Чем нежнее массажные движения, тем больше выражен их рефлекторный эффект.
• Прерывистое надавливание, которое проводится ладонью по ходу восходящей ободочной, поперечно-ободочной и нисходящей ободочной частей толстой кишки.
• При ослаблении тонической функции толстого кишечника (атоническая форма запора) применяются следующие массажные приемы.
• Прерывистое надавливание (при постепенном проникании в глубь живота).
• Прерывистая вибрация в форме пунктирования и легкого рубления. Улучшению кровообращения в брюшной полости способствуют активные движения во всех суставах нижних конечностей, которые следует проводить в различных исходных положениях пациента – лежа на спине, сидя и стоя.
Массаж при повреждениях и заболеваниях нервной системы
Основные понятия о сущности влияния различных средств восстановительного лечения на различные системы и органы пациента базируются на следующих положениях (Найдин В. Л.):
• Стимулирующее влияние средств восстановительной терапии на пациента осуществляется основным рефлекторным механизмом; это влияние складывается из тренирующего и трофического.
• Любая рефлекторная реакция начинается с раздражения рецептора; основным регулятором при мышечной работе является проприо цепция (кинестезия); вызываемые ею моторновисцеральные рефлексы имеют как безусловную, так и условнорефлекторную природу.
• Нормализация деятельности различных органов и систем зависит в большей степени от их нейрорегуляторного аппарата, т. е. вегетативных нервных центров. Однако состояние последних определяется влиянием моторного анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности.
Высокая пластичность ЦНС пациента позволяет путем систематических занятий (физические упражнения и массаж) выработать новый динамический стереотип, обусловливающий точность и координацию ответных реакций основных систем организма, а также значительную их экономизацию.
Из средств восстановительного лечения в основном используются коррекция положением, физические упражнения и массаж. Эти средства необходимы как для растормаживания, истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений. Коррекция положением и массаж (как более простые средства) преследуют преимущественно восстановительные цели, а физические упражнения используются в зависимости от конкретной постановки задачи (Найдин В. Л.).
Задача массажа – стимуляция лимфо– и кровообращения с целью улучшения трофических процессов в тканях при вялых и спастических параличах, репаративных процессов и нервной проводимости, укрепления паретичных мышц, растяжки мышц, находящихся в спастическом состоянии, профилактики мышечных гипотрофий, снижения болевых ощущений, вызванных раздражением нервных проводников, улучшения общего состояния пациента.
Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения
Параличи и парезы при инсультах обусловлены поражением двигательных центров и путей и носят название центральных или спастических, характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезиями), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов. В остром периоде после инсульта тонус пораженных мышц снижен, однако затем (от нескольких дней до 1,5–2 нед.) тонус мышц повышается. Спастичность мышц является результатом повышения рефлекторного тонуса, что приводит к типичным контрактурам.
Назначение массажа. Ряд авторов советуют с учетом состояния пациента избирательно назначать массаж, пассивные и активные упражнения с коррекцией положением паретичных конечностей в течение первой недели после инсульта (при тромбозе – на 3‑й день, при геморрагии – на 6–7‑й день).
Противопоказания: нарастание АД гемипареза, значительные головные боли, боли в области сердца, повышенная температура.
Методические рекомендации
1. В первую неделю, когда мышечный тонус понижен, применение энергичных массажных воздействий противопоказано.
2. Прежде чем начинать процедуру массажа, целесообразно проведение релаксирующих мероприятий на пораженной стороне путем специальных упражнений. Вначале следует проводить упражнения, направленные на расслабление мышц здоровой конечности, затем обучают пациента расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезий.
3. Для профилактики тугоподвижности или контрактур в суставах пораженных конечностей рекомендуется сочетать процедуру массажа с коррекцией положением.
4. В начальном периоде заболевания для того, чтобы не вызвать нарастание гемипареза, необходимо использовать приемы поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания.
5. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности. При этом следует помнить, что интенсивный массаж может усугублять патологическое состояние мышц и отрицательно влиять на нормализацию соотношений тонуса мышц-синергистов и мышц-анта гонистов.
6. Даже на малейшие болевые ощущения пациент может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезиями.
Методика массажа
• Массаж проводится дифференцированно: а) мышцы, в которых повышен тонус, массируются приемами поглаживания и растирания (в спокойном темпе); б) растянутые, гипотрофичные, ослабленные мышцы массируют такими же приемами, но более интенсивно, не вызывая болезненных ощущений.
• При первых процедурах приемы обхватывающего и щипцеобразного поглаживания, а также растирания применяются только поверхностно.
• При хорошей переносимости процедуры добавляют легкие разминания – не смещая мышцы, выполняют приемы валяния, продольного разминания и надавливания.
• Вначале разминание применяют на растянутых мышцах, а затем и на спастических.
• Приемы прерывистой вибрации – похлопывание, поколачивание, рубление и др. – противопоказаны.
• Легкая непрерывная вибрация, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии, может быть включена в массажную процедуру.
• Для снижения возбудимости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы выполняется массаж паравертебральных спинномозговых сегментов в области: S5-S1, L–L, T12–T10 (для воздействия на нижние конечности) и T2-T1, C7-C3 (для воздействия на верхние конечности).
В стадии развившегося мышечного тонуса чаще всего используется следующая методика.
• Массаж паретичной верхней конечности начинают с дистальных отделов: а) щипцеобразное поглаживание боковых, ладонной и тыльной поверхности пальцев; б) циркулярное поглаживание и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов; в) массаж пальцев завершают пассивными движениями в каждом суставе; г) массаж тыльной и ладонной поверхности кисти, применяя только прием поглаживания; д) массаж мышц-разгибателей предплечья и плеча проводят более энергично, используя поглаживание, растирание и при достаточной мышечной массе – разминание; при массаже мышц-разгибателей особое внимание следует уделять растиранию сухожилий; е) дельтовидную мышцу обычно растянутую и гипотрофичную при центральных гемиплегиях, массируют приемами поглаживания и энергичным растиранием; ж) для профилактики приводящей контрактуры плечевого сустава, обусловленной повышением тонуса большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы, используют приемы поглаживания и плавные (в круговом направлении) растирания.
В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжительность массажа должна увеличиваться постепенно.• Массаж паретичной нижней конечности начинают также с дистальных отделов: а) спастически сокращенные мышцы массируют легкими приемами поглаживания, растирания и разминания; б) на паретичные мышцы-антагонисты воздействуют такими же, но более энергичными приемами; в) при значительно выраженном отеке конечности применяют отсасывающий массаж.
• Массаж передней и внутренней группы мышц бедра. Положение пациента – лежа на спине. Используют приемы – легкое поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем – полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцированно воздействуют на мышцы: а) передней группы – четырехглавую и портняжную; б) внутренней группы – натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие мышцы.
• Массаж задней группы мышц бедра. Положение пациента – лежа на животе. Следует помнить, что при гемипарезах тонус этих мышц достаточно высок, поэтому массажные воздействия должны быть щадящими. Используют приемы – поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра; полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки к паховой складке. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности. После этого, не проводя массажа области коленного сустава, переходят к массажу мышц голени.
• Массаж мышц голени. Положение пациента – лежа на спине (при массаже передней поверхности голени) и на животе (при массаже задней поверхности голени). Используют приемы поглаживания, растирания и разминания. Осторожно следует массировать пяточное сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление тонуса мышц стопы).
• Массаж мышц стопы. Положение пациента – то же. Применяют приемы поглаживания, растирания и разминания.
В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжительность массажа должна увеличиваться постепенно – вначале от 5 до 10 мин и затем от 15 до 20 мин. Курс лечения – не менее 25–30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10–12 дней (Куничев Л. А.).
Массаж при травмах периферических нервов
Повреждение нервного ствола приводит к параличу или парезу иннервируемых мышц, нарушению чувствительности, трофики, среции и функции вазомоторов иннервируемой области, к исчезновению соответствующих сухожильных и мышечных рефлексов.
Назначение. Массаж назначают в период анатомического восстановления, когда острые явления сглаживаются, опасность кровотечения и инфекции миновала.
Задачей массажа являются: стимуляция процессов регенерации нерва, профилактика гипотрофии денервированных мышц, уменьшение болевых ощущений.
Методика массажа
• В предоперационном периоде для укрепления мышц, иннервируемых подлежащим операции нервом, применяют следующие массажные приемы: глубокое поглаживание, продольное и поперечное разминание, валяние, приемы стимуляции мышц; массаж, снижающий тонус мышц-антагонистов (поверхностные поглаживания, растирания, легкие продольные разминания); при контрактурах – активные или активно-пассивные движения в суставах, растяжение, сдвигание, прерывистое надавливание паретичных мышц; массаж суставов – поглаживание, растирание, пассивные движения. Время процедуры – 10–12 мин ежедневно.
• На 2–3‑й день после хирургического вмешательства приступают к сегментарно-рефлекторному массажу.
• При повреждениях: а) лучевого, срединного и локтевого нервов массируются верхние грудные и шейные паравертебральные зоны иннервации спинно-мозговых сегментов Тh6–Тh1, С7-C3; б) седалищного, большого и малоберцовых нервов – пояснично-крестцовые и нижнегрудные паравертебральные зоны иннервации и спинномозговых сегментов S5‑S1, L5-L1, T12–T11.
• Все приемы массажа проводят без усилия и в спокойном темпе – поверхностное плоскостное и обхватывающее поглаживание, полукружное (подушечками пальцев) растирание, надавливание, сжатие.
Грубые массажные движения будут скорее содействовать, чем препятствовать образованию рубцовой ткани. Энергичный массаж может вызвать также паралич сосудов вследствие резкого расширения их, так как потеря мышечного тонуса при повреждении нерва лишает кровеносные сосуды их защитного слоя.
• При длительном покое после сшивания нерва рубцовая ткань в области шва нерва откладывается беспорядочно, образуя часто клубкообразно сливающиеся пучки нервных волокон, что неблагоприятно влияет на направление регенерирующих нервных волокон.
• Массаж как можно раньше следует комбинировать с физическими упражнениями. Чем раньше приступают к физическим упражнениям, тем активнее в последующем идет процесс регенерации нерва, тем быстрее восстанавливаются его коррелятивные связи.
• Массаж на этом этапе должен предшествовать физическим упражнениям с тем, чтобы лучше подготовить мышцы к движениям. При появлении активных движений, особенно когда дается дополнительная нагрузка на ослабленные мышцы, массаж рекомендуется проводить после выполнения физических упражнений с целью быстрейшего снятия возможного утомления паретичных мышц.
• В занятиях используют: а) пассивные, активно-пассивные, активные упражнения; б) изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5–7 с) с последующим их расслаблением; в) посылка импульсов (идеомоторные упражнения) на сокращение мышц, иннервируемых сшитым нервом. Продолжительность процедуры – 3–5 мин.
• Коррекция положением, обеспечивающей покой в зоне операции.
• Когда послеоперационный рубец достаточно окрепнет, назначают следующие массажные приемы: глубокое поглаживание, растирание, разминание, сдвигание, валяние, растяжение, пунктирование, поколачивание, вибрацию по ходу нервного ствола, потряхивание. Продолжительность процедуры – 15–20 мин.
Массаж при неврите лицевого нерва
Мимические мышцы определяют конфигурацию губ, отчасти ноздрей, век, форму и направление естественных и индивидуально приобретенных борозд и складок кожи (носогубная складка, подбородочно-губная борозда, морщинистость лба, щек и др.). От функции мимической мускулатуры зависят подвижность и выразительность лица (рис. 121 на стр. 222).
Особенности мимических мышц существенным образом сказываются на формировании и клинических проявлениях болезненных мышечных уплотнений (тугой тяж, триггерные точки) и заключаются в следующем.
Рис. 121. Схема расположения мышц лица и шеи: 1 – широкая подкожная мышца шеи; 2 – мышца, опускающая угол рта; 3 – подбородочная мышца; 4 – мышца, опускающая нижнюю губу; 5 – круговая мышца рта; 6 – скуловые мышцы; 7 – мышца, поднимающая верхнюю губу; 8 – круговая мышца глаза; 9 – мышца, сморщивающая бровь; 10 – лобная мышца; 11 – височная мышца; 12 – жевательная мышца; 13 – мышца смеха; 14 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
• Они располагаются подкожно и составляют анатомическую структуру по типу симпласта, не имея фасциальных межмышечных перегородок (чем-то напоминают миокард).
• Не выполняют статических функций.
• Коэффициент эфферентной иннервации мимических мышц высокий, они точные, ловкие.
• Имеют высокую чувствительность к ацетилхолину.
Функциональные особенности мимических мышц представлены в табл. 4.
Таблица 4. Функции мимических мышц
При неврите лицевого нерва на первое место выступает парез или паралич мимической мускулатуры, который чаще всего развивается на одной стороне лица, в результате чего создается характерная асимметрия. Контрактура мимических мышц – наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется стойким напряжением паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Из синкинезий в клинике часто встре чаются:
• веко-лобно-губная синкинезия – при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта;
• веко-плетизмовая синкинезия – зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи;
• веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе, – приподнимание крыла носа вверх и кнаружи при зажмуривании;
• веко-ушная синкинезия – зажмуривание глаз сопровождается приподниманием ушной раковины;
• губо-пальцебральная синкинезия – сужение глазной щели при раздувании щек;