Любая форма стенокардии при продолжительном болевом приступе способна спровоцировать развитие острого коронарного синдрома, который может пройти без повреждения сердечной мышцы, но также способен вызвать развитие острого инфаркта миокарда. В такой ситуации стенокардия служит весьма важным и, главное, своевременным сигналом, предупреждающим человека о том, что один из участков сердца недополучает кислорода и питательных веществ. Больному нужна быстрая (своевременная) и квалифицированная помощь специалиста. Время – весьма важный фактор для пациента со стенокардией. Если оно упущено, то последствия могут быть фатальными.
Стенокардию принято подразделять на стенокардию напряжения и спонтанную, что очень важно для дальнейшего выбора лечения.
СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызываемых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Стенокардия напряжения подразделяется на три формы.
Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда от момента появления первого приступа боли за грудиной прошло не более месяца. Поскольку она возникает на фоне внешнего здоровья, то для пациента сам факт постановки диагноза является мощным стрессовым фактором, усугубляющим положение, подталкивающим к последовательному перерастанию этой формы стенокардии в следующую, более серьезную. И поэтому требует пристального внимания как со стороны пациента, так и врачей. Не зря многие люди с впервые возникшей стенокардией напряжения нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, преимущественно в условиях стационара.
Впервые возникшая стенокардия непредсказуема. Она может оказаться предвестником или первым проявлением острого инфаркта миокарда, способна перейти в стабильную стенокардию или же исчезнуть (регрессирующая стенокардия). При более длительных сроках выявления момента первого болевого приступа врачи классифицируют стенокардию как одну из следующих двух форм.
Стабильная стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда боли за грудиной периодически возникают у пациента на протяжении более одного месяца. И, что важно, при этом в ответ на обычную для данного больного нагрузку не наблюдается увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, а прием нитроглицерина под язык устраняет боль в течение первых 10 минут. Для стабильной стенокардии не характерны изменения на электрокардиограмме, указывающие на ишемию сердечной мышцы. Прогноз более благоприятен, чем при нестабильной стенокардии. У большей части больных стенокардия может быть стабильной в течение многих лет.
Прогрессирующая стенокардия напряжения, она же нестабильная стенокардия, диагностируется тогда, когда увеличивается частота, тяжесть и продолжительность приступов в ответ на обычную для пациента нагрузку. К тому же прием нитроглицерина под язык уже не дает привычного эффекта. Как говорят врачи, "у больных с прогрессирующей стенокардией изменяется привычный стереотип болей". Возможно появление признаков ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме. Данная форма стенокардии занимает промежуточное положение между стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома и условий его возникновения в нестабильной стенокардии принято выделять три класса.
Первый класс диагностируется специалистами в случае впервые возникшего тяжелого приступа стенокардии или при наличии прогрессирующей стенокардии напряжения продолжительностью менее 2 месяцев. Причем в условиях покоя болевые приступы отсутствуют.
Второй класс свидетельствует о том, что у пациента в течение предшествующего месяца наблюдались приступы стенокардии в условиях покоя, однако в последние (до момента обращения) 48 часов приступы стенокардии в покое не возникали.
Третий класс характеризуется развитием приступов боли за грудиной в условиях покоя в течение предшествующих обращению к врачу 48 часов.
В последнее время специалисты также пользуются термином "острый коронарный синдром", который включает в себя нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.
Присоединение приступов стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения часто указывает на прогрессирующее течение заболевания. Хуже прогноз у тех больных, у которых это сопровождается изменениями ЭКГ, указывающими на предынфарктное состояние.
СПОНТАННАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Спонтанная (особая, вариантная, ночная) стенокардия диагностируется в случаях, когда приступы боли за грудиной возникают в покое, преимущественно ночью, в результате кратковременного, без установленной причины спазма коронарной артерии. Боль в этих случаях обычно более продолжительна и интенсивна, чем при стенокардии напряжения. Она меньше уступает действию нитроглицерина. Также эта стенокардия носит название стенокардии Принцметала. Она может существовать как изолированный синдром или же сочетаться со стенокардией напряжения. Частота, продолжительность и интенсивность болей у разных больных может быть различной. Иногда приступы загрудинных болей по продолжительности могут напоминать инфаркт миокарда. Статистика сердечно-сосудистой заболеваемости свидетельствует, что данный вид стенокардии возникает преимущественно во время сна, как бы отражая реакцию нашей нервной системы на пережитые днем раздражители, стрессовые ситуации. А так как сверхактивную деятельность ведут преимущественно молодые люди, мужчины среднего возраста, то именно они страдают этим видом стенокардии – это люди, чья жизнь изобилует физическими и психоэмоциональными перегрузками, люди с временными жизненными трудностями, которые не научились адекватно реагировать на стресс. В пользу подобной спастической природы говорит то, что не редко при стенокардии Принцметала не находят никаких атеросклеротических изменений в сосудах.
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ
В тех случаях, когда у пациента имеется стенокардия напряжения, характерной чертой болевого приступа является его четкая связь с физической нагрузкой. Под этим врачи понимают ходьбу по ровной местности и (или) подъем по лестнице, а не разгрузку вагона с кирпичами. Причем связь сердечной боли с ходьбой должна быть настолько очевидна, что порой является для специалиста подтверждением или исключением стенокардии напряжения как проявления ишемической болезни сердца.
Другими словами: если человек вынужден останавливаться всякий раз при выполнении приблизительно одной и той же физической нагрузки из-за появления болевых ощущений, а сами боли быстро проходят при ее прекращении (в течение первых 5–10 минут), то выявленная у него связь с нагрузкой четкая и врачу можно говорить о стенокардии напряжения. Если болевые ощущения в области грудной клетки появляются в покое и нет четкой связи с физической нагрузкой, их длительность более 30–40 минут без явной склонности к увеличению, то связь их с сердечной патологией сомнительна. Исключительно наличие описанных связей или, по-врачебному, "степень переносимости физических нагрузок" пациентов со стабильной стенокардией определяет ее функциональные классы.
I класс. Отсутствие ограничения обычной для пациента физической активности: приступы стенокардии развиваются только при интенсивных (чрезмерных) нагрузках.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность развития приступа возрастает, если двигательная активность происходит в холодную погоду, при сильном встречном ветре, в эмоциональном возбуждении или после обильного приема пищи.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии развиваются при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 м до 500 м и (или) при подъеме по лестнице не более чем на один этаж.
IV класс. Существенное ограничение физической активности пациента: стенокардия проявляет себя при небольших физических нагрузках (ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 м). Характерно возникновение ее приступов вне физической активности, но при повышении потребностей миокарда в кислороде и питательных веществах: повышение артериального давления, учащенное сердцебиение в положении лежа, когда увеличивается приток крови к сердцу, и т. п. (так называемая стенокардия покоя).
Свойства боли при стенокардии и дополнительные, но необязательные ее признаки:
• боль, а возможно, и чувство давления или сдавливания, тяжести, жжения за грудиной продолжительностью несколько минут (как правило, до 10);
• боль может распространяться (иррадиировать) в плечо, руку (чаще слева), шею. Среди возможных, но не обязательных мест локализации боли при стенокардии – нижняя челюсть, ниже мечевидного отростка грудины (эпигастральная область), спина;
• интенсивность боли широко варьирует от слабой, по типу легкого дискомфорта, до очень выраженной, почти непереносимой;
• боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Объективно определяются: снижение температуры тела, бледность, повышенная влажность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение, нередко отмечается аритмия.
Основной особенностью стенокардии напряжения является схожесть приступов болей за грудиной между собой, поэтому пациент "со стажем" самостоятельно без труда определяет коронарную природу боли в сердце.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ
Если приступ стенокардии возник впервые, необходимо немедленно прекратить выполнение любых действий, которые могли спровоцировать его развитие. В том случае, если вы находитесь за рулем автомобиля, необходимо принять все меры к тому, чтобы быстро съехать на обочину дороги и остановиться. Если под рукой имеются лекарства, следует незамедлительно принять под язык нитроглицерин (1 таблетка или 1–2 капли 1 %-ного раствора на кусочке сахара или на таблетке валидола) или в крайнем случае разжевать таблетку аспирина для взрослых (0,5 г). Повторный прием препарата при отсутствии эффекта возможен через 2–3 минуты. Для того чтобы успокоиться, рекомендуется выпить 30–40 капель корвалола или валокардина. Повышение артериального давления во время приступа не требует экстренных мер, так как его снижение наступает спонтанно у большинства больных при прекращении приступа. Дальнейшие действия зависят от того, возымел ли благотворное действие прием лекарств или нет.
В случае если предпринятые меры не принесли облегчения и боль за грудиной не проходит более 5–7 минут, необходима неотложная врачебная помощь. Помните: при стенокардии и, особенно, при остром коронарном синдроме от того, насколько быстро и квалифицированно будет оказана помощь, во многом будут зависеть ваше здоровье и даже жизнь. До приезда бригады "скорой помощи" по возможности примите удобное положение, причем голова должна быть приподнята. Ни в коем случае не двигайтесь, лежите спокойно. Движения не снимут боль, не принесут облегчения, но способны утяжелить положение.
Если после приема нитроглицерина (аспирина) боль прошла, то все равно необходимо обсудить со своим врачом причины возникновения приступа и возможные методы обследования и лечения. И не откладывайте визит к специалисту!
Если приступы стенокардии возникали и ранее на определенные виды нагрузки, но легко проходили в состоянии покоя или после приема нитроглицерина, а новый приступ ничем не отличается от предыдущих, то вызов бригады "скорой помощи" необязателен. Попробуйте справиться с ситуацией привычным способом. Если в ближайшие 5–10 минут приступ стенокардии не удается унять, тогда вызывайте "скорую помощь".
Еще одним поводом для неотложного осмотра врачом служит развитие приступа стенокардии в ответ на хорошо переносимую ранее нагрузку. Возможно, в этом случае имеет место прогрессирующая, или нестабильная, стенокардия.
Кроме приема самого нитроглицерина, действующего непродолжительное время, важно постоянно принимать препараты длительного действия, так называемые пролонгированные нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др.). Ими следует пользоваться систематически, а по прекращении приступов (стабилизация течения) – лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.).
Общие принципы поведения пациента, страдающего приступами стенокардии, заключаются в необходимости:
• избегать нагрузок (физических и эмоциональных), приводящих к приступу;
• пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его профилактически в предвидении напряжения, чреватого приступом;
• лечить сопутствующие заболевания, особенно органов пищеварения;
• принимать меры профилактики атеросклероза, в том числе сохранения и постепенного расширения пределов физической активности.
Помните, что ее величество стенокардия никогда не прощает беспечности и пренебрежительного к себе отношения! Подобно даме королевской крови она требует особого внимания и должна получать его при любых условиях.
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Стационарное лечение больных стенокардией проводят врачи-кардиологами по нескольким основным направлениям:
• снижение повышенного артериального давления;
• уменьшение частоты сердечных сокращений;
• ингаляции кислорода с целью обогащения им крови и уменьшения гипоксии;
• устранение боли;
• устранение страха, тревоги (часто зависит от того, насколько быстро и стабильно был ликвидирован болевой синдром).
Плановое лечение стенокардии направлено на устранение или максимальное уменьшение частоты возникновения приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, что замедляет темпы прогрессирования заболевания. В нем следует выделить несколько направлений.
1. Устранение или, по крайней мере, минимизация факторов риска. Это способы лечения артериальной гипертензии и полный отказ от курения, периодический контроль за уровнем холестерина в крови и глюкозы у больных сахарным диабетом, поддержание достаточной физической активности.
2. Лекарственная терапия. Большинство пациентов в повседневной жизни не могут обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и (или) предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К ним с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Причем подбирают фармакологические препараты строго индивидуально, поэтому не будем утомлять друг друга длинным перечнем лекарств, применяемых современными врачами для медикаментозного лечения стенокардии. Лишь напомним вам правила хранения нитроглицерина.
Препарат должен быть доступен пациенту в любое время. Однако упаковка с нитроглицерином не должна находиться близко к человеческому телу – его тепло (равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительно для лекарства. Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта, что уменьшит вероятность его контакта с воздухом. Препарат имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно обновлять его каждые три месяца.
После приема нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать), потому что снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока.
Побочные эффекты: как на прием нитроглицерина, так и других нитратов нередко развивается головная боль, которая слабеет со временем. К сожалению, достаточно часто боль имеет такую интенсивность, что плохо переносится пациентом. Он либо прекращает прием препарата, либо снижает дозу до уровня, при котором лечебная эффективность нитратов представляется сомнительной. Поэтому для изучения переносимости нитратов специалисты нередко предлагают пациентам их пробный прием вне приступа. При плохой переносимости врач вместе с пациентом проводят поиск альтернативных средств.
Противопоказания: глаукома, непереносимость нитроглицерина.
Так или иначе, но больной стенокардией как минимум один раз в жизни будет вынужден лечь в стационар – для комплексного обследования при подозрении на ИБС и стенокардию. От больницы никому не уйти. А потому следует психологически готовить себя к подобному варианту развития событий. И все пройдет хорошо.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Как уже было сказано выше, при затянувшемся приступе стенокардии последний способен перейти в следующую форму болезни – инфаркт миокарда. Согласно определению ученых, "инфаркт миокарда (от лат. infarcire – начинать, набивать; mio – мышца; card – сердце) – это острая фаза ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий или в результате поступления ее в количестве, не обеспечивающем сердце кислородом".
В результате прогрессирующего атеросклероза у человека постепенно суживается просвет питающих сердце коронарных сосудов, а со временем происходит либо острая закупорка просвета артерии тромбом (кровяным сгустком), либо его сужение набухшей атеросклеротической бляшкой. "Отключается" более или менее обширный участок сердца, в зависимости от того, какую часть миокарда снабжал кровью закупоренный сосуд. В первом случае просвет артерии блокируется более плотно, что, как правило, приводит к крупноочаговому некрозу (или омертвению) сердечной мышцы; по второму сценарию – к так называемым мелкоочаговым инфарктам миокарда. Последняя категория инфарктов отнюдь не является "мелкой" по своему значению, частоте осложнений и последствиям для больного. Смертность при них не ниже, чем при крупноочаговых инфарктах. К причинам развития инфаркта миокарда, помимо уже перечисленных выше атеросклероза, гипертонической болезни, курения и злоупотребления алкоголем, сахарного диабета и других обменных заболеваний, гиподинамии, ожирения и генетической предрасположенности к сердечным патологиям, стоит добавить еще и возникающие изменения в механизме свертывания крови, сверхэмоциональный, физически напряженный образ жизни с частыми спазмами сосудов от стрессов, подагру, влияние экологических факторов.
Постановка диагноза инфаркта миокарда обычно не вызывает у врача затруднения: характерное сочетание болевого синдрома и проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности не оставляет сомнений в происходящем с пациентом. Обычно в точности диагноза врач уверен даже без применения электрокардиографии или других современных методик, хотя в арсенале современной медицины существует много так называемых аппаратных способов установления диагноза и все они будут применены в случае врачебных сомнений.
Как и во всякой болезни, в течении инфаркта миокарда есть тяжелые и более-менее стабильные периоды. Врачи считают, что в развитии острого инфаркта миокарда допустимо выделить несколько периодов, каждый из которых несет характерные только для него черты. Всего их четыре: предынфарктный, острый, подострый и период восстановления сердечной мышцы. Давайте чуть подробнее поговорим о том, чем они отличаются и что с ними делать, если, не дай бог, придется познакомиться.
ПРЕДЫНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД