В отличие от предыдущих приемов растяжение выполняется при наличии обязательно двух контактных поверхностей (две руки, 1-й палец, противопоставленный остальным четырем пальцам и т. п.) и разнонаправленно. При этом составляющая давления минимальна (только для фиксации тканей), а преобладают усилия, направленные на смещение в горизонтальной плоскости. Таким образом, в большей степени растягивается кожа, а не подкожная клетчатка.
Большие возможности проявляются при растираниях, использующих опору на какую-либо часть кисти, или одновременном участии в выполнении приема двух контактных поверхностей ввиду того, что рабочая поверхность массирующей руки при этом максимально уменьшена для увеличения давления. Кисть в данном случае может производить захват тканей, совершая сжимающие движения, включающие в ряде случаев также негативную составляющую нормального давления, вытягивая, как бы приподнимая кожную складку в вертикальном направлении (т. е. вверх) относительно массируемой части тела — вытягивание (защипывание). Соответственно, угол контакта руки массажиста с массируемой поверхностью может составлять даже 90°. К этой группе растираний, к примеру, относятся разные варианты приема «накатывание»: первый, когда одна рука локтевым краем кисти фиксирует ткани, а другая рука, захватив кожную складку, приближает ее к противоположной руке и накатывает на нее; второй, когда 1-й палец фиксирует кожную складку, а остальные 4 надвигают на него массируемые ткани.
Часто при выполнении таких растирающих приемов добавляются разноименные движения рабочих поверхностей рук массажиста, тем самым вызывая эффект перетирания тканей. В качестве примеров данной группы массажных приемов растирания можно привести: «пиление», осуществляемое локтевыми краями кистей обеих рук, которые, располагаясь на расстоянии 2–3 см друг от друга, захватив лежащую между ними кожную складку, движутся параллельно в противоположных направлениях, тем самым перетирая ее между собой; аналогичный прием, но выполняемый лучевыми краями кистей — «пересекание». И для одного, и для другого варианта характерно участие одновременно двух составляющих усилий — давление и смещение, но в разных направлениях.
…По необходимости при выполнении приемов растирания допустимо использование дополнительного отягощения второй свободной рукой. Однако в большей степени такое отягощение служит для фиксации ниже лежащей руки массажиста, а не для усиления давления.
Таким образом, целью растирания является перемещение поверхностных тканей относительно нижележащих структур для улучшения их подвижности. В полной мере эта техника соответствует массажу Rolling (катание кожи), направленному на устранение уплотненности кожи при панникулезе.
Ввиду того что растирание — очень интенсивная и трудоемкая манипуляция, массажист при ее выполнении должен соблюдать определенную осторожность. Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении данной группы приемов являются:
• грубое, сильное, болезненное выполнение приема с избыточным перпендикулярным давлением. Оно может быть связано с излишне напряженной кистью и некоординированными движениями массажиста, вследствие чего в одних случаях происходит излишне глубокое воздействие через кожу на мышцы, в других — перерастяжение или прищемление тканей при одновременных фазах движения двух рук или образование нескольких кожных складок при сдвигании тканей;
• проскальзывание руки массажиста по коже, а не сдвигание ее, вызывающее только трение, травмирующее кожные покровы. По этой же причине возможно резкое соскальзывание пальцев с кожного валика.
Выполнение приемов растирания возможно и в комбинации с другими группами приемов — чаще поглаживания и вибрации. Нерациональным является сочетание растирания с разминанием, так как первый из них — вспомогательный, служащий для воздействия на поверхностные ткани, а второй — основной, направленный на массаж мышц и внутренних органов. Тем более что оба приема сами по себе являются одними из самых трудоемких, утомительных и технически сложных из всех массажных манипуляций. Примером комбинированного воздействия может служить прием «подергивание» (пощипывание), при этом ткани захватываются 1-м и 2-м пальцами обеих рук и ритмичными быстрыми движениями оттягиваются вверх, тем самым включая и растирающее, и вибрационное воздействие.
Приемы растирания могут быть выполнены в любой последовательности в процессе массажа, но чаще после основных приемов, воздействующих на кожные покровы (поглаживаний), а также в качестве самостоятельного приема при соединительнотканном и подобных видах зонального массажа.
2.2.3. Приемы разминанияПриемы разминания относятся к основным приемам массажа и предназначены главным образом для воздействия на мышцы, а также глубже лежащие органы и ткани. Сущность этих приемов состоит в том, что в одних случаях при массаже плоских мышц мышечная ткань придавливается к костному ложу и раздавливается, а в других при массаже больших мышечных масс мышечная ткань приподнимается от костного ложа и смещается в разные стороны. Там, где мышцы могут быть охвачены всей рукой, их захватывают, для чего используются обхватывающие положения кисти, там же, где этого сделать невозможно, они прижимаются и фиксируются, и соответственно используется плоскостное воздействие.
Надо отметить, что разминание — это группа приемов, по которым можно в определенной степени судить о технических способностях массажиста, так как это наиболее трудоемкие и технически сложные способы мануального массажного воздействия.
Надавливание является наиболее просто выполняемой манипуляцией, представляющей собой простое, непрерывное приложение усилия. Предвосхищая теоретический анализ этих манипуляций, можно сразу же трактовать надавливание как манипуляцию, осуществляющую интенсивное давление на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к массируемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым (комбинация разминания и вибрации), а также с элементами движения («ввинчивание»).
При надавливании есть максимальная составляющая перпендикулярного давления и нет никакой касательной составляющей смещения. Перемещение кисти остается подсобным воздействием, так как из-за него снижается сила давления. Совмещение этих усилий характерно для приема «выжимание», представляющего собой как бы лабильное надавливание в продольном направлении. Используя другие траектории направления массирующей поверхности (по кругу, по спирали и т. п.), воспроизводятся, в зависимости от избранной формы кисти, иные приемы, такие как «щипцеобразное разминание» — подушечками четырех пальцев с опорой на 1-й палец, «разминание основанием ладони с перекатом» и др.
Зона контакта при надавливании, чтобы осуществить максимально сильное давление, должна быть сужена, ограничиваясь только частью руки (основание кисти, гороховидная кость, подушечка 1-го пальца, край ногтя и др.). Лишь в редких случаях давление создается двумя смежнорасположенными руками. Чаще надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, т. е. с отягощением.
…Примером надавливания может служить техника ишемической компрессии, которая была детально описана Prudden B. (1980) для большинства областей тела. Ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдавление тригерной (болезненной) мышечной точки, приводящее к ее инактивации.
Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала тригерную точку сдавливают большим (или более сильным) пальцем до появления переносимой боли. По мере уменьшения боли давление на точку постепенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления обычно продолжается до 1 минуты.
Техника надавливания в форме миотерапии, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии (хиропрактиками), сходна с ишемической компрессией. Она заключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7-10 секунд несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществляют пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.
Приемы шиацу (Irwin Y, Wagenvoord J. 1976) или акупрессуры (Chan P., 1975) — термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, сходные по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. В свою очередь, учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных ТТ методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой, оказывая такое же воздействие, как и ишемическая компрессия.
Приемы шиацу (Irwin Y, Wagenvoord J. 1976) или акупрессуры (Chan P., 1975) — термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, сходные по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. В свою очередь, учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных ТТ методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой, оказывая такое же воздействие, как и ишемическая компрессия.
В отличие от надавливания сжатие (сдавление) мышцы происходит при ее обхватывании. При этом обычно 1-й палец противопоставляется остальным четырем. Выполняется сжатие в форме стабильного или лабильного воздействия, прерывисто или непрерывно.
Если и надавливание, и сжатие имеют преимущественно составляющую давления, то приемы скручивания дополняются усилиями, приводящими к смещению и сдвиганию массируемых тканей в разных направлениях, однако в объеме меньшем, чем при приемах растирания, так как кожа, в отличие от мышц, более эластична. Таким образом, скручивание — это прием, при котором массирующая рука выполняет три фазы движений:
• фиксация, захват массируемой мышцы;
• сдавление, сжимание;
• раскатывание, раздавливание и непосредственное скручивание.
При выполнении скручивания движения могут производиться в одной фазе, т. е. когда мышца захватывается, сдавливается и смещается в одном направлении (примеры: «ординарное разминание», «двойной гриф») или в разных фазах (+ и —), разнонаправленно, при выполнении приемов двумя руками («двойное кольцевое разминание»). Часто тот или иной вариант может дополняться перекатом с одной рабочей контактной поверхности на другую, тем самым комбинируя эффект надавливания и скручивания. Для более наглядного представления движения рук при скручивающих разминаниях по типу «ножницы» напоминают выжимание пропитанной жидкостью губки. Массажист как бы желает выжать губку, впитавшую жидкость.
…Скручивания, заключающиеся в растяжении мышц, всегда осуществляются в направлении, перпендикулярном продольной оси мышц (миотрансверсальное направление, что теоретически обосновывается ссылкой на мышечные рефлексы), поэтому направление усилий будет при этом зависеть от морфологии массируемых мышц.
При лабильном разминании массажист работает свободной, ненапряженной кистью, делает равномерные плавные движения, обязательно следя за тем, чтобы кожа не смещалась, а двигалась вместе с мышцами. Срезание мышечной массы между двумя руками, которые перемещаются в противоположных направлениях, образует складку, толщина которой зависит от толщины подкожной клетчатки, мышечной массы и интервала между кистями.
Основными техническими ошибками при выполнении приемов разминания являются:
• сгибание пальцев в межфаланговых суставах в фазе фиксации и сильное сдавление концевыми фалангами пальцев, вследствие чего возникает боль в массируемой мышце за счет ее ущемления;
• выполнение всех фаз разминания резко рывками или одновременная работа рук при разминании в продольном направлении, когда происходит как бы разрыв мышц, что очень болезненно и особенно небезопасно для лиц пожилого возраста;
• скольжение пальцев по коже в фазе сдавления, в результате слабого, неуверенного захвата подлежащих тканей, что также может быть очень болезненно; массажист «теряет» мышцу, и не производится полноценное разминание.
Приемы из группы разминаний часто комбинируются с вибрационными как вспомогательными приемами для воздействия на глубоко лежащие ткани, так и с приемами поглаживания — основными приемами воздействия на поверхностные ткани. В первом случае рука массажиста способна комбинировать и разминание и вибрацию одновременно, а во втором используются обычно две руки, при этом одна из них выполняет разминание, а вторая следом за первой — поглаживание. Реже комбинируются они с приемами растирания, но только при условии участия двух рук (например, накатывание и одновременное надавливание).
В процессе массажа разминания используются в разной последовательности (после растираний, после поглаживаний и даже следом за вибрацией), но могут выступать и в качестве самостоятельных приемов при миофасциальных методиках зонального воздействия.
2.2.4. Приемы вибрацииДолгое время вибрационные приемы считались уделом самых искусных массажистов, которые находили удовольствие в описании многочисленных «линейных», «круговых» вариантов «с подвывертом» или же очень быстрых и якобы «тетанизирующих» воздействий, в то время как обычные врачи оставались совершенно беспомощными перед мышечной болью, которую с успехом успокаивала массажная вибрация. Однако впоследствии значительную конкуренцию подобной мануальной вибрации начали составлять более эффективные инструментальные или аппаратные ее виды (без усталости массажиста и более равномерную), а также и другие виды физиотерапевтического воздействия. Тем не менее приемы вибрации остались в арсенале массажных манипуляций по большей части в виде «парадных приемов массажиста», хотя и рамки их использования значительно сузились. В практике лечения больных они чаще отступают на второй план как вспомогательные приемы для разминающего действия на мышцы.
Вибрация является воздействием, реализующим в той или иной степени сильное или слабое, но всегда кратковременное давление в сочетании со смещением массируемых тканей, распространяющимся за пределы массируемой области. Осуществляются вибрации при постоянном мануальном контакте или прерывисто, стабильно или лабильно и практически всегда могут выполняться любым из массажных «рабочих агентов»: от кончиков пальцев до предплечий. Ручная вибрация требует большого искусства и навыка, так как состоит в передаче телу колебательных движений, которые должны производиться равномерно, одно вслед за другим с различной частотой, скоростью и амплитудой. Благодаря упругости тканей механические колебания, возникнув на поверхности, распространяются по ней в виде волн. При этом в зависимости от направления, силы и мощности вибраций волны могут проходить только по поверхностным тканям и мышцам, а могут проникать вглубь и вызывать сотрясение внутренних органов (продольные и поперечные волны). В зависимости от этого следует различать вибрационные приемы, производимые в горизонтальной или вертикальной плоскости.
Первая группа приемов, оказывающих смещение тканей в горизонтальной плоскости, включает различные варианты сотрясающих движений, а именно: дрожание, потряхивание, встряхивание, подталкивание. При их выполнении характерно присутствие незначительных усилий давления, достаточных только для фиксации массируемых тканей и максимального смещения в горизонтальной плоскости. Соответственно рука массажиста и массируемая часть тела составляют единое целое, и поэтому сотрясающие приемы вибрации используются преимущественно для воздействия на крупные мышечные группы, сегменты конечностей или даже внутренние органы.
Дрожание как ограниченное, точечное стабильное или в движении (линейное) вибрационное воздействие является наиболее часто используемым в процессе массажных процедур приемом. Если оно не сопровождается дрожательными (колебательными) движениями, то в этом случае вибрация превращается в давление (разминание).
Прием «потряхивание» осуществляется в двух основных модификациях обхватывающего положения кисти. В первом случае 1-й палец отведен и противопоставлен остальным пальцам, а с расположенным между ними массируемым участком тела контактирует вся ладонная поверхность кисти. Второй вариант предполагает контакт с массируемой поверхностью только ладонных поверхностей 1-го и 2-5-го пальцев (в разных сочетаниях), в то время как ладонь приподнята, а незадействованные пальцы слегка расставлены. Первый вариант приема может выполняться в комбинации с разминанием, таким образом, воспроизводя вибрацию, дополненную интенсивным усилием давления (пример — прием «валяние»), или использоваться для воздействия на органы брюшной полости, при этом массируемый участок (орган) находится между двумя руками, которые стараются сместить его в разные стороны (вправо-влево, вверх-вниз). Потряхивание с ограниченным контактом рабочих поверхностей кисти применяется на отдельных мышечных группах и всегда выполняется вдоль мышечных волокон, совершая движения в стороны (вправо-влево).
…При выполнении приема «встряхивание» колебательные движения производят обеими руками, которые фиксируют дистальный отдел конечности (лучезапястный или голеностопный сустав); при этом мышцы конечности должны быть максимально расслаблены. Сотрясающие воздействия при встряхивании совершаются быстрыми, следующими друг за другом движениями в разные стороны (вправо-влево) в горизонтальной плоскости.