возникновения невроза в психоанализе является невротический
конфликт, который Фрейд рассматривал как «переживания,
возникающие в результате столкновения по крайней мере двух
несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы,
определяющие чувства и поведение». С его точки зрения суть невроза
заключается в конфликте между бессознательным и сознанием: «С
самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта,
возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего
сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта».
Психотерапия в психоаналитическом направлении базируется на таких
понятиях, как свободные ассоциации, интерпретация, перенос и
сопротивление.
Основные положения:
1) подавлением инстинктивных импульсов человека удается избежать
болезненных чувств и переживаний;
2) подавление в основном направлено на сексуальные мысли и
желания, а источником проблем является неправильное
психосексуальное развитие;
3) неправильное психосексуальное развитие зависит от
психотравмирующих конфликтов детства, особенно эдипова комплекса;
4) человек не осознает, что у него есть конфликты, сопротивляется их
выявлению на уровне подсознания;
5) психоаналитическая психотерапия в основном работает с
переживаниями биологических инстинктов человека и психической
борьбой с ними;
6) мыслительные процессы и формы поведения человека не могут
быть случайными и являются следствием предыдущих событий.
Поскольку невроз появляется в результате конфликта между
бессознательным и сознанием, основная задача психоаналитической
психотерапии заключается в том, чтобы осознать бессознательное.
Необходимо вывести бессознательное на уровень сознания и
определить, что необходимо для его удовлетворения.
Задача психотерапевта-психоаналитика заключается в том, чтобы
переводить в сознание бессознательные тенденции, влечения и
конфликты, способствовать их осознанию, облегчать проявление
бессознательного. Для этого необходимо проанализировать психические
феномены, в которых бессознательное находит свое выражение. Ими
являются свободные ассоциации, символические проявления
бессознательного, перенос и сопротивление.
Свободные ассоциации (или свободное фантазирование) – это
основная процедура психоанализа, целью которой является
проникновение в бессознательное. Основа техники свободных
ассоциаций заключена в следующих положениях: человеческая мысль в
большинстве случаев следует в направлении наиболее значимого.
Пациент испытывает потребность в лечении и осознании того, что его
лечат, кроме случаев, когда выражено сопротивление, сопротивление
будет практически отсутствовать в состоянии расслабления и
максимально при сосредоточенности.
Символические проявления бессознательного отражают то
обстоятельство, что бессознательному нет прямого доступа в сознание в
результате действий цензуры. Однако вытесненные влечения и
потребности стремятся проникнуть в сознание. Психоаналитик должен их
обнаружить и проанализировать. Эти проявления часто имеют
символический характер, проявляются в виде сновидений, мечтаний,
фантазий, разнообразных ошибочных действий (оговорок, описок,
забывании каких-то событий, имен, дат и др.). Сновидения могут иметь
явное и скрытое содержание, при их толковании психоаналитик должен
обнаружить скрытые мысли в явном содержании при помощи
ассоциативной техники и символики.
Термином «перенос» (перенесение, трансфер) характеризуются
отношения психоаналитика и пациента, формирующиеся в процессе
совместной деятельности. Явления переноса повторяют прошлое в жизни
пациента, психоаналитик наделяется им значимостью другого объекта,
реально существовавшего, что позволяет пациенту испытать значимые
для него в прошлом чувства. Перенос позволяет пациенту лучше
осознать прошлые переживания, а психоаналитику – стать участником
отношений, значимых для пациента, и получить возможность
психотерапевтического влияния. Перенос бывает положительным или
отрицательным в зависимости от восприятия пациентом психоаналитика.
В целях создания условий для переноса психоаналитик должен вести
себя эмоционально нейтрально.
Контрперенос заключается в совокупности бессознательных реакций
психоаналитика на личность конкретного пациента и особенности его
переноса.
Сопротивление – это тенденция пациента, заключающаяся в
противодействии осознания бессознательного. Для борьбы с этим
процессом психоаналитику необходимо сначала осознать его наличие и
силу, продемонстрировать его пациенту, затем выяснить мотивы и
историю его возникновения, после чего работать над его ликвидацией.
Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного,
перенос и сопротивление анализируются в психотерапевтическом
процессе.
Анализ состоит из конфронтации, прояснения, интерпретации и
преодоления. Пациент должен для себя обнаружить тот психический
феномен, который станет предметом анализа.
Прояснение заключается в разделении существенного, значимого и
важного и несущественного. Интерпретация считается основным
инструментом психоаналитика. Она подразумевает разъяснение
пациенту не ясных для него аспектов его переживаний и поведения.
Цель интерпретации заключается в осознании неосознанных
психических феноменов.
Преодоление заключается в исследовании интерпретаций и
возникающего сопротивления до тех пор, пока они не будут осознаны.
Основной процедурой психоанализа является интерпретация. Все
остальные процедуры или ведут к ней, или направлены на то, чтобы
сделать выше ее эффективность.
Вся процедура психоанализа направлена на то, чтобы способствовать
проявлению бессознательного в сознании. Это определяет стратегию и
тактику психотерапевта.
Основные постулаты психоаналитического направления в
психотерапии:
1) формирование патологических процессов зависит от
психологических конфликтов в сфере влечений и желаний раннего
детства, которые не доступны сознанию, т. е. находятся на
бессознательном уровне;
2) выздоровление наступает при разрешении этих конфликтов методом
победы эго над ид, т. е. в результате усиления эго;
3) требуемые изменения – достижение глубокого понимания далекого
прошлого;
4) лечение заключается в глубоком понимании бессознательного в
психике пациента, его скрытого значения, рассчитано на интенсивное
воздействие в течение длительного периода времени;
5) техника проведения психотерапии основана на интерпретации
свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и
сновидений;
6) роль психотерапевта заключается в интерпретации и отражении.
Позиция его должна быть бесстрастной, эмоционально нейтральной.
Данный метод психотерапии чаще применяется в лечении таких
пациентов, в этиопатогенезе заболеваний которых психологический
фактор занимает ведущую роль.
Поведенческое направление в психотерапии. В основе данного
направления лежит бихевиоризм как психологическая школа.
Психотерапевтическое воздействие основано на принципах научения.
Различные методы поведенческой психотерапии менялись в процессе
эволюции бихевиористического учения. Изначально методы были
направлены на изменение непосредственно наблюдаемых открытых
форм поведения, более поздние методы направлены на изменение более
глубоких психологических образований в результате социального
научения, моделирования.
Психологическая концепция. С точки зрения бихевиористов
психология должна являться наукой о поведении, так как поведение
можно непосредственно наблюдать, изучать и воздействовать на него.
Поведение человека рассматривается по принципу «стимул – реакция».
В дальнейшем было введено понятие промежуточных переменных, под
которыми понималось наличие процессов, опосредующих влияние
стимула на поведенческую реакцию. Промежуточными переменными
считаются познавательные и побудительные факторы. Их изучение
является важным аспектом в поведенческой психологии. Аспекты
процесса научения являются основой для конкретных методических
подходов.
Научение – это процесс приобретения и результат приобретенного
личного опыта, навыков, знаний и умений. В результате научения
появляются новые способы поведения в условиях действия прежних
раздражителей. Выделяются три типа научения: тип S, тип R и
социальное научение, где S – стимул, R – реакция.
Тип S (или классическое обусловливание) связан с классическими
условными рефлексами, разработанными И. П. Павловым.
Схема условного рефлекса проста: «S – R». В данной схеме реакции
могут возникнуть только в ответ на безусловный или условный
раздражитель. Павловым был дан ответ на то, как нейтральный
раздражитель становится условным раздражителем. В поведенческой
психотерапии используются еще три понятия, разработанные Павловым:
1) генерализация стимулов, которая заключается в том, что при
образовавшейся условной реакции ее будут продуцировать и другие
стимулы, похожие на условный;
2) стимульная дискриминация, заключающаяся в том, что люди со
временем могут научиться отличать похожие стимулы;
3) угасание, заключающееся в том, что условная реакция может
постепенно исчезать при устранении связи между условным и
безусловным стимулами, условный стимул будет продолжать вызывать
условную реакцию лишь в том случае, если хотя бы иногда появляется
безусловный стимул.
Оперантное обусловливание, или тип R, считает, что реакция
предполагает оперирование со средой, поведение контролируется его
результатом. Научение в этом случае называют оперантным.
Классическое обусловливание отличается от оперантного тем, что в
классическом стимул идет перед поведенческой реакции, а в оперантном
он следует за ней.
Подкрепление различают позитивное и негативное. Целью воздействия
подкрепления является усиление поведенческой реакции независимо от
того, позитивное оно или негативное. Наказание также бывает
позитивным или негативным, но, каким бы оно ни было, в результате его
воздействия будет происходить ослабление реакции.
Социальное научение. Такое научение основано на том, что обучение
новому поведению происходит не только на основании собственного
опыта, но и на основании опыта других индивидуумов, в результате
наблюдения за ними и последующих процессов моделирования. По-
другому такой тип научения называют научением по моделям.
Когнитивный подход приобретает в последнее время все большую
популярность. Под промежуточными переменными подразумеваются
когнитивные процессы, например мысль, которая находится между
стимулом и реакцией.
Концепция патологии (концепция невроза). С точки зрения
бихевиористов невроз не является самостоятельной нозологической
единицей, он рассматривается как симптом или невротическое
поведение. Такой вариант поведения рассматривается как неадаптивное
(или патологическое), возникшее в результате неправильного научения.
Адаптация рассматривается как основная цель поведения, поэтому
поведение, не обеспечивающее адаптацию, рассматривается как
патологическое.
Психотерапия. По представлению поведенческой психотерапии
состояние здоровья или болезни зависит от того, чему научился человек, а чему не научился. Все патологические симптомы представляются
результатом неправильного научения или отсутствия научения вовсе.
Поэтому целями психотерапии в рамках рассматриваемого подхода
являются научение, переучивание, замена неправильных, неадаптивных
форм поведения на адаптивные, т. е. управление поведением человека
таким образом, чтобы достичь редуцирования или полного устранения
симптоматики. Исходя из этих принципов и целей ясно, что роль
психотерапевта в данной концепции носит воспитательный,
образовательный, в целом обучающий характер. Психотерапевт должен
суметь организовать эффективный процесс научения.
Выделяют три основных вида поведенческой психотерапии:
1) основанный на классической парадигме (например,
систематическая десенсибилизация);
2) основанный на оперантной парадигме (например, жетонная
система, ассертивный тренинг, разнообразные варианты директивной
психотерапии);
3) основанный на парадигме социального научения.
Общие принципы когнитивноповеденческой
психотерапии
Общие принципы когнитивно-поведенческой психотерапии
представлены ниже.
1. Большинство симптомов и проблем поведения развиваются в
результате неправильного образования, воспитания или методов
обучения. Для того чтобы психотерапевт мог помочь пациенту, он
должен знать, в какой среде проходили его развитие, образование,
воспитание, какие психосоциальные проблемы испытывает его семья.
Таким образом, данный метод является высокоиндивидуализированным.
Начинать общение с пациентом психотерапевт должен с изучения
истории семьи, роли пациента в своей семье и обществе, в котором он
вращается.
2. Поведение и среда, в которой оно формируется, тесно связаны
между собой. Выявление стимулов, которые поддерживают имеющиеся
нарушения, должно быть одним из начальных этапов метода. Для этого
производится детальное исследование поведения, реакций на ежедневно
возникающие проблемные ситуации, выражающиеся в мыслях и ответах.
3. Основа нарушения поведения базируется на псевдоудовлетворении
человеческих потребностей в достижениях, свободе, безопасности.
4. Моделирование поведения является обучающим и
психотерапевтическим процессом. Методы и техники когнитивно-
поведенческой психотерапии основаны на классическом, оперантном,
наблюдательном, когнитивном научении и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента и психологические процессы, происходящие с
ним, и их следствия оказывают друг на друга взаимное влияние. Мысли
влияют на чувства пациента, и наоборот, причем их влияние взаимно
сильно.
Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две
равнозначные части одного процесса. Поведенческая психотерапия
рассматривает мыслительные процессы как одну из причин, не всегда
основную.
6. Когнитивными событиями считаются автоматические мысли,
внутренний диалог и образы. Очень часто поведение человека
автоматизированно, неосмысленно. Можно сказать, что оно идет по
сценарию. Однако в ряде случаев автоматизм нарушается, и человеку
приходится принимать решение в условиях неопределенности, тогда
приходит на помощь внутренняя речь. Ее содержание влияет на
поведение человека, но и то, как человек контактирует с окружающими
и ведет себя, оказывает влияние на содержание его мыслей. Главной
задачей психотерапевта является помощь пациентам в правильном
толковании объективной реальности.
7. При использовании в лечении когнитивно-поведенческого
психотерапевтического метода является обязательным анализ
отношений и системы убеждений, главенствующей в рассматриваемой
семье.
8. Эффективность лечения оценивается в рамках изменения поведения
в позитивную сторону: развитие уверенности в себе, положительные
результаты в достижении поставленных целей, позитивизация
мышления.
Моделирование поведения является одним из главных
направлений психотерапии в США и Германии. Моделирование
поведения сравнительно легко применять в амбулаторных условиях, его
можно называть обучением, что привлекает клиентов, не желающих
считать себя больными. Рассматриваемый метод чаще применяется и
является более эффективным для пациентов с пограничными
расстройствами, в возникновении которых решающую роль играет
инфантилизм, так как приемы когнитивно-поведенческой психотерапии
направлены на стимулирование самостоятельного решения проблемы.
Приобретаемые навыки помогают стать пациентам более социально
адаптированными и, следовательно, избавиться от невротических
симптомов.
Наиболее известные поведенческие и когнитивные приемы: методика
наводнения; методика вызванного гнева; метод «стопкран»;
использование воображения, скрытого моделирования, тренинга
самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного
поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием
шкалирования; исследование угрожающих последствий; опрос
свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и