В день пункции фолликулов женщине категорически запрещается принимать любую пищу и пить жидкость с определенного времени, которое точно вам скажет только врач.
Пункция выполняется либо под внутривенным, либо под местным обезболиванием. Иглу вводят через влагалище. Манипуляция осуществляется под контролем УЗИ. Во время пункции аспирируют содержимое фолликулов и ищут под микроскопом яйцеклетки.
Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и «переселяют» в лабораторную посуду со специальной средой. Чашку, в свою очередь, помещают в инкубатор, где яйцеклетки ждут своего «звездного часа» – оплодотворения.
При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (в случае отсутствия у нее яичников или по причине менопаузы и пр.) используют донорские яйцеклетки.
3-й этап. Получение спермы. Мужчине за 3–4 дня до процедуры рекомендуется воздержание от половой жизни и алкоголя. Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции используют хирургические методы.
Предпочтительнее получать сперму в день пункции фолликулов супруги. Если она получена накануне, ее следует заморозить и хранить в жидком азоте. Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости с помощью центрифугирования.
При невозможности использования спермы мужа по медицинским показаниям или при отсутствии у пациентки полового партнера, возможно применение спермы донора. После забора ее хранят в замороженном состоянии не менее 6 месяцев, за этот период уточняя данные об отсутствии инфекционных заболеваний у донора.
4-й этап. Собственно оплодотворение «в пробирке» проводят врачи-эмбриологи в условиях эмбриологической лаборатории. Если сперматозоиды «здоровы» и обладают достаточной подвижностью, то их просто добавляют к яйцеклеткам в чашку из расчета 100–200 тысяч на одну яйцеклетку.
В течение 2–3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее. Вероятность успешного результата составляет 60–70 %. После проникновения сперматозоидов в яйцеклетки они становятся эмбрионами. Их содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. За время инкубации эмбрионы практически не увеличиваются: в 1-й день их размер равен 0,1 мм, на 5-й день – 0,15–0,2 мм.
5-й этап. Перенос эмбриона в матку. Через 2–5 дней после оплодотворения яйцеклетки эмбрионы переносят на «постоянное место жительства» – в матку. В день переноса эмбрионов для женщины ограничений по приему пищи и воды нет.
Процедуру проводят специальным эластичным катетером на гинекологическом кресле в течение нескольких минут без обезболивания. Обычно подсаживают от 2 до 4 эмбрионов.
Игла с мандреном может быть введена в полость матки через влагалище или живот. В редких случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки.
6-й этап. Гормональная поддержка. В дальнейшем лютеиновую фазу стимулированного менструального цикла поддерживают препаратами прогестерона или его аналогами. Беременность ранних сроков диагностируют по содержанию ХГ (хорионического гонадотропина) в крови или в моче через 12–14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21-го дня после переноса эмбрионов.
Успешность ЭКО составляет 35–50 %, то есть каждая третья, а то и вторая женщина с бесплодием МОЖЕТ стать мамочкой!
Успех ЭКО после 38 лет: как повысить?
Ученые из университета штата Мичиган (Michigan State University), проанализировав истории болезни почти 250 тысяч женщин, которые благодаря ЭКО смогли зачать и родить ребенка, установили, что с возрастом вероятность успешной беременности снижается. Однако использование донорских яйцеклеток компенсирует данный фактор. Кроме возраста реципиента, на успешность исхода влияет качество эмбриона.
По их данным, возрастная граница, после которой переход к донорским яйцеклеткам гарантирует существенное увеличение шансов на успешное рождение ребенка – 38 лет.
Ученые напоминают: использовать или нет донорские яйцеклетки – это личный выбор каждой женщины. Однако они надеются, что полученные ими статистические данные помогут страдающим бесплодием лучше понимать риски и эффективность подобной операции.
Как отобрать для ЭКО «правильную» яйцеклетку?
Не все яйцеклетки способны гарантировать беременность, так как многие из них имеют генетические дефекты. Как мы уже сказали, с возрастом количество «дефективных» яйцеклеток увеличивается.
Для ЭКО врачи отбирают яйцеклетки для оплодотворения наугад, не оценивая их качество. Поэтому достаточно часто попытка женщины забеременеть с использованием ЭКО оканчивается неудачей.
Каждый ооцит окружен клетками эпителия, которые регулируют процесс его созревания. Американские и британские ученые (Pasquale Patrizioи, Dagan Wells) изучали гены, отвечающие за синтез этих эпителиальных клеток. Им удалось выделить 2 особых гена – SPSB2 и TP5313. Их активность была снижена у клеток с «дефективными» ооцитами и оставалась высокой у тех, которые окружали нормальные яйцеклетки.
Ученые сделали вывод, что, оценивая активность этих двух генов в клетках эпителия, врачи смогут с высокой точностью отбирать «правильные» яйцеклетки, что существенно повысит процент успешных попыток ЭКО. Это также значительно снизит риск рождения детей с синдромом Дауна, поскольку можно будет выбрать яйцеклетки, содержащие «правильное» число хромосом.
Неудачное ЭКО: почему?
В последнее время специалисты активно обсуждают значение восстановления функции щитовидной железы для повышения эффективности лечения бесплодия в программе ЭКО и переноса эмбриона в полость матки. У женщин с неудачными попытками ЭКО отмечена высокая частота носительства антитиреоидных антител.
Уровень ТТГ – один из наиболее значимых показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов.
Результаты недавних исследований показали: чем выше уровень ТТГ, тем ниже качество ооцитов и больше неудачных попыток ЭКО. Поэтому необходимо регулярно контролировать ТТГ во время беременности, начиная с 8–12 недель.
Внедрение и бурное развитие в последние годы ВРТ привело к значительному повышению доли индуцированных беременностей. Под этим термином подразумевают беременность, наступившую в результате применения стимуляторов овуляции – гормональных препаратов, способствующих ее наступлению и широко используемых для восстановления способности зачать ребенка при ановуляторной форме бесплодия, а также в программах ЭКО.
Как известно, стимуляция суперовуляции, которая проводится в программах ЭКО с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается резким повышением уровня эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда компенсаторных механизмов приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции щитовидной железы, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с антитиреоидными антителами, даже без исходного нарушения функции щитовидной железы, есть риск развития гипотиреоза в ранние сроки индуцированной беременности.
Таким образом, стимуляция суперовуляции во время ЭКО может привести к нарушению функции щитовидной железы и развитию гипотиреоза. В связи с этим пациентки с антитиреоидными антителами, подвергшиеся ЭКО, требуют тщательного динамического наблюдения и контроля гормонального статуса в течение всей беременности.
Следовательно, очень важно выявлять нарушения функции щитовидной железы еще на этапе планирования беременности вообще, а женщинам, предполагающим воспользоваться ЭКО, – в первую очередь.
Прогноз эффективности ЭКО по антимюллеровому гормону
Исследования, проведенные учеными, указывают на корреляцию между плазменными уровнями антимюллерового гормона (АМГ) и запасом яйцеклеток, содержащихся в яичниках женщины (подробно об этом гормоне я рассказывала в разделе «Определяем резерв фолликулов в яичнике»). Доказано также, что уровни гормона влияют на исходы ЭКО.
Анализ полученных данных с поправкой на запас яйцеклеток и возраст пациенток показал, что увеличение плазменных уровней антимюллерового гормона приводит к росту вероятности успешного деторождения.
Наиболее высокие показатели рождаемости были зарегистрированы у женщин, уровень гормона в крови которых превышал 2,94 нг/мл. Среди пациенток, содержание гормона в крови которых не превышало 0,2 нг/мл, шанс на зачатие резко снижался.
Оценка уровня антимюллерового гормона в крови позволит клиницистам предварительно оценить вероятность эффективности процедуры ЭКО у каждой пациентки.
Наиболее высокие показатели рождаемости были зарегистрированы у женщин, уровень гормона в крови которых превышал 2,94 нг/мл. Среди пациенток, содержание гормона в крови которых не превышало 0,2 нг/мл, шанс на зачатие резко снижался.
Оценка уровня антимюллерового гормона в крови позволит клиницистам предварительно оценить вероятность эффективности процедуры ЭКО у каждой пациентки.
Кроме того, результаты исследования указывают на возможность высокой эффективности ЭКО среди пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, поскольку у женщин с данной патологией обычно высок уровень антимюллерового гормона.
ЭКО при поликистозе яичников
...СПКЯ не является показанием к ЭКО. Тем не менее при неэффективности медикаментозного (более 6 проведенных безуспешных стимуляций) и хирургического лечения (отсутствие беременности в течение 12 месяцев после операции), а также при наличии других факторов бесплодия (мужского или трубно-перитонеального) у больных с СПКЯ проведение ЭКО считают целесообразным.
Из-за плохого качества яйцеклеток и высокого уровня ЛГ вероятность оплодотворения и успешного исхода ЭКО при поликистозе ниже, чем при других формах бесплодия.
К особенностям ЭКО при СПКЯ следует отнести, в первую очередь, необходимость проведения подготовительного этапа, суть которого заключается в борьбе с лишним весом.
При ожирении вероятность наступления беременности посредством ЭКО снижается в 1,5–2 раза. Поэтому всем пациенткам с избыточной массой тела, нарушением толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии проводят коррекцию метаболических и эндокринных нарушений при помощи метформина. В результате его применения снижается уровень андрогенов, менструальный цикл нормализуется, овуляторная функция иногда восстанавливается самостоятельно.
Курс метформина перед стимуляцией овуляции положительно сказывается и на вынашивании беременности, наступившей после ЭКО, снижая вероятность раннего выкидыша. Кроме того, подобная терапия способствует понижению уровня инсулина, благотворно влияет на состояние эндометрия. Эффективность применения метформина у пациенток с лишним весом ниже, чем у женщин с нормальным весом.
При СПКЯ с умеренной гиперандрогенией, высоким уровнем ЛГ и повышенной концентрацией эстрогенов при подготовке к ЭКО назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ). Эти препараты можно использовать и при двустороннем увеличении яичников с множеством кист. Их применение в течение 1–3 месяцев способствует нормализации гормонального фона и размеров яичников.
Для стимуляции овуляции используют гонадотропины – гормоны гипофиза: ФСГ и ЛГ. Под их воздействием происходит созревание фолликула и овуляция.
Во время стимуляции очень важно своевременно проводить фолликулометрию – УЗ-контроль за созреванием фолликула. Это позволяет вносить коррективы в схему лечения. Во время каждого осмотра подсчитывают количество растущих фолликулов, измеряют их диаметр и определяют толщину слизистой оболочки матки.
Обычно УЗИ выполняют 2–3 раза до момента достижения лидирующим фолликулом диаметра 17 мм. После этого назначают лекарственный препарат – хорионический гонадотропин (ХГЧ), который завершает окончательный процесс созревания яйцеклетки и вызывает овуляцию (непосредственно выход яйцеклетки из фолликула). Овуляция после введения ХГЧ происходит в течение 24–36 часов.
Условиями для проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО являются:
1. Отсутствие половых и опасных инфекций у супружеской пары.
2. Проходимые маточные трубы, что выявлено по данным лапароскопии, гидросонографии или метросальпингографии.
3. Отсутствие внутриматочной патологии по данным УЗИ или гистероскопии.
4. Удовлетворительное качество спермы.
5. Отсутствие острого воспалительного процесса половых органов.
Стимуляция суперовуляции у пациенток с СПКЯ имеет свои особенности. Таким женщинам сложнее подобрать схему. В некоторых случаях она может вызвать неадекватную реакцию в виде увеличения размеров яичников более 10 см и роста фолликулов, большинство из которых остаются незрелыми, не достигая необходимых для овуляции размеров. Оплодотворение яйцеклеток происходит далеко не всегда по причине их низкого качества.
В ответ на стимуляцию суперовуляции в организме женщины может возникнуть так называемый «синдром гиперстимуляции яичников» (СГЯ). Его возникновение связано с резким повышением уровня эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина фолликулярной жидкости из-за роста одновременно нескольких фолликулов.
Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5–8 дней после введения препаратов ХГ (например, прегнила). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в малом тазу накапливается выпот, что проявляется возникновением болей в нижних отделах живота, тошноты, рвоты.
При тяжелых формах СГЯ возможны: тромбоэмболия, накопление жидкости в брюшной полости и легких, почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, проявляющиеся одышкой, тахикардией, снижением артериального давления.
Эти явления могут оказывать отрицательное воздействие на течение беременности и привести к ее прерыванию или таким осложнениям, как гестоз, плацентарная недостаточность, преэклампсия и эклампсия. Риск развития СГЯ резко увеличивается при стимуляции поликистозных яичников в связи с имеющимися при данной патологии гормональными нарушениями.
Течение беременности после ЭКО
Наиболее характерная особенность течения беременности после ЭКО – многоплодие.
С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов (плодов) – их редукция. Подобное вмешательство возможно только с письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяет сама женщина по согласованию с врачом.
...Редукция эмбрионов достаточно безопасна. Как правило, оставшиеся эмбрионы не страдают.
Если женщина приняла решение вынашивать многоплодную беременность, то она может столкнуться с определенными трудностями, о которых ей стоит знать.
С момента выявления многоплодия необходимо находиться под тщательным врачебным наблюдением, так как при этом повышается риск невынашивания беременности. За рубежом нередко до проведения ЭКО или сразу после него с целью предупреждения выкидыша или преждевременных родов на шейку матки накладывают швы (серкляж). В нашей стране профилактический серкляж не применяется.
...Уже на ранних стадиях беременности, начиная с 3–4-й недели, с помощью УЗИ можно обнаружить многоплодную беременность. Однако не всегда удается сохранить оба плода: один из них может погибнуть. Зато тому плоду, который остался в живых, будет легче расти и развиваться. Погибший зародыш может выйти из матки в течение беременности или во время родов.
КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: У меня было кровотечение на 11-й неделе, один малыш сорвался – тот, что недоразвитый был, а со вторым все хорошо. Толкается вовсю, нам уже почти 23 недели, и по УЗИ всё соответствует сроку.
Однако возможен и такой вариант, когда до родов доживают оба малыша. Роды при многоплодной беременности начинаются, как правило, раньше, чем при одноплодной – в 36–37 недель. К счастью, природа защищает детей-близнецов: у них способность к адаптации в эти сроки значительно выше, чем у одного ребенка.
При многоплодной беременности чаще предлагают сделать кесарево сечение, особенно если этому предшествовало длительное бесплодие. Такой способ родов считается более безопасным и для матери, и для детей. Дети, зачатые «в пробирке», ничем не отличаются от остальных.
Квоты на проведение ЭКО
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, число пар с диагнозом бесплодие превысило 15 %. Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения это количество является критическим.