6. Радиоизотопное исследование информативно при сильно васкуляризированных опухолях, активно накапливающих радиопрепараты.
7. КТ и МРТ – наиболее информативные методы верификации новообразований и перифокального отека.
8. Церебральная и спинальная ангиография позволяет выявить дислокацию магистральных сосудов и собственную сеть сосудов опухоли.
9. Специальные методы для оценки мозгового кровотока, ВЧД, биоэлектрических и обменных процессов в отдельных мозговых структурах (транскраниальная доплерография, позитронно-эмиссионная томография и др.)
Характеристика наиболее часто встречающихся опухолей
1. Астроцитома – чаще доброкачественная и относительно медленно растущая глиома, состоящая из клеток, похожих на астроциты; содержит варьирующее количество волокнистой стромы. Анапластические (злокачественные) астроцитомы характеризуются умеренной целлюлярностью и полиморфизмом.
Клиника. Астроцитомы и анапластические астроцитомы в большинстве случаев проявляются нарастающими очаговыми неврологическими нарушениями, парциальными или генерализованными эпилептическими припадками, головной болью гипертензионного характера.
Прогноз. Существует обратная зависимость между прогнозом и возрастом больного, а также некротизацией опухоли. Важный фактор, влияющий на прогноз, – оставшаяся после первого оперативного вмешательства масса опухоли. При радикальном удалении прогноз может быть довольно благоприятным.
Лечение. Проводят хирургическую резекцию опухоли, при анапластической астроцитоме лечение дополняют лучевой терапией; химиотерапия также может дать положительный результат.
2. Глиобластома (мультиформная глиобластома) – высокозлокачественная внутримозговая опухоль. Ткани опухоли содержит много сосудов, крупных артериовенозных шунтов, хорошо выявляемых при церебральной ангиографии, а также очагов некроза и кровоизлияний.
Клиника. Сходна с симптомами менее агрессивных опухолей. Течение заболевания быстрое, вплоть до инсультообразного, что обусловлено быстрым увеличением массы опухоли, кровоизлиянием в нее. Отмечают выраженную интоксикацию. Опухоль может метастазировать по ликворным путям. Метастазы за пределы ЦНС встречаются крайне редко. КТ и МРТ выявляют объемное образование неправильной формы (с эффектом усиления после введения контрастного вещества).
Прогноз. Крайне неблагоприятный.
Лечение. Удаление основной массы опухоли. Лучевая и химиотерапия незначительно изменяют сроки выживания. В некоторых клиниках глиобластому считают противопоказанием к хирургическому лечению. Для уменьшения перифокального отека мозга применяют кортикостероиды.
3. Олигодендроглиома – чаще доброкачественная и обычно медленно растущая внутримозговая опухоль. В большинстве случаев радикально удалить ее не удается.
Клиническая картина обычно включает головную боль гипертензионного характера, парциальные или генерализованные эпилептические припадки, нарастающую очаговую симптоматику.
Прогноз. Средняя для всех олигодендроглиом длительность жизни больных с начала заболевания составляет 53 месяца.
Лечение. Хирургическое вмешательство – основное лечение. Возможно, анапластическая олигодендроглиома поддается лучевой и химиотерапии.
4. Эпендимома – чаще доброкачественная опухоль, исходящая из клеток эпендимы, выстилающей желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга. Встречается резко злокачественный вариант (анапластическая эпендимома).
Клиника проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома. Нередко наблюдают вынужденное положение головы, способствующее снижению ВЧД. Прогноз может быть весьма благоприятным, опухоль очень чувствительна к лучевой терапии.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли, при анапластической эпендимоме – в сочетании с лучевой терапией.
5. Папиллома хориоидного сплетения. Чаще встречают доброкачественный вариант. Опухоль может иметь капсулу, бескапсульные опухоли (даже гистологически доброкачественные) могут распространяться по ликворным путям.
Клиническая картина. Располагаясь преимущественно интравентрикулярно, проявляется гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
Прогноз может быть благоприятным при радикальном удалении опухоли. Лечение хирургическое. Опухоль обладает относительной чувствительностью к лучевой терапии.
6. Пинеалома – чаще доброкачественная опухоль, исходящая из паренхимы шишковидной железы. Растет в виде относительно отграниченного узла, но может прорастать в ствол мозга и задние отделы III желудочка. Характерно наличие большого количества петрификатов в строме опухоли, выявляемых при КТ и на краниограммах.
Клиническая картина. Симптомы поражения четверохолмия. Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Прогноз чаще благоприятный.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли. Альтернативный метод – вентрикуло-перитонеальное шунтирование (паллиативная операция, уменьшающая внутричерепную гипертензию.
7. Медуллобластома – крайне злокачественная внутримозговая опухоль, поражает преимущественно детей. Обычно локализуется в задней черепной ямке – черве, полушариях мозжечка; часто врастает в IV желудочек и ствол мозга. Опухоль может метастазировать по ликворным путям.
Клиническая картина. Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, поражения мозжечка и ствола головного мозга.
Прогноз , как правило, неблагоприятный.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли с послеоперационной лучевой терапией.
8. Невринома (шваннома) – доброкачественная опухоль, исходящая из оболочек черепных, спинно-мозговых и периферических нервов. В полости черепа наиболее часто выявляют невриному VIII нерва. При локализации в спинном мозге нередко проникает экстравертебрально через естественные костные отверстия, принимая форму песочных часов, причем внепозвоночный узел может достигать больших размеров.
Клиническая картина. Невринома кохлео-вестибулярного нерва проявляется шумом в ухе, развивающейся глухотой, симптомами поражения мозжечка, тройничного нерва и варолиева моста. На этапе окклюзии сильвиева водопровода появляются и прогрессируют признаки внутричерепной гипертензии.
Невринома спинного мозга проявляется корешковой болью на уровне локализации опухоли. Восходящий тип нарушения проводниковых функций спинного мозга. Нарушение функции органов таза.
Прогноз , как правило, благоприятный.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли.
9. Менингиома. Экстрацеребральная и экстрамедуллярная опухоль, развивающаяся из арахноидальных отщеплений в твердой мозговой оболочке. Характеризуется медленным ростом, сдавлением и смещением структур мозга. Чаще локализуется супратенториально.
Клиническая картина. Менингиомы могут проявляться общей или локальной головной болью, парциальными или генерализованными судорогами, нарастающими очаговыми симптомами.
Прогноз при радикальном удалении опухоли благоприятный.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли.
10. Лимфома. Частота в последние годы увеличивается, особенно у больных с иммунодефицитом.
Исследования, позволяющие визуализировать поражение, выявляют один или более очаги, как правило, перивентрикулярной локализации. Диагноз можно уточнить при помощи стереотаксической биопсии.
Лечение. Хотя терапия кортикостероидами может быстро привести к уменьшению размеров опухоли, выживаемость зависит от лучевой и химиотерапии.
11. Аденома гипофиза. Опухоль исходит из клеток передней доли гипофиза. Может располагаться в полости турецкого седла, не вызывая изменения его размеров (т. н. микроаденомы). Гормонально-активные малодифференцированные аденомы гипофиза склонны к инфильтративному росту: проникают в носоглотку, решетчатый лабиринт, орбиту. Могут проникать в вещество и желудочки головного мозга. Возможен гистологически злокачественный вариант опухоли.
Клиническая картина. Характерны эндокринные нарушения: акромегалия, галакторея и аменорея, импотенция, синдром Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз либо гипогонадизм. Выявляют признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно если лечение проводят на ранних стадиях болезни.
Лечение. Интракраниальное или трансназальное удаление опухоли. Лучевая терапия служит дополнительным методом.
12. Краниофарингиома – врожденная доброкачественная дисэмбриогенетическая опухоль, развивающаяся из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Может располагаться субселлярно, интраселлярно, интрасупраселлярно. Интракраниальная часть опухоли нередко достигает гигантских размеров. Опухоль, как правило, содержит кисты и петрификаты. Клиническая картина близка к клинической картине аденомы гипофиза. Прогноз хирургического лечения при большинстве анатомо-топографических вариантов благоприятный.
Лечение – хирургическое удаление опухоли.
Опухоли спинного мозга
Классификация
1. Экстрадуральные опухоли наиболее злокачественны. Растут быстро, разрушая позвоночный столб.
2. Интрадуральные-экстрамедуллярные опухоли. Нейрофибромы и менингиомы составляют 90 %.
3. Интрамедуллярные опухоли в 95 % случаев – глиомы, гистологически доброкачественны. Большинство данных опухолей составляют эпендимомы (50 %) и астроцитомы (45 %). Эпендимомы склонны к росту в конском хвосте.
4. Метастатические опухоли составляют 50 % интраспинальных опухолей и наиболее часто происходят из легких, молочной железы, лимфоидной ткани, простаты, щитовидной железы.
Клиническая картина
1. Болевой синдром часто бывает вызван опухолями спинного мозга. Ночные боли, заставляющие больного просыпаться, прогрессирующая слабость в анамнезе – признаки, наводящие на мысль об интраспинальном новообразовании.
2. Манифестные признаки заболевания – клиника, характеризующая нарастающее сдавление спинного мозга. Прогрессирующее нарушение чувствительности ниже уровня поражения, прогрессирующее развитие пара– или тетрапареза, прогрессирование дисфункции тазовых органов (энурез и энкопрез).
Диагностика Радиологические исследования включают рентгенографию позвоночника, миелографию, КТ и МРТ.
Лечение
1. При первичных опухолях проводится медикаментозная терапия, включающая: введение фуросемида или маннитола в/в для повышения диуреза и снижения отека спинного мозга, введение дексаметазона; хирургическое вмешательство направлено на удаление опухоли, забор ткани опухоли для гистологического исследования, декомпрессию. Развитие лазерной хирургии и ультразвуковых аспираторов предоставило возможность безопасно проводить радикальное удаление опухоли.
2. Метастатические опухоли. Первичное лечение радиочувствительных опухолей включает введение диуретиков, дексаметазона и лучевую терапию. Показаниями к операции являются резистентность опухоли к радиотерапии, неэффективность лучевой терапии. Лучевая и химиотерапия показаны как паллиативная мера, замедляющая рост опухоли.
III. Инфекции ЦНС
Инфекционные заболевания ЦНС заслуживают внимания хирурга при наличии осложнений (нарастание объема, гидроцефалия и остеомиелит).
Абсцессы мозга и субдуральная эмпиема вызывают нарастание объема. Остеомиелит черепа и позвоночника – причины хронического воспаления, абсцессов и инфицирования соседних тканей.
Диагностика и лечение
1. Идентификация возбудителя.
2. Антибактериальная терапия.
3. Дренирование очага.
4. Лечение осложнений (микотическая аневризма, субдуральный выпот, гидроцефалия и т. п.).
IV. Паразитарные заболевания нервной системы Наиболее часто поражение мозга возникает при следующих паразитарных заболеваниях.
Цистицеркоз Возбудитель – личинка свиного цепня. Выявляют пузырьки матово-желтого цвета объемом 3–15 мл, расположенные в мягкой мозговой оболочке, коре и желудочках головного мозга. Вызывает клинику, соответствующую объемному процессу. Возможно поражение глаз и мышц. При распаде пузырька на первый план выступает токсическое поражение ЦНС. Лечение консервативное, этиотропное (празиквантель), при окклюзии ликворных путей – оперативное.
Эхинококкоз Возбудитель – личинка ленточного гельминта, широко распространенного у домашних животных. Эхинококковые кисты могут располагаться не только в мозге (наиболее часто в коре больших полушарий), но и во внутренних органах (легкие, печень). Симптомы объемного процесса и интоксикация. Лечение хирургическое: удаление кисты.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз – антропозооноз, источник заражения – кошки. Инфицирование здорового человека обычно приводит к носительству. Опасно заражение, происходящее во время беременности, так как инфицирование во внутриутробном периоде приводит к формированию множественных пороков. У взрослых токсоплазмоз развивается при иммунодефиците. В головном мозге формируются цилиарные гранулемы, способные кальцифицироваться и некротизироваться. Типичная локализация: оболочки и эпендима желудочков. Лечение консервативное, этиотропное (хлоридин).
Повреждения органов шеи Повреждения органов шеи являются результатом тупой травмы, ранений (колотых, резаных, огнестрельных), ожогов.
Повреждения крупных артерий сопровождаются массивным кровотечением, а при повреждениях вен, кроме кровотечения, возможна воздушная эмболия. Лечение: временная остановка кровотечения осуществляется прижатием кровоточащего сосуда пальцем, тампоном; окончательная – перевязкой поврежденного сосуда, наложением сосудистого шва, пластикой сосуда.
Повреждение гортани и трахеи сопровождается кровотечением в просвет трахеи, нарушением дыхания, асфиксией. Лечение: интубация трахеи, наложение трахеостомы, остановка кровотечения, хирургическая обработка раны.
Повреждение пищевода в шейном отделе, помимо симптомов, связанных с повреждением сосудов, гортани или трахеи, характеризуется болями при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи и жидкости в рану.
Лечение: при небольших повреждениях дефект в стенке ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях края раны подшивают к коже для формирования стомы и последующей пластики. Для кормления больного накладывают гастростому.
Недиагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи приводит к развитию медиастинита.
Заболевания органов шеи
Заболевания щитовидной железы
Классификация заболеваний щитовидной железы:
1. Врожденные аномалии развития:
а) аплазия и гипоплазия;
б) эктопические и аберрантные локализации;
в) персистирующий языково-щитовидный проток и его кисты.
2. Эндемический зоб:
а) по степени – I, II, III, IV, V;
б) по виду – диффузный, узловой и смешанный;
в) по функциональному состоянию – эу-, гипер– и гипотиреоидный;
г) с дистрофическими явлениями (кретинизм, глухонемота и др.).
3. Спорадический зоб:
а) по степени – I, II, III, IV, V;
б) по виду – диффузный, узловой и смешанный;
в) по функциональному состоянию – эу-, гипер– и гипотиреоидный;
г) с дистрофическими явлениями (кретинизм, глухонемота и др.).
4. Хронический гипертиреоидизм:
а) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);
б) токсическая аденома;
в) базедовифицированный зоб.
5. Хронический гипотиреоидизм:
а) первичный (тиреогенный) – врожденный и приобретенный;
б) вторичный.
6. Воспалительные заболевания:
а) острый гнойный тиреоидит (струмит);
б) острые и подострые негнойные тиреоидиты;
в) хронические тиреоидиты.
7. Ранения.
8. Опухоли:
а) доброкачественные (аденомы, другие доброкачественные опухоли);
б) злокачественные (карциномы, другие злокачественные опухоли).
Заболевания ЩЖ, требующие хирургического вмешательства
1. Гипертиреоидизм.
Подострый тиреоидит способен вызвать преходящий гипертиреоз. Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приема тиреоидного гормона. К такому же результату приводит ошибочное назначение чрезмерных доз гормонов.
Редкие причины гипертиреоза: опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ; тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника) и гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).
2. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
Патогенез. Аутоиммунное заболевание, при котором аномальный IgG (тиреоид-стимулирующий Ig) связывается с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов. Болезнь Грейвса чаще встречается среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет.
Клиника
Наблюдают повышение основного обмена и уменьшение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи; потливость и непереносимость жары (повышено теплообразование).
Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, раздражительность, бессонница, нервозность, утомляемость, мелкоразмашистый тремор. Сердечно-сосудистая система: увеличение ЧСС, часто возникает синусовая тахикардия (120 в 1 мин и более), тенденция к повышению систолического АД и к снижению диастолического АД (большое пульсовое давление), нередко встречают аритмии (например, фибрилляция предсердий, экстрасистолы). Нарушения функции ЖКТ: запоры или диарея.
Офтальмопатия. Мукоидная и клеточная инфильтрация глазодвигательных мышц вызывает выпячивание глаза – экзофтальм. Отмечают конъюнктивит, слезотечение, двоение в глазах.
Изменения кожи и волос. Кожа теплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы.
Тиреотоксический криз – внезапное обострение признаков и симптомов тиреотоксикоза.
Тиреотоксический криз провоцируют интеркуррентные заболевания, травмы, операции или роды. Наблюдают выраженную лихорадку, тахикардию и возбуждение с переходом в ступор, кому и сосудистый коллапс. Летальность составляет 50–75 %.
Диагностика
1. Диагноз болезни Грейвса не вызывает сомнений в случае повышения уровня Т4 и Т3 в сыворотке крови и увеличения поглощения Т3 ионообменными смолами. Уровень ТТГ сыворотки низкий.
2. Тест связывания Т3 ионообменными смолами используют для определения способности белков-носителей сыворотки крови больного связывать гормоны щитовидной железы.
3. Индекс свободного Т4 можно вычислить при известных уровне общего Т4 и проценте меченого Т3, связанного со смолой.
4. Радиоизотопное сканирование выявляет увеличение щитовидной железы с равномерным распределением изотопа.
5. Содержание сывороточного холестерина понижено, уровни сахара крови и щелочной фосфатазы повышены.
Лечение
Предпочтительно медикаментозное лечение, поскольку болезнь имеет тенденцию к спонтанной ремиссии через 1–2 года у взрослых и 3–6 месяцев у детей.