Пероральное назначение радиоактивного йода (131I) безопасно и дешево. Однократная доза изотопа (131I) вызывает снижение функции и размеров щитовидной железы через 6–12 недель. Приблизительно у 75 % больных с болезнью Грейвса удается достичь эутиреоидного состояния при помощи одной дозы; при сохранении гипертиреоза спустя 12 недель вводят вторую дозу. При необходимости назначают дополнительные дозы. Уровень излечения приближается к 100 %.
В этом случае отпадает необходимость хирургической операции, а риск ракового перерождения незначителен. Тем не менее у него есть ряд противопоказаний.
Он может вызывать хромосомные нарушения у детей (в случае назначения беременным).
При назначении детям и подросткам он может повысить частоту хромосомных мутаций в половых клетках. Однако, по данным американских ученых, риск развития генетических нарушений считается небольшим (сравним с эффектами от бариевой клизмы или внутривенной урографии).
Поскольку эффект от лечения возникает не сразу, иногда рекомендуют одновременно проводить лечение антитиреоидными препаратами, особенно при тяжелых формах тиреотоксикоза.
Антитиреоидные препараты эффективны в 50 % случаев, особенно при начальных формах тиреотоксикоза и малых размерах зоба.
Пропилтиоурацил и метимазол (метилтиоурацил и мерказолил) ингибируют окисление йода, тем самым снижая синтез тиреоидных гормонов. Пропилтиоурацил также уменьшает превращение Т4 в Т3.
К антитиреоидным препаратам также относят перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в щитовидную железу.
Йод в больших дозах подавляет секрецию тиреоидных гормонов путем ингибирования протеолиза. Однако этот эффект непродолжителен: через 10–14 дней восстанавливается исходный уровень секреции тиреоидных гормонов. Адренергические проявления гипертиреоза (например, потливость, тахикардию, тремор) уменьшают, применяя адреноблокатор пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал).
В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют и кортикостероиды, компенсирующие относительную надпочечниковую недостаточность, воздействующие на метаболизм тиреоидных гормонов и оказывающие иммунодепрессивное действие.
Хирургические лечение. Операция выбора при болезни Грейвса – двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия)
Показания
Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 месяцев у ребенка), а также в случае, если больной не согласен принимать лекарства или у него аллергическая реакция на антитиреоидные препараты.
Лечение радиоактивным йодом противопоказано женщинам детородного возраста в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода.
Операции показаны, в частности из-за онкологической настороженности, больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченного антитиреоидными препаратами в течение 4–6 месяцев. Что касается злокачественных новообразований щитовидной железы, то их частота со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8–10 % больных, перенесших операцию на щитовидной железе.
Цель операции – удаление адекватного количества ткани железы, в результате которого тиреотоксикоз будет подавлен без возникновения гипотиреоза. Обычно сохраняют 10–20 г железы. Частота послеоперационного гипотиреоза может достигать 40 %.
Методы проведения тиреоидэктомии.
1. Метод Кохера – один из первых методов резекции щитовидной железы, до сих пор достаточно широко применяемый во многих странах.
Особенность операции Кохера состоит в том, что иссечение щитовидной железы проводят после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий. Недостаток метода состоит в том, что перевязка сосудов на расстоянии от железы сопровождается повышенным риском травмирования возвратного гортанного нерва.
2. Метод Николаева (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы).
В ходе операции основные артерии железы не перевязывают, а лигируют лишь их ветви, связанные с фасцией и веточки сосудов в культе щитовидной железы. Преимущество метода – меньший риск повреждения возвратных гортанных и паращитовидных желез.
Недостаток. Способ Николаева чреват тяжелыми последствиями в случае нераспознанной во время операции злокачественной опухоли щитовидной железы, поскольку он недостаточно радикален. Учитывая возрастание частоты опухолей щитовидной железы, метод Николаева в настоящее время применяют реже.
3. Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера). Отдельные участки щитовидной железы по неизвестным причинам функционируют автономно, секретируя избыточное количество тиреоидных гормонов. Патогномоничным признаком считают наличие участков ткани железы, функция которой подавлена высокими уровнями тиреоидных гормонов и ТТГ. Эти участки выявляют по способности концентрировать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Чаще болеют женщины старше 50 лет, имевшие в анамнезе многоузловой эутиреоидный зоб.
Симптомы аналогичны классическому тиреотоксикозу, причем, нарушения ритма сердца бывают чаще, чем при болезни Грейвса:
1) возможна мышечная слабость, редко достигающая тяжелой степени;
2) признаки усиления метаболизма редки;
3) болезнь Пламмера можно заподозрить при аритмиях и периодически возникающей мышечной слабости, сочетающихся с многоузловым зобом;
4) данные лабораторных исследований;
5) повышено содержание Т3 и Т4;
6) гиперфункционирующие узлы активно накапливают радиоактивный йод;
7) функцию узлов невозможно подавить назначением экзогенного Т4 (тироксина).
Поскольку гипертиреоз при болезни Пламмера связан с аномалиями в самой железе, предпочтительна тиреоидэктомия.
Лечение радиоактивным йодом требует значительно больших доз, чем при болезни Грейвса вследствие относительной радиорезистентности пораженных клеток щитовидной железы. Так как непораженные клетки щитовидной железы функционально угнетены, они не захватывают 131I и не подвергаются воздействию радиации; поэтому при болезни Пламмера после лечения радиоактивным йодом реже возникает гипотиреоз.
4. Увеличения щитовидной железы (зобы) могут быть либо гладкими (диффузными) или узловыми. В любом случае можно встретить либо гипофункцию, либо эутиреоидное состояние, либо гиперфункцию органа. Диффузные (безузловые) зобы с нормальной или пониженной функцией имеют доброкачественный характер.
Фокальные (узловые) эутиреоидные зобы могут быть проявлениями злокачественных опухолей щитовидной железы.
Опухоли щитовидной железы Операции на щитовидной железе чаще всего выполняют для лечения или диагностики новообразований. Нередки случаи, когда при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны).
Диагностика
Оценка клинических проявлений – главный способ дифференцировки доброкачественных и злокачественных поражений железы.
1. Исследования функции щитовидной железы при подозрении на рак не имеют большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы гормонально не активны, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1 % тиреоидных опухолей.
2. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологический диагноз.
3. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
4. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо меченый изотоп технеция (99mТс).
5. Ультразвуковое исследование. УЗИ дает представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в ее паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные образования, либо как сложные (сочетание солидных и кистозных компонентов).
Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах УЗИ не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.
Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию такого узла.
6. Пункционная биопсия щитовидной железы выполняется с целью получения клеток для гистологических и цитологических исследований. За исключением хирургической операции, пункционная биопсия – наиболее точный способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Комбинация стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой считают наилучшим методом диагностики.
Хирургическое лечение узлов щитовидной железы.
Основной метод лечения рака щитовидной железы – хирургическое удаление. Объем операции определяют: гистологический тип опухоли, ее агрессивность и распространенность.
Распространенность опухоли определяют из данных предоперационного обследования и операционных находок. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод – полное удаление доли и перешейка ЩЖ вместе с передней частью противоположной доли.
Травмы грудной клетки и органов грудной полости
Классификация
Травмы грудной клетки подразделяют на закрытые ранения и открытые ранения грудной клетки.
1. С повреждением внутренних органов:
а) без повреждения костей грудной клетки (изолированные, сочетанные);
б) с повреждением костей грудной клетки (изолированные, сочетанные).
2. Без повреждения внутренних органов:
а) без повреждения костей грудной клетки (изолированные, сочетанные);
б) с повреждением костей грудной клетки (изолированные, сочетанные).
Травма может привести к переломам ребер, гемотораксу, пневмотораксу и синдрому флотирующей грудной клетки. Флотирующая грудная клетка возникает в результате транспортных травм или при слишком интенсивной реанимации. Грудная стенка или как минимум одна ее половина оказывается в нестабильном состоянии вследствие множественных переломов ребер, грудины и реберно-хрящевых суставов.
Пораженные участки двигаются парадоксально – внутрь на вдохе, поскольку в эту фазу внутриплевральное давление становится ниже атмосферного, и кнаружи на выдохе, так как внутриплевральное давление превышает атмосферное. Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью ИВЛ, обезболивания и обеспечения дополнительного поступления кислорода.
Открытые травмы Открытая травма – прокол, разрез или разрыв грудной стенки с образованием внутригрудной фистулы. Типичные причины – несчастные случаи на транспорте, ножевые или огнестрельные ранения.
Классификация Делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные; проникающие и непроникающие. По характеру раневого канала можно выделить сквозные, касательные и слепые ранения.
Непроникающие ранения:
1) по характеру раневого канала: сквозные; слепые; касательные;
2) по характеру повреждений тканей грудной стенки:
а) без повреждений костей;
б) с повреждением костей.
Проникающие ранения относятся к тяжелому виду травмы. Они часто сопровождаются:
1) повреждением костно-мышечных структур грудной клетки;
2) повреждением сосудисто-нервных пучков (на уровне каждого межреберного промежутка); ранением грудной артерии;
3) бронхолегочным повреждением с возможным массивным кровотечением;
4) повреждением сердца и крупных сосудов.
Проникающие ранения подразделяются на следующие группы:
1) неосложненные;
2) осложненные вхождением воздуха в полость плевры:
а) пневмоторакс закрытый;
б) пневмоторакс открытый;
в) пневмоторакс клапанный;
3) осложненные вхождением воздуха в клетчатку:
а) эмфизема подкожная;
б) эмфизема медиастинальная;
4) осложненные кровотечением в полость плевры – гемоторакс. Вышеперечисленные травмы протекают более тяжело, чем при аналогичной травме (закрытой) груди.
Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
1. Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок.
Обструкция дыхательных путей быстро ведет к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела; провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям). Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке.
Клиника. Открытая рана позволяет воздуху проходить через дефект во время самостоятельного дыхания, что приводит к неэффективности альвеолярной вентиляции. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, существующее в грудной полости и внутри легкого. Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. При пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотация. Подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавленней крупных венозных сосудов, бронхов.
Лечение. Рану закрывают воздухонепроницаемой повязкой, плевральную полость дренируют. Позднее проводят первичную хирургическую обработку и ушивание раны (по показаниям).
Закрытый пневмоторакс может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, чаще встречается при закрытой травме грудной клетки.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному типу. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.
Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается – происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу подсосанного воздуха.
Внутренний напряженный (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении крупного бронха или при ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а давление в ней постоянно растет.
Клиника. В результате коллабирования легкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Гипотензия обусловлена значительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на пораженной стороне – тимпанит. Рентгенограмма: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся легкое, воздух в плевральной полости.
Лечение. Быстрая декомпрессия грудной полости. Проводят плевральную пункцию; на первых этапах воздух отсасывают шприцем, затем вводят дренажную трубку. Первичную пункцию делают в 7–8 межреберье по задней подмышечной линии, над диафрагмой. Дренаж при необходимости целесообразно установить спереди, во втором межреберье по среднеключичной линии. При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа – по среднеключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье. Обычно используют сифонные дренажи. При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия пораженного бронха.
Массивный гемоторакс – быстрое накопление большого объема крови в плевральной полости. Обычно сопровождается нарушением вентиляции легких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.
Лечение: катетеризация вен и восстановление ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.
Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже – эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию. Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/ч. Приведенные показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений. Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови. Позднее плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь сворачивается, т. е. образуется свернувшийся гемоторакс.
Гемопневмоторакс – синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.
Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Клиника: гипотензия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранения перикарда и миокарда.
Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левосторонюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость. Патологическая подвижность стенки грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся множественными переломами ребер или их отрывом от грудины, приводит к парадоксальной подвижности стенки грудной клетки.