Лечение
1. Внутривенное введение антибиотиков при острых абсцессах легких дает положительный результат более чем в 90 % случаев. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра действия.
2. Трансбронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии жестким или гибким аппаратом иногда дает хороший результат.
3. Чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии, эффективна при периферическом расположении абсцесса.
4. Оперативное лечение, показания:
а) безуспешность антибиотикотерапии;
б) легочное кровотечение;
в) невозможность исключить карциному легкого;
г) гигантские абсцессы (более 6 см в диаметре);
д) прорыв абсцесса с развитием эмпиемы (данное осложнение первоначально можно лечить путем введения трубчатого дренажа в плевральную полость, но может возникнуть необходимость открытого дренирования и декортикации, в некоторых случаях даже в сочетании с резекцией легкого);
е) хронический абсцесс легкого.
Кисты легкого Кисты легкого – внутрилегочные полости, имеющие сформированную стенку, выстланную изнутри эпителием, и содержащие воздух и жидкость.
Этиология Кисты легких могут быть врожденными и приобретенными (после бактериальных деструкции легких, посттравматических гематом и т. д.).
Клиника
Неосложненные кисты обычно бессимптомны (случайная находка при рентгенографическом обследовании).
Осложнения кист следующие.
1. Острое увеличение размеров кисты. Возможно увеличение тонкостенных кист по клапанному механизму. Быстро развивается клиника синдрома внутрилегочного напряжения – нарастают одышка, цианоз, тахикардия. Тень органов средостения оттесняется в противоположную сторону. Над пораженным легким определяют тимпанит. На обзорной рентгенограмме – раздутая воздушная полость, смещающая тень средостения. Лечение: пункция или дренирование кисты, окклюзия дренирующего кисту бронха. При неэффективности – лечебная торакоскопия или торакотомия, удаление кисты.
2. Нагноение кисты – наиболее частое осложнение. Клиника острого или хронического гнойного процесса: повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, боли в пораженной половине грудной клетки, ее отставание при дыхании. На рентгенограмме выявляют полость с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение: антибактериальная терапия, бронхоскопическая катетеризация и санация полости, дренирование кисты по Мональди, санация, окклюзия дренирующего бронха. При неэффективности – радикальная операция.
3. Прорыв инфицированной кисты в плевральную полость. Клиника пиопневмоторакса: острая дыхательная недостаточность (тахипноэ, цианоз), при перкуссии выявляют тимпанический звук над пораженным участком легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону. На обзорной рентгенограмме – поджатое легкое (вплоть до ателектаза), смещение средостения, воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Лечение: экстренное дренирование плевральной полости (межреберная торакотомия или торакоцентез), подводный дренаж по Бюлау.
Спонтанный пневмоторакс Спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости при разрыве паренхимы легкого (альвеол, бронхов различного калибра, кист, булл легкого), чаще происходящего в верхней доле. При накоплении достаточного объема подлежащая паренхима легкого становится коллабированной и теряет функцию. В основном встречают у мужчин в возрасте 20–35 лет. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса у детей и пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом. Также может возникать вторично при туберкулезе, травмах, новообразованиях, эмфиземе, гистиоцитозе X, инфаркте легкого, интерстициальных пневмониях и фиброзах.
Клиника, диагностика
Внезапно возникают колющая боль в груди, кашель, одышка. Выявляют звонкий перкуторный звук (тимпанит) и ослабление дыхания на пораженной стороне.
При рентгенографии грудной клетки на выдохе выявляют просветление по периферии плевральной полости, поджатое легкое, смещение тени органов средостения в противоположную сторону.
Лечение
Проводят плевральную пункцию в 6–7 межреберье по срединной подмышечной линии, при ограниченном пневмотораксе – в проекции наибольшего просветления (по данным рентгенографии). Плевральную полость дренируют. Небольшой пневмоторакс (менее 15 % объема плевральной полости) обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких суток.
Показания к операции:
1) рецидивы пневмоторакса;
2) продолжающееся проникновение воздуха в плевральную полость в течение 7–10 суток;
3) неполное расправление легкого.
Хирургическое лечение проводят при помощи торакоскопии. Наложение петель, швов или прошивание степлером в области разрыва. Выполняют выскабливание (абразию) плевральных поверхностей (висцеральной и париетальной) в этой же области, что приводит к сращению листков плевры в месте дефекта. При продолжающемся в течение 24–48 ч выделении воздуха через дренажную трубку или поступлении воздуха в плевральную полость (синдром бронхиального сброса) показана временная окклюзия (на 7–10 дней) через бронхоскоп поролоновой пломбой соответствующего долевого или сегментарного бронха. При неэффективности такого лечения выполняют торакотомию.
Осложнения
Принято считать пневмоторакс относительно доброкачественным состоянием, но возможно развитие серьезных осложнений.
1. Двусторонний одновременный пневмоторакс может вызвать смерть, но встречается достаточно редко.
2. Гемопневмоторакс.
3. Напряженный пневмоторакс.
Эхинококкоз легких Эхинококкоз легких – паразитарное заболевание, показание к хирургическому лечению.
Этиология Эхинококк попадает в легкие человека двумя путями – аэрогенным и алиментарным (далее из ЖКТ проникает в кровь). Нередко поражение легких (чаще правого) сочетается с поражением печени.
Клиника Характерно длительное бессимптомное течение. Иногда больные жалуются на слабость, недомогание, реже их беспокоят боли в пораженной части грудной клетки, крапивница, кашель. Рентгенография легких, КТ, МРТ помогают установить диагноз, выявляя одиночные или множественные округлые гомогенные тени. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена. Осложнения: нагноение, прорыв в плевральную полость, прорыв в бронх. Лечение хирургическое. Оптимально проведение одномоментной закрытой (без вскрытия фиброзной капсулы) эхинококкэктомии. При расположении нескольких кист на периферии легкого проводят краевую резекцию. При расположении кист в пределах доли и склерозировании большей части паренхимы этой доли оправдана лобэктомия.
Бронхоэктазы Бронхоэктазы – необратимые расширения бронхов в результате деструкции бронхиальной стенки, обычно возникающие вследствие гнойной инфекции.
Этиология Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными (результат воспалительных или деструктивных процессов легких, длительно неразрешенных ателектазов, обструкций, вызванных аспирацией инородных тел или сдавлением увеличенными лимфатическими узлами).
Клиника : хронический бронхолегочный процесс с осенне-весенними обострениями, продуктивный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов, отхаркивание и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела). Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой, повторные простудные заболевания органов грудной клетки или пневмонии, кровохарканье, плевритические боли. Симптомы аналогичны таковым при хроническом гнойном плеврите. В далеко зашедших случаях – прогрессирующая одышка, цианоз, деформация дистальных фаланг пальцев (барабанные палочки), деформация ногтей (часовые стекла) или легочное сердце.
Диагностика
1. Рентгенография грудной клетки обычно выявляет тени ателектазов, ячеистость легочного рисунка, деформацию сосудистого рисунка бронхов.
2. Бронхография и/или бронхоскопия подтверждает диагноз, локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые).
3. КТ часто позволяет идентифицировать бронхоэктазы без бронхоскопии.
Лечение
1. Консервативное лечение при сформированных локальных бронхоэктазах может лишь продлить ремиссию, но не излечить больного. Применяют постуральный дренаж, массаж грудной клетки, ингаляции с муколитиками, периодически проводят лечебную бронхоскопию с санацией бронхов, санаторно-курортное лечение. При обострениях показаны курсы антибиотикотерапии.
2. Абсолютные показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления, локальные врожденные мешковидные бронхоэктазы, стойкие ателектатические изменения в легких. При цилиндрических бронхоэктазах тактика определяется выраженностью клинических проявлений, объемом поражения, эффективностью консервативной терапии.
Гамартомы, аденомы, солитарные легочные опухоли
1. Гамартомы – доброкачественные опухоли легких, гистологически классифицируемые как аденохондромы. Они возникают внутри ткани легких, обычно в виде солитарных узлов.
Лечение: удаление опухоли во время диагностической торакотомии, предпринятой с целью идентификации одиночного узла.
2. Бронхиальные аденомы. Аденомы следует рассматривать как опухоли (хотя и относительно низкой злокачественности), исходящие из железистого эпителия трахеобронхиального дерева. К ним относят карциноидную опухоль, аденокистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному. Карциноидные опухоли (карциноиды). Их доля среди бронхиальных аденом составляет 80–90 %. Поражают в основном проксимальные бронхи (в 20 % – главные, в 60 % – долевые или сегментарные бронхи, в 20 % – бронхиолы).
Характеристика
1. Опухоли возникают из клеток Кульчицкого, чаще после 50 лет.
2. Растут медленно, могут прорастать в просвет бронхов, обтурируя их.
3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают у 10 % больных, в основном при атипичном варианте карциноидных опухолей. Для последних характерны полиморфизм, повышенная митотическая активность, низкая дифференцировка и склонность к некрозу. При поражении такой опухолью метастазы возникают у 70 % больных.
Клиника: кашель (у 47 % больных), частые инфекции (45 %), кровохарканье (39 %), боль в грудной клетке (19 %) и хрипы (17 %). Приблизительно у 20 % больных симптомов нет.
Рентгенография грудной клетки может выявить ателектаз или фокус в легком.
Лечение
1. Лобэктомия – наиболее частая операция.
2. Клиновидное иссечение, сегментэктомия. Их иногда используют при типичных периферических карциноидах.
3. Пульмонэктомия. Необходимость в ней возникает редко.
4. Бронхопластическая резекция позволяет, сохраняя легкое, удалять поражения, затрагивающие главный бронх.
Аденокистозная карцинома (цилиндрома) составляет около 10 % бронхиальных аденом.
Характеристика
1. Цилиндромы возникают в нижней части трахеи и в устьях главных бронхов.
2. Аденокистозные карциномы более агрессивны, чем карциноиды, хотя их тоже относят к опухолям с низкой злокачественностью.
3. Имеют тенденцию к позднему возникновению метастазов. Тем не менее, в момент постановки диагноза третья часть больных уже имеет метастазы. Обычно бывают поражены регионарные лимфатические узлы.
4. Возможны и отдаленные метастазы в печени, костях, почках.
Лечение состоит в расширенном удалении опухоли, включая перибронхиальные ткани и регионарные лимфатические узлы. Иногда производят лобэктомию, бронхопластическую резекцию. Лучевая терапия необходима всем неоперабельным больным, а также пациентам с не удаленными в ходе операции остатками опухоли.
Мукоэпидермоидная карцинома составляет менее 1 % бронхиальных аденом.
Характеристика
Локализация и распространение опухоли в трахеобронхиальном дереве аналогичны карциноидной опухоли.
Существуют варианты с высокой и низкой злокачественностью (преобладают злокачественные).
Лечение
К мукоэпидермоидной карциноме применимы те же принципы лечения, что и к карциноидным опухолям. Подход к высокозлокачественным вариантам тот же, что и к раку легкого.
3. Солидарные (единичные) легочные опухоли (монетные поражения) – четко ограниченные периферические образования; могут быть первым симптомом неопластического процесса (например, аденокарциномы), лимфогранулематоза или инфекционного заболевания (например, туберкулеза).
Характеристика: единичные опухоли в легких обычно бессимптомны, чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.
Признаки доброкачественности:
1) метастазы в легких редко бывают солитарными;
2) возраст моложе 40 лет (60–70 % больных этой возрастной группы имеют доброкачественный характер поражения);
3) у больных, идущих на операцию по поводу неясных солитарных образований в легких, вероятность рака составляет около 33 %, гранулемы – около 33 %, туберкулеза – около 20 %.
Рентгенологические признаки доброкачественности
1. Наличие кальцификатов, особенно относительно крупных, округлых либо напоминающих зерна кукурузы. При кальцификатах, напоминающих мелкие комочки с нечеткими контурами, следует заподозрить злокачественное поражение.
2. Отсутствие динамики на снимках, сделанных с перерывом в 1 год и более.
3. Диаметр образования менее 1 см. Чем крупнее подозрительное образование, тем больше вероятность его злокачественного характера.
4. Четкая ограниченность. Множественные очаги, выявленные при КТ, но не обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах, позволяют предположить метастазы, рак легкого или лимфогранулематоз.
Рак легкого Заболеваемость раком легкого быстро растет. Ранее рак легкого находили главным образом у мужчин старше 60 лет, но в настоящее время в некоторых развитых странах рак легкого занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. В России рак легкого занимает по частоте второе место после рака желудка у мужчин и третье место после рака молочной железы и шейки матки у женщин.
Этиология
Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака легкого с действием следующих факторов.
1. Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком легкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведет к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.
2. Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака легкого, а курение еще больше увеличивает этот риск.
3. Предшествующие заболевания легких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулезе или других заболеваниях легких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют "раками в рубце".
4. Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком легкого.
Формы
Аденокарцинома – наиболее распространенный гистологический вариант рака легких. В группе злокачественных опухолей легких ее доля составляет от 30 до 45 %. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение – периферия легкого.
Гистологическое исследование выявляет отчетливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей.
Характеристика
1. Часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в легких, возникающими в результате хронического воспаления.
2. Рост может быть медленным, однако опухоль рано дает метастазы, распространяющиеся гематогенным путем. Кроме того, возможно ее диффузное распространение в ткани легкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева.
Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак встречают в трех формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы.
Плоскоклеточный рак – второй по заболеваемости вариант рака легкого (25–40 % случаев). Четко прослеживается связь с курением. Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева.
Характеристика
1. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня легкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60–70 % случаев) или периферических округлых образований.
2. Опухоль объемная, вызывает обструкцию бронхов.
3. Характерны медленный рост и поздние метастазы.
4. Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.
Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей легких ее доля составляет около 20 %. Гистологическое исследование выявляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым темным ядром. Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы, Опухоль секретирует биологически активные вещества.
Характеристика
1. Обычно опухоль расположена центрально.
2. Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путем.
3. После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудаленные опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию.
Крутоклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10 % всех форм рака легкого). Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без четких признаков дифференцировки.
Характеристика
1. Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях.
2. Высокая степень злокачественности.
Клиника
1. Легочные симптомы: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.
2. Внелегочные симптомы:
а) внелегочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС, болями в костях;
б) паранеопластические проявления (внелегочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.