Если вы пришли к врачу с жалобами на боли в спине, а он попросил вас показать язык, не думайте, что попали не в тот кабинет. Врач прав! Дело в том, что язык – это миниатюрная карта наших внутренних органов, и их состояние отражается на его поверхности. Например, складка посреди языка поведает о состоянии позвоночника еще задолго до появления клинических симптомов. Искривление этой складки на самом кончике языка сигналит о шейном остеохондрозе, в середине – о непорядке с грудным отделом, а у корня языка – о поясничных неполадках.
Вопросы, которые может задавать врач
При сборе жалоб и данных о возникновении болей у пациента в позвоночнике врач должен выяснить следующее:
• локализацию и зону распространения боли;
• зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
• перенесенные травмы и заболевания (в том числе злокачественные новообразования и др.);
• эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.
Не удивляйтесь «странным» вопросам, которые задает врач. Например, если он спрашивает о здоровье вашей мамы, это нужно, чтобы распознать предрасположенность к тому или иному заболеванию. Расспросы об условиях труда помогают установить вероятность профзаболевания.
Шаг второй. Полное исследование неврологического состояния больного
Далее врач обязательно проводит полное исследование неврологического состояния больного. Если в процессе неврологического обследования выявлены двигательные или чувствительные расстройства, снижение коленного рефлекса, нарушения функции тазовых органов, то показано применение инструментального исследования – проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Зачастую едва ли не первое, что спрашивает врач у пациента, жалующегося на боли в спине, это рентгеновские снимки. Некоторые врачи вообще предпочитают начинать осмотр только при наличии снимков. С одной стороны, это правильно, а с другой – в подавляющем большинстве случаев болей в спине можно установить диагноз с помощью обычного обследования. Локализация и иррадиация болей при большинстве заболеваний, сопровождающихся болью в спине, типична. Чаще всего боль локализуется в поясничной области, типично отдает в ногу и связана с физической нагрузкой. Врач обязательно должен выяснить у пациента, переносил ли тот какие-либо травмы спины в прошлом.
Шаг третий. Рентгеновское исследование
В случае отсутствия неврологического дефицита, проводится обычное рентгеновское исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника. В этом случае могут диагностироваться такие патологические изменения, как метаболические (то есть связанные с обменом веществ) заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз), остеоартроз, компрессионный перелом, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), спондилолистез, опухоли (гемангиома, остеосаркома, остеома, миеломная болезнь, метастатическое поражение позвоночника), остеохондроз позвоночника, мочекаменная болезнь.
Шаг четвертый. Мануальное исследование
Если при рентгенологическом исследовании патологических изменений не выявлено, то осуществляют мануальное исследование тазовых органов (ректальное, вагинальное). Могут быть диагностированы эндометриоз, опухоли органов малого таза, инфекции тазовых органов (абсцесс, цервицит).
Шаг пятый. Компьютерное исследование или МРТ
При отсутствии патологических изменений в органах малого таза проводят компьютерное или магнитно-резонансное исследование. При этом исключают инфекционные процессы (остеомиелит, туберкулез, сифилис), ретроперитонеальные опухоли, грыжи межпозвонкового диска и стеноз позвоночного канала.
Для диагностики остеопороза, особенно у лиц с высоким фактором риска (низкий индекс массы тела, ранняя менопауза, пожилой возраст, наличие переломов в анамнезе и т. д.), проводится костная денситометрия. На основании полученных значений минеральной плотности тканей можно свидетельствовать о наличии остеопороза или об остеопении.
Необходимо при диагностике учитывать, что боль в поясничном отделе позвоночника, возникшая впервые в пожилом возрасте, особенно у мужчин, не исключает наличие онкологических заболеваний и метастатических поражений скелета, а у пожилых женщин – остеопороза и коксартроза.
Методы диагностики
Теперь познакомимся поближе собственно с самими методами диагностики, о которых упоминалось ранее. Для диагностики заболеваний позвоночника применяются следующие виды исследования:
• рентгенологическое исследование;
• магнитно-резонансная томография;
• дифференциальная диагностика.
Ниже приводятся описания некоторых методик.
Рентгенологическое исследование
Это одно из важнейших исследований при заболевании позвоночника и, наверное, самое популярное.
Для проведения полноценной диагностики делается рентгенография в переднезадней, боковой проекциях, в проекции s и функциональные рентгенограммы позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания.
Рентгенография переднезадней проекции
Выполняется в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Данная проекция позволяет получить информацию о следующих патологических процессах:
• диспластические изменения (незаращение дужек, крестцового канала, сакрализация или люмбализация[3] переходных позвонков, недоразвитие суставных отростков и. т. д.);
• дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, склероз замыкательных пластин, боковые смещения тел позвонков, боковая деформация позвоночного столба);
• адаптационные изменения (боковые остеофиты, неоартроз остистых отростков).
Рентгенография в боковой проекции
Выполняется в положении на боку. Рентгеновский луч в этом методе направляют на смещенный позвонок перпендикулярно оси позвоночника.
Данная проекция позволяет получить информацию о выраженности поясничного лордоза, степени переднезаднего смещения тела позвонка, уменьшения высоты промежутка между телами позвонков, наличии щели в межсуставной части дуги.
Важно выявить также адаптационные изменения (образование «консолевидного» позвонка, формирование фиброзного или костного блока между телами позвонков).
Рентгенография в проекции S
Выполняется в положении на боку, противоположном исследуемой стороне задних структур позвоночника. Туловище располагают относительно рентгеновского стола под углом 15–30° для пояснично-крестцового и 45° для остальных поясничных сегментов. Данное исследование позволяет достоверно установить наличие спондилолиза, выраженность спондилоартроза, неоартроза.
Внедрение в клиническую практику функциональной рентгенографии значительно увеличило возможности метода и позволило расширить представление о нестабильности. На обычных снимках у ряда пациентов смещение не выявляется даже при наличии достаточно выраженных клинических симптомов. Но оно отчетливо видно в положении максимального разгибания, что свидетельствует о нестабильности позвоночного сегмента. В основе этого состояния лежат дегенеративные изменения межпозвоночного диска. Это исследование также позволяет выявить адинамию позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) – состояние, противоположное нестабильности.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является на данный момент наиболее информативным методом диагностики. Этот метод позволяет без хирургического вмешательства получать несравнимо больше необходимых для диагностики данных, чем с помощью такового.
Главными преимуществами МРТ являются безвредность для организма, возможность выполнять исследования в любых областях и получать изображение больших участков позвоночника и малое количество противопоказаний (искусственный водитель ритма, клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантатов).
МРТ является наилучшим методом исследования спинного мозга, межпозвоночных дисков, позвоночного канала и паравертебральных тканей.
Некоторые болезни позвоночника
Главными преимуществами МРТ являются безвредность для организма, возможность выполнять исследования в любых областях и получать изображение больших участков позвоночника и малое количество противопоказаний (искусственный водитель ритма, клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантатов).
МРТ является наилучшим методом исследования спинного мозга, межпозвоночных дисков, позвоночного канала и паравертебральных тканей.
Некоторые болезни позвоночника
Наиболее распространенными причинами боли в позвоночнике являются сколиоз, остеохондроз и межпозвонковые грыжи, но боль в спине могут вызывать и другие заболевания.
Ниже будут рассмотрены отличительные особенности этих заболеваний.
Сколиоз (искривление позвоночника)
Для определения искривления позвоночника необходимо, чтобы осматриваемый встал в следующую позу – голова смотрит вперед, руки по швам, пятки вместе, в расслабленном состоянии. Осмотр желательно проводить в нижнем белье.
Это важно знать!
Внешние признаки здорового позвоночника: затылок осматриваемого и копчик находятся на одной воображаемой вертикальной линии. Если видны отклонения с этой линии, значит, в организме непорядок.
Это важно знать!
Определить наличие шейного сколиоза можно самостоятельно. Посмотритесь в зеркало. Если одно ухо выше другого, есть подозрение на сколиоз.
Признаками искривления являются разная высота плеч, лопаток, различная выпуклость лопаток, разный зазор между руками и бедрами и другие асимметричности тела. Это искривления вправо или влево.
Сколиоз возможен и в другой плоскости – вперед или назад.
Остеохондроз
Остеохондроз может проявлять себя по-разному. Все зависит от того, какой отдел позвоночника поражен.
Остеохондроз шейного и грудного отдела
Поражение шейного и грудного отдела сопровождается болью в шее и затылке. Боли носят постоянный, ноющий характер и часто усиливаются при определенной позе, особенно при длительной физической нагрузке.
При этом характерными признаками являются головокружение, тошнота, шум в ушах, онемение пальцев рук и боли в руках. Неудобная поза может спровоцировать боли в области сердца. Также могут появиться боли в верхней части живота и расстройства деятельности органов желудочно-кишечного тракта. При повороте головы пациенты часто жалуются на ограничение подвижности шеи и хруст в области шеи.
Остеохондроз поясничного и крестцового отдела
При поражении поясничного и крестцового отдела позвоночника характерны острые внезапные боли в пояснице (в народе называемые «прострелы»), в ягодице и по задней поверхности бедра.
Резкая боль способствует принятию характерной позы – с наклоном в бок. Малейшее движение при этом будет эту боль только усиливать. При прогрессировании заболевания могут появиться расстройства функции тазовых органов и импотенция.
При остеохондрозе на рентгенограммах определяются значительное снижение межпозвонкового пространства, склероз (отвердение), а иногда и обызвествление дисковых поверхностей позвонков, плюс наличие костных разрастаний по краям тел позвонков.
Радикулит
Заболевание обусловлено поражением корешков спинномозговых нервов. Чаще всего возникает вследствие остеохондроза позвоночника. Происходит дегенерация эластичных тканей диска, в сегменте пораженного диска тело позвонков по краям разрастается, межпозвонковые суставы и связки воспаляются, хрящевые диски утрачивают свои амортизирующие свойства. При резких движениях, поднятии тяжестей, простуде, стрессе, инфекциях в травмированном месте позвоночника могут возникать сильные боли.
Это важно знать!
Форма позвоночного столба такова, что максимум нагрузки падает на нижнешейные, нижнегрудные и нижнепоясничные отделы. В зависимости от места поражения нервных волокон, различают несколько форм радикулита.
Шейный радикулит
Боли в шее, затылке, плече, напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы; боли могут распространяться в руку, лопатку или переднюю поверхность грудной клетки; в последнем случае нередко имитируется инфаркт миокарда. Боли обостряются по ночам, в тяжелых случаях нарушается чувствительность кожи рук.
Грудной радикулит
Боли на уровне грудной клетки или живота носят опоясывающий характер, усиливаются при движении.
Пояснично-крестцовый радикулит
Боли, локализуясь в пояснично-крестцовом отделе, отдают в ногу, им нередко соответствует слабость сгибателей и разгибателей большого пальца или всей стопы; боли по передней поверхности бедра и в коленном суставе. В тяжелых случаях – паралич голеней и стоп, нарушение функций тазовых органов.
При поражении корешков крестцового отдела (ишиасе) боль распространяется по задненаружной поверхности бедра и сопровождается ощущениями онемения кожи, покалыванием.
Грыжа межпозвонкового диска
Наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника.
Причины возникновения грыжи
Причиной возникновения грыжи является то, что с возрастом центральная часть диска теряет эластичность, а также частично утрачивает амортизирующую функцию.
Повторные травмы (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) совместно с возрастными дегенеративными изменениями ведут к повышению внутридискового давления. При этом фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, и в нем образуются трещины. К этим трещинам смещается студенистое ядро диска, образуя при этом выпячивание, которое при разрыве фиброзного кольца образует грыжу.
При образовании внутри позвоночного канала грыжа может зажимать нервные корешки и спинного мозга, что дает боль в спине и конечностях. К этому можно добавить, что центральная часть диска, будучи раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции, отека и микроциркуляторных расстройств. Все это приводит к локальному раздражению чувствительных рецепторов и мышечному спазму. Наступает ограничение подвижности в пораженном отделе и, как следствие, нарушение осанки, движения. Рефлекторно мышцы перестают двигаться. Образуется «порочный круг»: боль – спазм – боль.
Артроз фасеточных суставов
Артроз фасеточных суставов – одна из самых распространенных причин хронической боли в спине у пожилых людей.
Проявляется двусторонней болью. При длительном стоянии и разгибании усиливается, при ходьбе и сидении – уменьшается.
Миофасциальный болевой синдром в околопозвоночных мышцах
Этот синдром чаще всего развивается на фоне остеохондроза.
Изредка возможно самостоятельное развитие болей из-за хронической микротравматизации, перерастяжения или сдавливания мышц при травме и длительной частичной неподвижности.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы компремируют нервный ствол.
Стеноз позвоночного канала
Характеризуется болью в спине после длительной ходьбы – синдром спинальной (псевдоперемежаю-щейся) хромоты.
В покое неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы. Проявляется сразу после физической нагрузки в виде слабости в нижних конечностях, снижении рефлексов и расстройстве чувствительности.
При ходьбе развиваются боль и судороги в пояснице и в ягодицах, в положении сидя или лежа – исчезают, однако вновь усиливаются при возобновлении физической нагрузки.
Остеопороз
В последнее время статистика неутешительна, остеопороз поражает все больше лиц пожилого возраста, среди которых большую часть составляют женщины в постменопаузальном периоде.
В этом случае боль, как правило, умеренно выражена, постоянная, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом.
Опухоли позвоночника (первичные и метастатические)