2. Из органосохраняющих операций широко применяется и дает лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции – утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II и III типами язв желудка.
3. При осложненной язвенной болезни чаще применяется ваготомия с дренирующей желудок операцией (В + Д) и ваготомия с антрумэктомией (В + А). При В + Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7–15 % против 3 % при В + А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А.
Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5 %, при ваготомии около 0,5 %.
Язва двенадцатиперстной кишки Чаще всего язва расположена в начальном отделе кишки (луковице) с одинаково частотой на передней и задней стенках. Реже локализация в постбульбарном отделе (5 % случаев).
Этиология В подавляющем большинстве причина – повышенная желудочная секреция.
Клиника Боли в эпигастрии, возникающие через 1,5–3 ч после приема пищи, ночные, голодные боли; изжога, рвота, на высоте болей, приносящая облегчение.
Диагностика
1. Эндоскопическое исследование показано пациентам с типичной клинической картиной дуоденальной язвы, когда при рентгеноскопии не обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.
2. Рентгенологическое исследование. Могут выявляться: "рельеф-ниша", "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы.
3. Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивными язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений (на синдром Золлингера – Эдисона). Нормальный уровень сывороточного гастрина менее 200 пг/мл.
Консервативное лечение неосложненных язв двенадцатиперстной кишки обычно достаточно успешно.
Оперативное лечение язв двенадцатиперстной кишки показано пациентам, у которых консервативная терапия не имеет успеха, или при развитии осложнений. Все операции преследуют главную цель – уменьшение желудочной секреции (подавление функции блуждающих нервов, снижение секреции гастрина). Одновременно ликвидируются осложнения – стеноз или пенетрация.
Виды операций.
1. Стволовая ваготомия с антрумэктомией. Стволовая ваготомия наиболее проста в исполнении и наиболее полно подавляет желудочную секрецию. Частота рецидивов заболевания самая низкая. Стволовая ваготомия может быть односторонней и двухсторонней, выполнятся под диафрагмой (поддиафрагмальная) или над диафрагмой (трансторакальная надд иафрагмальная).
При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви вагуса, печеночные веточки, нерв Летарже, что приводит к стойкому пилороспазму, нарушению секреторной, инкреторной и моторно-эвакуаторной функций. Во избежание послеоперационного гастростаза стволовая ваготомия должна дополняться дренирующей желудок операцией (такой как пилоропластика Жабуле, Финнея, Хайнеке-фон Микулича, гастроэнтероанастомоз). Из-за вышеперечисленных осложнений стволовая ваготомия с дренирующей операцией применяется только в неотложной хирургии – при перфорации язвы или кровотечении.
2. Ваготомия с дренирующей желудок операцией. После ваготомии нарушается двигательная активность желудка и функция пилорического сфинктера, что приводит к возникновению функциональной непроходимости. В связи с этим выполняют дренирующую желудок операцию (пилоропластику, гастродуоденостомию или гастроеюностомию).
3. Селективная ваготомия. Зона денервации такая же, как при стволовой, но сохраняются печеночные ветви нерва, что позволяет предупредить нарушения желчевыделения.
Селективная проксимальная ваготомия. Денервируются все кислото– и пепсинопродуцирующие поля желудка при сохранении печеночных ветвей и нерва Летарже, что позволяет сберечь функции привратника и желчевыводящих путей. Эта операция может быть выполнена "в чистом виде" или в сочетании с дренирующей операцией.
4. "Резекция на выключение" по Финстереру. Язву оставляют в двенадцатиперстной кишке, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антрального отдела до привратника и формируют культю. Иссечение слизистой обязательно, так как сохраненная слизистая антрума – источник гастрина и потенциальная причина рецидива заболевания. "Резекция на выключение" недопустима при кровоточащей язве.
Осложнения: перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, пенетрация в смежный орган, малигнизация.
Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75 %), чаще наблюдается у мужчин возраста 20–40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25 % без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года.
Перфорация развивается в 4–10 % всех случаев гастродуоденальных язв. 10 % перфоративных язв сопровождает кровотечение. Симптомы – кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Рентгенография в вертикальном положении выявляет воздух под диафрагмой в 75–85 % случаев. Требует немедленного хирургического вмешательства.
Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство).
Фазы развития:
1) абдоминальный шок – до 6 ч после перфорации;
2) мнимое благополучие – 6–12 ч;
3) разлитой перитонит – после 12 ч.
Диагностика
Боли. При перфорации в свободную брюшную полость характерна острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации – поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают. Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).
Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота ("доскообразный" живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Блюмберга резко положителен. Перкуторно над печенью "тимпанит".
Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдаются заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки – симптом Куленкампффа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).
Вспомогательные методы исследований
В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты.
При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ.
Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500–700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом "серпа").
До операции больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3–4 ч) и лапаротомическим методом.
Вид и объем вмешательства определяются строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомии с экономной резекцией или без нее). Показания к резекции желудка: большие каллезные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При старых язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия.
Желудочно-кишечные кровотечения – наиболее частое и серьезное осложнение (летальность достигает 10 %) – происходят у 20 % больных. Повторные кровотечения возникают примерно в 30–40 % случаев.
Обнаружение продолжающегося кровотечения во время экстренной эндоскопии либо повторное кровотечение в стационаре – показания для неотложного хирургического вмешательства. Диффузная кровоточивость слизистой оболочки требует проведения полного объема гемостатической терапии.
По этиологии различают кровотечения.
Язвенные кровопотери при : хронических каллезных и пенетрирующих язвах; пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; острых язвах (1 – в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки; 2 – стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок); 3 – при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т. д.); 4 – эндокринных язвах (синдром Золлингера – Эдисона, гиперпаратиреоидоз)).
Неязвенные кровотечения при:
1) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
2) ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
3) синдроме Мэмари – Вейсс (трещинах слизистой кардии желудка);
4) эрозивном геморрагическом гастрите;
5) доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки;
6) дивертикулах пищеварительного тракта;
7) химических ожогах желудка;
8) инородных телах пищевода и желудка.
По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные.
По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся.
Лечебная тактика
Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар.
I. Комплексная гемостатическая терапия.
1. Инфузионная: эпсилон-аминокапроновая кислота 5 % – 200 мл, дицион 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10 %-ного – 10 мл, фибриноген 1–2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3 %-ный – внутрь, викасол 1 %-ный – 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1 %-ный раствор – 4 мл вместе с 100–150 мл 5 %-ной эпсилон-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст. л. этой смеси каждые 15 мин).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1 % раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
II. Коррекция волемических нарушений.
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60–80 % от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4 %-ный – 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0– 15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
Показания к операции:
1) экстренная операция – до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2–3 степени тяжести, рецидив кровотечения;
2) срочная операция (1,0–1,5 суток) – остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре;
3) плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени;
4) больные с 4 степенью тяжести нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики до уровня 2–3 степени тяжести кровопотери (пульс 120–130/мин, АД – 60–80 мм рт. ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).
Операции
1. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (на передней стенки) может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20–30 % случаях.
2. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт. ст.), то при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
3. При синдроме Мэллори – Вейсс выполняются гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).
4. При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой.
5. Кровоточащие опухоли желудка – показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
Язвенный пилородуоденальный стеноз
Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5–10 % больных с язвой. 80 % случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают отсасыванием более 300 мл желудочного содержимого через 3–5 ч после приема пиши. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) при контроле содержания ионов Н+, Na+, Сl-, К+. У 20–40 % больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы (необходимо хирургическое вмешательство).
Этиология: рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникшее на почве язвенной болезни. Рубцовое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создает условия для дуоденогастрального рефлюкса. Проникающая в желудок желчь ощелачивает антрум, стимулирует выброс гастрина и этим усиливает выработку соляной кислоты и пепсина. Возникает антрум-гастрит, а иногда язвы желудка. Создаются благоприятные условия для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки.
Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом обычно имеют многолетний "язвенный стаж", а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы.
Классификация
Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза.
1 стадия – компенсированный стеноз;
2 стадия – субкомпенсированный стеноз;
3 стадия – дскомпенсированный стеноз.
Клиника
Компенсированный стеноз. Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу.
Субкомпенсированный стеноз. Чувство тяжести становится мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда.
Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами.
Диагностика
1. ЭКГ.
2. Общий анализ крови, Ht, ОЦК.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимические анализы крови: функциональные пробы печени, мочевина, протромбиновый индекс, белки и их фракции, электролиты крови.
5. Рентгеноконтрастное динамическое исследование желудка.
6. ФГДС.
Лечение
Язвенный гастродуоденальный стеноз – абсолютное показание к операции, так как излечение консервативными мерами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни.
Цель операции:
1) устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник;
2) удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа;
3) стойкое подавление кислото– и пепсинопродуцирующей функций желудка.
Пенетрация в смежный орган – осложнение, как правило, дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают повышение уровней амилазы и липазы сыворотки. Лечение – хирургическое.
Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
Опухоли желудка
1. Злокачественные опухоли
Приблизительно 90–95 % опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95 % составляют карциномы.
Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место. У мужчин карциному желудка выявляют в два раза чаще, обычно в возрасте 50–75 лет.
Этиология
Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20 %), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.
К предраковым состояниям относят:
1) пернициозная анемия;
2) атрофический гастрит;
3) состояние после резекции желудка (особенно через 10–20 лет после резекции по Бильрот-2);
4) аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40 % при полипах > 2 см в диаметре), большинство же полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям;
5) иммунодефициты, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы – 33 %);
6) инфицирование Helicobacter pylori.
Классификация
1. По морфологии:
а) полиповидный рак (экзофитный), этот вид опухоли в желудке встречается редко и имеет лучший прогноз;
б) блюдцеобразный рак наиболее характерен для желудка;
в) язвенно-инфильтративный рак;
г) диффузно-инфильтративный рак, при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.