• при необъяснимом ухудшении самочувствия, потере веса, аппетита;
• при беременности.
Самоконтроль содержания кетоновых тел в моче помогает вовремя выявить декомпенсацию сахарного диабета и предотвратить развитие кетоацидотической комы. Определить этот показатель можно с помощью специальных тест-полосок.
Самоконтроль артериального давления
Регулярный самоконтроль артериального давления (АД) необходим тем больным сахарным диабетом, у которых уже имеются проблемы в этой области. Контролировать давление нужно ежедневно, 2 раза в день. Периодический контроль (не реже 1 раза в месяц) также необходим, если стаж сахарного диабета превышает 5 лет. Контролировать артериальное давление можно с помощью автоматических, полуавтоматических и традиционных тонометров (последние отличаются сравнительно низкой ценой и более высокой точностью).
Измерять давление нужно в спокойном состоянии, так как даже незначительная физическая нагрузка повышает его. Измерение рекомендуется проводить несколько раз.
Давление при сахарном диабете не должно быть выше 130/85 мм рт. ст. (без поправок на возраст). Ненормальные показатели АД способствуют развитию и прогрессированию поздних диабетических осложнений, увеличивают риск инфаркта миокарда и инсульта в 2–3 раза.
Самоконтроль массы тела
Больные сахарным диабетом обязательно должны контролировать свою массу тела. При диабете II типа это позволяет оценить правильность режима питания и достаточность физической нагрузки. Особенно важен такой контроль при наличии избыточного веса.
При диабете I типа прогрессивное нарастание массы тела может свидетельствовать о передозировке инсулина, в то время как снижение веса говорит о плохой компенсации болезни.
Контроль массы тела нужно проводить не реже 1 раза в месяц. Для оценки веса применяется показатель ИМТ (индекс массы тела). Рассчитать его можно по формуле: ИМТ = вес : рост (в м2). При расчетах рост, взятый в метрах, необходимо возвести в квадрат. Например, если вес человека равен 83 кг, а его рост составляет 162 см, ИМТ будет 31,9. ИМТ = 83: (1,62 ´ 1,62) = 31,9.
Нормой считается ИМТ от 18 до 25.
ИМТ 25–30 свидетельствует об избыточной массе тела.
ИМТ от 30 до 35 означает ожирение I степени.
ИМТ в диапазоне 35–40 – ожирение II степени.
ИМТ от 40 до 50 кг – ожирение III степени.
Если ИМТ превышает 50, значит, у человека ожирение IV степени (морбидное ожирение). Оно очень опасно для жизни и здоровья, так как ухудшает течение сопутствующих сахарному диабету заболеваний.
Используя формулу ИМТ, можно осуществлять самоконтроль веса, регулировать массу тела, что поможет значительно сократить риск возникновения тяжелых осложнений сахарного диабета.
Самоконтроль питания
Правильное питание при сахарном диабете является одним из важнейших методов лечения болезни. Очень важно научиться считать ХЕ (хлебные единицы), особенно тем больным, которые применяют инсулинотерапию. Они обязательно должны определять суточную потребность в ХЕ.
Тем, кто имеет избыточный вес, рекомендуется контролировать калорийность потребляемых продуктов (табл. 8). При нормальном весе человеку требуется 20–25 ккал на 1 кг массы тела. При наличии ожирения необходимо снижение калоража соответственно проценту избытка массы тела до 15–17 ккал на 1 кг (1100–1200 ккал в сутки).
Таблица 8
Калорийность основных продуктов питания
Самоконтроль самочувствия
Больные сахарным диабетом обоих типов должны контролировать общее самочувствие. Возникновение в течение нескольких дней слабости, повышенной утомляемости, снижения трудоспособности и аппетита зачастую является признаком декомпенсации заболевания и развития кетоацидоза. Если появились подобные симптомы, нужно незамедлительно определить содержание ацетона в моче и глюкозы в крови, чтобы предотвратить развитие кетоацидотической комы.
Внезапная слабость, потливость, учащенное сердцебиение, головокружение или головная боль, сонливость или тревожность могут быть признаками гипогликемии. В таком случае нужно немедленно прекратить любую физическую нагрузку и принять 1–2 «быстрые» хлебные единицы (сахар, конфеты, мед, варенье, сладкий чай, фруктовый сок и т. п.).
Необходимо контролировать свой аппетит. У человека, находящегося на инсулинотерапии, повышение аппетита может свидетельствовать о передозировке инсулина, плохой компенсации сахарного диабета, а также о выраженном перепаде глюкозы в крови. Однако и отсутствие аппетита является плохим признаком.
Такие симптомы, как тошнота, рвота, боли в животе, понос, могут быть признаком не обычного отравления, а кетоацидоза, поэтому в данном случае необходимо срочно проверить уровень сахара в крови и содержание ацетона в моче, после чего принять меры к предотвращению кетоацидотической комы.
Самоконтроль самочувствия включает регулярный осмотр стоп, а при инсулинотерапии – и мест инъекций.
Любые отрицательные изменения в самочувствии требуют дополнительного контроля концентрации глюкозы в крови и ацетона в моче. Головные боли – это повод проверить артериальное давление.
Самоконтроль самочувствия не может заменить самоконтроля гликемии, он лишь дополняет его и должен сочетаться с ним. Человеческий организм имеет способность адаптироваться к неблагоприятным изменениям, поэтому многие больные сахарным диабетом хорошо себя чувствуют при повышенном уровне сахара в крови, так как со временем такие явные симптомы болезни, как, например, жажда и сухость во рту, исчезают.
Дневник самоконтроля
Все результаты самоконтроля нужно заносить в специальный дневник. В нем фиксируются:
• ежедневные показатели концентрации сахара в крови;
• дозы и типы вводимых инсулинов или принимаемых сахароснижающих препаратов, а также их коррекция;
• количество ХЕ, которые больной, находящийся на инсулинотерапии, употребил во время завтрака, обеда, ужина и иных приемов пищи;
• показатели общего самочувствия, физической активности и т. д.
Без дневника самоконтроля самостоятельное лечение затрудняется, кроме того, записи в нем можно будет обсудить на приеме у врача. Даже если глюкометр снабжен памятью, результаты определения уровня сахара в крови нужно обязательно заносить в дневник, который станет главным инструментом управления диабетом.
Беременность и сахарный диабет
Возможность взаимосвязи определенной генетической предрасположенности и развития диабета давно рассматривалась учеными. В процессе исследований было выявлено, что у людей, имеющих родственников, страдающих диабетом, риск появления данного заболевания намного выше, чем у пациентов с неотягощенной наследственностью. В 1975 году был открыт так называемый HLA-фактор, позволивший медикам сделать вывод о том, что некоторые белки, расположенные на поверхности клеток, являются наследуемыми. У людей, больных диабетом, определенные совокупности таких белков встречаются намного чаще, чем у здоровых. Специалистам также удалось установить, что некоторые сочетания белковых соединений способны влиять на состояние иммунитета, поэтому был сделан вывод о существовании взаимосвязи функционирования иммунной системы и поджелудочной железы.
Молекулы HLA присутствуют на поверхности большинства клеток, играющих основную роль в иммунной реакции. Такие клетки способны связываться с чужеродным для организма веществом и «отмечать» его, для того чтобы затем иммунная система могла успешно распознать и уничтожить подобные соединения. В настоящее время исследования этого процесса продолжаются. Ученым уже удалось выяснить, что у здоровых людей молекулы HLA включают в себя аминокислоту, практически всегда отсутствующую у больных диабетом. Недостаток данной аминокислоты в организме увеличивает риск развития недуга. Тем не менее существуют и исключения: некоторые люди, у которых анализы обнаруживают присутствие HLA-генов, не заболевают диабетом. Возможно, активизации патологических генов способствуют какие-то сторонние факторы, но врачам еще предстоит это выяснить.
В любом случае наследственность предрасположенности к развитию диабета не вызывает сомнений. Если ваш ребенок родился, имея специфическую комбинацию генов в хромосомах, у него есть врожденная склонность к этому эндокринному заболеванию. Своеобразное сочетание генов негативно влияет на способность организма отличать собственные ткани от чужеродных агентов. Если в генотипе нет такой комбинации, то развития заболевания не происходит. Тем не менее не каждый человек, имеющий подобную предрасположенность, страдает диабетом. Генетическая патология обычно проявляется в виде сбоев работы иммунной системы. Организм ошибочно воспринимает бета-клетки собственной поджелудочной железы как поступившие извне чужеродные агенты и продуцирует антитела, необходимые для их уничтожения.
Для того чтобы правильно понимать назначения эндокринолога и представлять себе изменения, происходящие в организме вашего ребенка, внимательно прочитайте помещенную ниже информацию.
Как известно, диабет I типа, наиболее часто встречающийся у детей (так называемый инсулинзависимый диабет), развивается после разрушения бета-клеток, синтезирующих инсулин, которые находятся в поджелудочной железе. Данная патология связана с нарушением работы иммунной системы. Ее клетки, «ответственные» за уничтожение чужеродных объектов, попадающих в организм извне, а также аномальных клеток, постепенно окружают островки Лангерганса, а затем проникают в них.
У здорового человека иммунная система представляет собой единый комплекс защитных механизмов, предназначенных для уничтожения вирусов, бактерий, опухолевых клеток. Крупные клетки больших размеров – макрофаги – постоянно циркулируют в кровеносной системе и оперативно доставляются в область проникновения инфекции или формирования новообразования. Макрофаги способны активизировать Т-клетки, функцией которых является передача «тревожного сигнала» остальным иммунным клеткам. Затем к молекулам, располагающимся на поверхности чужеродного агента, прикрепляются особые антитела, помечающие его для уничтожения. После этого лимфоциты уничтожают зараженные клетки, отыскивая их по этим антителам. Но при этом остается непонятным, почему же иммунная система, являющаяся защитным приспособлением организма, направленным против негативного влияния чужеродных факторов, начинает атаковать собственный орган. Для того чтобы понять причину развития диабета, кратко опишем особенности функционирования организма здорового человека.
Наши клетки не разрушаются иммунной системой по следующим причинам. Большинство ее «защитников» способны четко распознавать «родные» ткани, а специальные клетки-супрессоры эффективно ослабляют реакции иммунной системы, неблагоприятные для организма. Кроме того, каждая ткань имеет собственный «фактор защиты», который затрудняет доступ к ней клеток иммунной системы. Согласно современным медицинским теориям, у человека, больного диабетом, наблюдается отказ одного или всех перечисленных выше биологических механизмов, в результате чего развивается эндокринное заболевание. По мнению ученых, ведущую роль в данном патологическом процессе играют антитела. Они образуются, когда организм активно избавляется от чужеродного агента, например вирусов или бактерий.
Анализы показывают, что на ранних стадиях диабета почти у всех больных в крови обнаруживаются антитела к собственным тканям. В научных кругах также существует мнение, что «пусковым фактором» для развития данного недуга может стать вирусная инфекция. Статистика свидетельствует, что заболеваемость диабетом заметно повышается в «сезон простуд», а также в период эпидемий гриппа и других вирусных патологий. Тем не менее основной причиной развития диабета все же является аутоиммунное разрушение бета-клеток. Этот процесс является длительным, он может продолжаться в течение нескольких лет, причем симптомы неблагополучия появляются только к моменту разрушения не менее 80% бета-клеток.
Во время беременности необходим особенно тщательный контроль за концентрацией глюкозы в крови и моче, ацетоном в моче. Качественный контроль на ранних сроках беременности уменьшает вероятность рождения больного ребенка. Идеальное планирование беременности должно осуществляться при компенсированном в течение длительного времени сахарном диабете со значениями уровня гемоглобина А1 не более 7–8%, желательно при отсутствии осложнений.
Во время беременности потребность в инсулине может широко варьироваться. Ежедневно нужно контролировать сахар в крови и при необходимости регулировать дозу инсулина. Как правило, в период беременности она увеличивается в 2–3 раза, частота инъекций остается прежней. Уровень глюкозы должен составлять до еды 4–6 ммоль/л, после еды – не более 7 ммоль/л. Рекомендуются частые визиты к диабетологу, регулярное проведение УЗИ.
Если женщина, страдающая сахарным диабетом, решилась родить ребенка, то естественно, что она будет находиться под особым контролем со стороны участкового эндокринолога и женской консультации. Можно лишь дать ряд общих советов по профилактике возможных осложнений. Для выбора терапии сахарного диабета во время беременности существует классификация White P (Diabetes mellitus in preganacy. Clin Perinatol 1:331-347,1974) (табл. 9, 10).
Таблица 9
Классификация White
Таблица 10
Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете
При планировании беременности и во время нее критерии компенсации для будущей мамы вне зависимости от того, какого типа сахарный диабет, очень строгие. Необходимо следить, чтобы показатели уровня глюкозы в крови были приближены к значениям, данным в табл. 11.
Таблица 11
Показатели уровня глюкозы при планировании беременности и во время вынашивания ребенка
Желательно планировать роды в срок. Если нет общих акушерских показаний к ранней стимуляции, родоразрешение по возможности проводится естественным путем. Во всех случаях родоразрешения естественным путем рекомендуется внутривенное введение растворов инсулина и глюкозы по схеме.
Уровень глюкозы в крови должен находиться в пределах 3–6 ммоль/л. Внутривенное введение инсулина продолжают до тех пор, пока женщина не начнет самостоятельно принимать пищу. Далее инсулин вводится в режиме, применявшемся до беременности, в противном случае может развиться тяжелая гипогликемия.
Очень важным моментом является срок первого прикладывания к груди. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения оно должно осуществляться не позднее 30 мин после рождения, если нет противопоказаний к кормлению грудным молоком со стороны ребенка и матери.
Раннее прикладывание ребенка к груди очень важно для всех женщин, но особую роль оно играет в случае, если женщина больна сахарным диабетом. Плюсы раннего прикладывания таковы:
формируется психологическая связь между матерью и ребенком;
нормализуется лактация, выработка и выделение молока;
происходит своевременная выработка гормонов, участвующих в процессе заживления слизистой матки и профилактике послеродовых кровотечений.
С первым прикладыванием к груди ребенок с молоком получает факторы защиты от инфекций – иммуноглобулины и бета-лактозу, способствующую заселению кишечника нормальной микрофлорой, которая участвует в выработке витаминов и предотвращает размножение патогенных бактерий.
Грудное молоко содержит необходимое количество белков, жиров, углеводов, таурина, оптимальное соотношение витаминов и микроэлементов.
Кормление грудью заметно снижает потребность у кормящей женщины в инсулине.
Женщинам, страдающим сахарным диабетом, рекомендуются следующие средства контрацепции: презервативы, пероральные препараты с низким содержанием эстрогенов, комбинированные пероральные препараты, содержащие малые дозы эстрогенов и прогестерона. Данные гормоны увеличивают потребность в инсулине. При наличии сосудистых осложнений рекомендуется использование альтернативных (барьерных) средств контрацепции (презервативов).
Приложение
Словарь терминов
АДИПОЗ – избыточное накопление жиров в организме человека. Может возникать вследствие переедания, нарушения гормональной регуляции в организме, а также в результате нарушения обмена веществ в нем.
АДРЕНАЛИН – важнейший гормон, вырабатываемый мозговым веществом надпочечников. Он выбрасывается в кровь в экстремальной ситуации, давая возможность человеку приспособиться к ней и оказывая влияние на кровообращение, мышечную систему и обмен веществ в организме.
АЛКАЛОЗ – патологическое состояние, характеризующееся аномально высоким содержанием щелочей в жидкостях и тканях человеческого тела. Может развиться вследствие нарушения обменных процессов, отвечающих за поддержание кислотно-щелочного равновесия в крови.
АНАБОЛИЗМ – синтез органических веществ (например, белков и жиров) из простых соединений, попадающих в организм человека с пищей.
АНОРЕКСИЯ – потеря аппетита.
АНТИГЕН – любое вещество, которое организм человека рассматривает как чужеродное или потенциально опасное и против которого начинает вырабатывать собственные антитела.
АТРОФИЯ – прекращение нормального развития органа или ткани вследствие дегенеративных изменений их клеток. Может развиться вследствие недостаточного питания, заболевания или в связи с возрастом.