Блокаторы АТ1-рецепторов применяют в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ. Их чаще используют тогда, когда ингибиторы АПФ дают хороший эффект, но вызывают выраженные побочные явления (в частности, кашель).
☝Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы блокаторы АТ1 рецепторов или ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас при этом сухой кашель.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Когда нельзя назначать блокаторы АТ1-рецепторов?
Блокаторы АТ1-рецепторов нельзя принимать беременным. Не следует их принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Как следует принимать блокаторы АТ1-рецепторов?
Препараты этой группы (кроме лозартана) принимают один раз в сутки в одно и то же время. Следует иметь в виду, что эффект (т. е. устойчивое снижение артериального давления) наступает не сразу, а лишь через 2–4 недели постоянного лечения.
Какие побочные реакции возможны при применении блокаторов АТ1-рецепторов?
Препараты этой группы обычно хорошо переносятся. У большинства пациентов не отмечено побочных реакций при приеме блокаторов АТ1-рецепторов. В некоторых случаях могут наблюдаться головокружение, крапивница, зуд.
Другие препаратыАльфа-адреноблокаторы
В этой группе препаратов для снижения давления сейчас применяют только доксазозин (кардура). Другие средства используются в урологической практике для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В начале XXI века было показано, что при длительном применении альфа-блокаторы вызывают задержку жидкости и ускоряют развитие сердечной недостаточности, после чего их не рекомендуют в качестве средств для начальной терапии. На сегодняшний день доксазозин назначают только при лечении пациентов с феохромоцитомой (редкая опухоль надпочечника, сопровождаемая выбросом адреналина) и в качестве препарата для лечения тяжелой гипертонии.
Алискирен (расилез)
Единственный препарат из группы прямых блокаторов ренина. Не получил широкого распространения, так как согласно данным клинических исследований оказался несовместимым с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов.
Моксонидин (физиотенз), релминидин (альбарел)
Моксонидин и релминидин относят к новому классу препаратов со сложным механизмом действия на уровне рецепторов головного мозга. Считается, что эти препараты благоприятно влияют на углеводный и жировой обмен, при длительном применении приостанавливают развитие гипертрофии миокарда. Однако данных о влиянии этой группы на прогноз нет, в связи с чем они остаются препаратами резерва. Побочные эффекты – сухость во рту, сонливость, слабость, снижение памяти, запоры.
Метилдофа (допегит)
Этот препарат не рекомендуется для широкого применения из-за короткого действия (4–6 ч), а также множества побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и др.).
Единственным показанием к применению метилдофы является гипертония у беременных. Многолетнее наблюдение показало полную безопасность этого препарата во время беременности.
Адельфан, трирезид, кристепин (комбинированные препараты на основе резерпина)
В 60-70-е годы среди врачей и пациентов были весьма популярны препараты, основным действующим началом которых служил резерпин (алкалоид раувольфии). В настоящее время их практически не используют из-за низкой эффективности, необходимости многократного приема (3–4 раза в день) и высокой частоты побочных эффектов.
Комбинированные препаратыРаньше мы уже говорили о том, что для лечения гипертонии чаще всего используют не один, а два или три препарата. Такой режим лечения не очень удобен, поскольку каждый день приходится принимать несколько таблеток и помнить, в какое время следует принимать те или иные лекарства.
Для удобства пациентов многие производители стали выпускать лекарственные формы, содержащие в одной таблетке комбинацию двух или даже трех препаратов. Их единственным недостатком является невозможность быстро изменить дозу отдельного компонента, входящего в комбинацию, для этого придется покупать новую упаковку препарата.
Однако же стратегия «горсть препаратов в одной таблетке» считается очень перспективной и завоевывает любовь и врачей, и пациентов во всем мире. Недаром в этой книге по сравнению с предыдущим изданием список фиксированных комбинаций увеличился почти вдвое.
Обратите внимание, что препараты, которые содержат диуретик (мочегонное средство), по понятным причинам стоит принимать утром.
Еще немного поговорим о лечении и о лекарствахПочему цена одного и того же препарата в аптеках может отличаться в десять раз?
Правильнее сказать, не одного и того же препарата, а одного и того же действующего вещества.
Посмотрите на упаковку любого лекарства. На нем всегда указано два названия. Например, на упаковке крупно написано «НОРВАСК», а снизу мелко «амлодипин». Вот «норваск» – это торговое название, данное фирмой-производителем, а амлодипин – международное непатентованное название. При этом в аптеке можно найти и другие амлодипины: нормодипин, тенокс, амловас и т. д., которые будут несколько дешевле.
Дело в том, что на рынке существуют не только оригинальные препараты, но и так называемые дженерики. Оригинальный препарат, придуманный фармацевтической компанией, был тщательно изучен, прошел клинические исследования, хорошо очищен от примесей, надежен, но при этом стоит гораздо дороже. Кроме него есть дженерики, которые делают «по образу и подобию» оригинальных препаратов. По закону, когда фарм-фирма разрабатывает новый препарат, он на протяжении 10 лет защищен патентом от копирования. По истечению 10-летнего срока производитель должен предоставить мировому сообществу формулу, чтобы все, кто захочет, смогли сами изготавливать этот препарат. Вот такие лекарства-повторы и есть дженерики. Эти препараты, разумеется, гораздо дешевле. Вот почему одну и ту же молекулу можно иногда купить и за 400 рублей, и за 20. Конечно, эти препараты не могут быть полностью идентичными. Дженерики отличаются по наполнителям, они могут содержать посторонние примеси, которых нет в оригинальных препаратах. Разумеется, бывают хорошие дженерики и добросовестные производители. Но надо понимать, что, к сожалению, в России нет должного контроля, который есть в Америке и многих других странах.
Подробнее о проблеме оригинальных и воспроизводимых препаратов мы еще поговорим в главе «Лекарства, которые мы принимаем».
Нужно ли дополнительно пить препараты для «укрепления сердца»?
Многие считают, что сердце – это как клубника на грядке, что его надо удобрять, подкармливать, поливать. Пациент приходит и спрашивает: а что бы мне попить для укрепления сердца? Грамотный врач всегда ответит, что ничего не надо. Не существует в природе препаратов, которые могли бы реально улучшить «питание» сердца. Тем не менее есть лекарства, которые позиционируются как витамины для сердца. Всем известный панангин, витаминные комплексы с приставкой кардио – это все пустышки. Никакой пользы от них нет.
Нужно ли гипертонику пить аспирин для разжижения крови?
Многие люди принимают его ежедневно после 45 лет, так как считается, что он разжижает кровь. Эта позиция была пересмотрена европейским обществом кардиологов. Если у тебя нет ишемической болезни сердца, периферического атеросклероза, то просто так аспирин в профилактических целях принимать не нужно. Польза этого лечения не очень отчетлива, а вот риск желудочно-кишечных осложнений возрастает.
Поэтому теперь аспирин остается обязательным препаратом только для людей с ишемической болезнью сердца, после инфаркта, инсульта и при некоторых других сосудистых заболеваниях.
В чем особенности лечения гипертоников, страдающих диабетом?
Гипертония и ожирение очень часто сочетаются с сахарным диабетом 2-го типа. Это, кстати, тоже очень коварное заболевание, которое до определенного времени протекает бессимптомно. Именно поэтому обязательно время от времени нужно проверять уровень глюкозы в крови. Если глюкоза натощак выше 5,6 ммоль/л – это уже тревожный сигнал, это уже преддиабет. А если уровень глюкозы >7 ммоль/л, значит, есть сахарный диабет. Раньше считалось, что в начальных стадиях диабета можно просто «посидеть на диете», то сегодня такой подход считается недопустимым. После установки диагноза надо сразу же начинать лечение сахароснижающими препаратами; лечение, как правило, начинают с метформина.
Что касается особенностей лечения гипертонии у больных с диабетом, то здесь препаратами выбора считаются ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл и др.) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и др.).
В чем заключаются особенности лечения гипертонии при беременности?
Во время беременности у некоторых женщин действительно начинает повышаться АД, это связано с гормональной перестройкой и задержкой жидкости. Нередко после родов гипертония проходит, у некоторых женщин она остается, особенно если беременность сопровождается выраженным набором веса, который после родов не удается сбросить.
Странным образом в России акушеры-гинекологи безумно трепетно относятся к повышению давления при беременности и готовы госпитализировать даже пациенток с высоким нормальным АД (130/85 мм рт. ст.), считая, что это уже увеличивает риск осложнений. На самом деле в большинстве случаев, если давление не превышает 150–160/90-100 мм рт. ст., это не повод для паники.
Снижение давления при беременности имеет свои особенности, главная среди них – это категорический запрет на применение препаратов, относящихся к классам ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и т. д.). Остальные препараты применять можно, но только по решению врача.
Здравствуйте, мне 26 лет. У меня повышение давления при беременности в 36 недель. Обычное мое давление 120/80. При посещении врача в женской консультации поднимается до 125/85 (130/90) мм рт. ст. Врач настаивает на госпитализации, предупреждая о гестозе. Я писала письменный отказ, так как дома давление в норме (измеряю 4–5 раз на дню). Считаете ли вы критичным такое повышение АД, что можно попить в домашних условиях (без госпитализации)? Знаю, что в больницах при повышении АД выписывают допегит.
Вы молодец, правильно отказываетесь. Риск осложнений гипертонии при беременности начинается с уровня АД >160/110 мм рт. ст. Давление 130/90 не считается опасным и не увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности. В России врачи очень часто перестраховываются и пугаются даже слегка повышенного давления. В одном вы правы: препарат выбора при гипертонии беременных – допегит (метилдопа), но это совершенно не ваш случай.
Глава 9
Гипертонический криз. Что надо и, главное, чего не надо делать
Однажды меня пригласили на съемку одного медицинского ток-шоу. По сценарию программы мы должны найти женщину, которая страдает гипертонией, измерить у нее в студии давление, сделать какие-то выводы и дать рекомендации. В перерыве мы нашли такую женщину и договорились, что в определенный момент она поднимет руку и выйдет на сцену. Когда подошло время, я ее пригласил, измерил давление, которое у нее на тот момент было 210/120 мм рт. ст. Все тут же переполошились, стали спрашивать, что делать, я ответил, что вот прямо сейчас ничего делать не надо. Съемка закончится, мы спокойно обсудим, чем она лечится, и скорректируем терапию. А она в тот момент абсолютно нормально себя чувствовала. Эта ситуация – иллюстрация к тому, что люди, которые не получают лечение или получают неадекватную терапию, достаточно часто ходят с высоким давлением и никак его не чувствуют. Если они случайно его измеряют и получают очень высокие цифры, то это не называется гипертоническим кризом. Это просто тяжелая нелеченая гипертония.
Совершенно неразумно в этом случае, как это часто бывает, давать препараты короткого действия и резко снижать давление. Если ты ходишь много лет или месяцев с высоким давлением, и вдруг тебе резко его снизили, то вероятность осложнений, в том числе и инсульта, гораздо больше, чем если бы ты вообще ничего не делал. Просто высокие цифры у пациента – это не гипертонический криз.
А откуда вообще берутся гипертонические кризы? Прежде чем ответить, еще две зарисовки из жизни.
Минувшим летом я подружился с доктором, которая работает на большом круизном теплоходе «Михаил Булгаков», который целое лето ходит с туристами по Волге. И она рассказывала, что для нее счастье, когда идет целый рейс пожилых иностранцев, например немцев. Потому что у всех иностранных пенсионеров подобранное лечение, которое они принимают изо дня в день. У них нет никаких кризов. Но когда едут наши туристы, среднего и пожилого возраста, то они каждый день бегают мерить давление. Они постоянно требуют себе препараты короткого действия, впадают в панику, устраивают скандалы. И доктор в этом рейсе все время сбивается с ног, потому что ежедневно надо кого-то срочно лечить…
В Швейцарии начинают клиническое исследование нового метода лечения гипертонии. Докладчик рассказывает, что для этого исследования, в частности, не подходят пациенты, которые были госпитализированы по поводу гипертонического криза более одного раза за год. Мы удивились: в России нет таких гипертоников, которые раз-два в год не полежали бы в больнице. Почему так? На что нам ответили: если пациент часто попадает в больницу с гипертоническим кризом, это значит, что он не придерживается рекомендованной вами схемы лечения. Следовательно, такой пациент в клиническом исследовании не нужен, потому что рекомендации он соблюдать не будет и здесь.
Это две иллюстрации к тому, что самая частая причина гипертонических кризов – это или несоблюдение терапии, предписанной врачом, или вообще отсутствие какой-либо разумной схемы лечения. Пациент, у которого есть грамотный лечащий врач, у которого есть хорошая подобранная терапия, практически не знает, что такое кризы. В России, по моим наблюдениям, именно по этим причинам кризы бывают у 80 % пациентов. Мы можем хорошо и эффективно помогать всем гипертоникам, но только в том случае, когда пациент следует нашим рекомендациям. Кто-то из великих сказал: «Самый сильный препарат не будет работать, если пациент его не принимает».
Впрочем, бывает, конечно, и так, что пациент принимает все препараты, но на фоне каких-то факторов – стресса, бессонной ночи, приема энергетиков, избытка соленой пищи и т. д. резко поднимается давление. Если давление в этой ситуации повышается >180/120 мм рт. ст., это называют кризом. Обычно криз сопровождается неприятными ощущениями: головной болью, нарушением зрения, одышкой, тошнотой.
А вот сейчас я расскажу вам то, что идет вразрез с общепринятой в России практикой, которой пользуются все без исключения врачи и пациенты. Итак, старый подход в лечении гипертонических кризов заключался в том, что пациентов лечили препаратами короткого действия (три «К»): клофелин, капотен и коринфар. Эти препараты, как известно, быстро снижают давление, особенно если положить их под язык. У нас, как правило, так и поступают и снижают давление в течение 30–40 мин. Давление снижается быстро, при этом продолжительность действия препаратов составляет около 3–6 ч. Через 6 ч препарат заканчивает работать и выводится из организма.
Пациент повторно измеряет давление через полчаса и видит, что оно снизилось. Он счастлив, он забыл про свой криз и работает дальше. Что происходит с человеком на самом деле и почему сейчас от этой тактики отказались в мире?
Действительно, давление сбрасывается резко, для сосудов это очень плохо – как резкий подъем давления, так и резкое его снижение. Итак, в 10 часов вечера он измеряет давление и видит, что оно у него высокое. Он принимает таблетку. Давление быстро падает. В 3–4 часа ночи действие препарата прекращается. Что происходит? Давление под утро снова повышается, а это, между прочим, классический фактор риска инсульта. Европейская медицина уже 10 лет знает о том, что короткие препараты, особенно коринфар, при гипертонических кризах использовать нельзя, поскольку они повышают риск инсульта.
Что на самом деле нужно делать? Как правильно действовать? В первую очередь, вспомнить, какие препараты назначал врач, открыть свою аптечку и принять дополнительно или увеличить дозу того препарата, который был назначен на длительное лечение. Пусть эти препараты начинают работать медленнее, пусть они начинают работать не через 20 мин, а через час. У вас есть это время для того, чтобы медленно и плавно снизить давление. В этом случае риска инсульта не будет, а дальше вы придете на прием к своему врачу и обсудите с ним ситуацию.
Неосложненный гипертонический криз, как правило, не нужно лечить препаратами быстрого действия. Резкое снижение давления увеличивает риск осложнений.
Еще надо вспомнить про один препарат из прошлого века, который сегодня уже приличными людьми не используется, – это магнезия. В Москве на «скорой помощи», к счастью, магнезию возить запретили. И это очень хорошо. Этот препарат действует непродолжительно, затем возникает «синдром рикошета» – давление поднимается еще сильнее. Сейчас «скорая помощь» дает только таблетки. Многие пациенты жалуются, они же привыкли, что «скорая» делает уколы, и считают, что если не сделал укол, значит, не полечил. Но уколы при гипертонии, как правило, не нужны!