СОЭ до 20– 30 мм/ч. Туберкулиновая чувствительность у многих больных гиперергическая. МБТ+ в мокроте. Характерно поражение бронхов, образование внелегочных очагов поражения: туберкулез глаз, костей и суставов, мочеполовых органов.
Рентгенологически при подостром диссеминированном туберкулезе определяются однотипные крупные очаги (5–10 мм) с тенденцией к слиянию, в обоих легких – симметрично. В верхних отделах очаги более крупные, в нижних – меньшего размера и интенсивности, что отражает этапность их возникновения. В верхних долях легких обнаруживаются полости распада, преимущественно тонкостенные, которые часто располагаются симметрично, – "штампованные каверны".
Течение и исход. Подострый диссеминированный туберкулез имеет наклонность к прогрессирующему течению. При неблагоприятном развитии возможен переход в бронхолобулярную казеозную пневмонию с вовлечением в процесс легочной ткани на всем протяжении, специфическим поражением кишечника и гортани. В доантибактериальную эру процесс заканчивался смертью больных в течение 4–6 мес. В настоящее время при своевременно начатом и полноценном лечении, отсутствии лекарственной устойчивости МБТ прогноз, как правило, благоприятный. Однако полное рассасывание очагов при подостром диссеминированном туберкулезе наблюдается реже, чем при остром процессе.
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез
Хронический диссеминированный туберкулез на начальном этапе характеризуется появлением немногочисленных очагов симметрично в верхушках обоих легких. Затем происходит апикокаудальное (т. е. сверху вниз) распространение процесса с образованием новых очагов. На поздних этапах образуются полости распада преимущественно в верхних отделах легких с формированием штампованных каверн, расположенных часто симметрично. Характерно наличие внелегочных локализаций. Клинически процесс протекает волнообразно, со сменой периодов обострений и интервалов между ними.
Клиника хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется незаметным началом. Отмечаются похудание, утомляемость, небольшие подъемы температуры, покашливание со скудной мокротой. Характерны признаки дисфункции нервной и эндокринной систем. Хронический диссеминированный туберкулез может протекать под маской астматического бронхита. Если заболевание своевременно не выявляется, клинические проявления нарастают: отмечаются одышка, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр. Наблюдается синдром, характерный для формирования каверны: влажные хрипы, кашель с мокротой, кровохарканье, появление МБТ, – это 4 признака развивающегося распада. Иногда заболевание дебютирует экссудативным плевритом. Вследствие гематогенной диссеминации МБТ возможны также, одновременно с легкими, поражение эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники) и развитие внелегочных очагов с наиболее частой локализацией специфического поражения в гортани.
Данные обследования. При осмотре больного определяются бледность, похудание, снижение тургора тканей. Иногда наблюдаются явления гипертиреоза: потливость, тахикардия, блеск глаз, лабильность вазомоторов. Перкуторный звук укорочен в верхних отделах легких, в нижних – коробочный звук из-за эмфиземы. В верхних отделах могут выслушиваться сухие и влажные хрипы на фоне ослабленного или бронхиального дыхания, в нижних отделах легких – ослабленное дыхание.