Спаечный процесс после операций: почему возникает?
Нередко бесплодие является следствием возникшего спаечного процесса после перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза. Спайки формируются у 60–90 % пациенток после аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательства по поводу внематочной беременности, резекции яичника, разъединения спаек, кесарева сечения и пр.
К факторам риска образования спаек после операции относятся:
● внутрибрюшное кровотечение; кровь является средой для присоединения инфекции, поэтому часто на месте скопления кровяных сгустков образуются спайки;
● воспаление брюшины (перитонит) и полости малого таза (пельвиоперитонит);
● длительная послеоперационная лихорадка, что может свидетельствовать о наличии воспаления в малом тазу;
● нагноение и частичное расхождение краев послеоперационной раны;
● неоднократные оперативные вмешательства;
● чревосечение;
● экстренная операция.
Следовательно, вероятность развития спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия выше у женщин, перенесших несколько чревосечений, особенно экстренных. После одного планового лапароскопического вмешательства шанс формирования спаек минимальный.
Трубное бесплодие также может возникнуть после различных внутриматочных манипуляций: аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии и прочих, если проведение процедуры осложнилось присоединением воспалительного процесса половых органов. Подробно о бесплодии после аборта я расскажу в соответствующей главе.
Воспалительные процессы половых органов: какие бывают?
Воспалительные процессы составляют 60–65 % от всех гинекологических заболеваний. В зависимости от вида возбудителей различают:
1) неспецифические , вызванные микрофлорой, которая и в норме живет в нашем организме (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, и пр.); при снижении иммунитета эти микроорганизмы начинают избыточно размножаться, вызывая воспалительный процесс;
2) специфические , обусловленные внедрением возбудителей извне (гонококки, вирусы, уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, туберкулезная палочка); передаются половым путем.
Также воспалительные процессы разделяют в зависимости от их локализации на поражения верхних и нижних отделов. Границей (пунктирная линия на рис. 9) является внутренний зев шейки матки.
Рисунок 9. Воспалительные процессы половых органов: а – влагалища, б – шейки матки; в – матки; г – яичника; д – маточных труб
Воспалительные процессы нижнего отдела половых органов, к которым относятся: кольпит – воспаление влагалища (рис. 9, а) и цервицит – воспаление шейки матки (рис. 9, б), не вызывают бесплодия у женщин.
К возникновению трубно-перитонеального фактора бесплодия непосредственное отношение имеют воспалительные процессы в верхнем отделе половых органов, как специфические, так и неспецифические:
● эндомиометрит – воспаление матки (рис. 9, в);
● сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки: трубы и яичника (рис. 9, д и г);
● пиосальпинкс – гной в маточной трубе;
● пиовар – гной в яичнике;
● тубовариальное образование – гнойное сплавление яичника и маточной трубы в единый конгломерат;
● гидросальпинкс – маточная труба в виде мешочка с жидкостью;
● параметрит – воспаление околоматочной клетчатки;
● пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.
По срокам возникновения воспалительные процессы подразделяются на:
● острые – процесс возник недавно; отмечаются боли внизу живота, повышение температуры тела, гноевидные выделения из половых путей;
● хронические – воспалительный процесс как таковой отсутствует, но существуют остаточные явления в виде спаечного процесса.
И острые, и хронические воспалительные процессы верхнего отдела половых органов причастны к женскому бесплодию. Чем же они опасны?Как экстренные операции приводят к краху материнства?
Нередко заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут привести женщину в операционную. При этом, в связи с наличием угрозы для ее жизни, вмешательство производится экстренно, без предварительного обследования и подготовки.
Наиболее часто экстренные операции приходится выполнять при остром течении ряда ЗППП, например при восходящей гонорее.
Это заболевание передается половым путем. Его возбудителями являются гонококки. Они попадают во влагалище женщины со спермой больного партнера, поднимаются через шейку матки вверх, а затем в матке ждут «своего часа». Он наступает во время менструации, которая способствует внедрению и продвижению возбудителей выше – через маточные трубы они проникают в полость малого таза. Гонококки очень быстро занимают господствующее положение во всем верхнем отделе половых органов, вызывая гонорейный эндомиометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.
Острая гонорея начинается «на хвосте» менструации с резкого подъема температуры до 38–39 °C и болей внизу живота. Этим отличается клиническое течение острой гонореи у женщин и мужчин. У сильной половины человечества внедрение гонококков не дает столь бурной реакции. У них проявление заболевания в острой фазе ограничивается гноевидными выделениями.
У женщин все происходит совсем по-другому. Гной распространяется везде: он может вытечь из маточных труб и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), что нередко сопровождается гнойным расплавлением придатков матки и объединением их в конгломераты – тубовар, пиовар.
При пельвиоперитоните существует угроза развития сепсиса. Это состояние чрезвычайно опасно для жизни! Поэтому при острой гонорее в большинстве случаев приходится проводить экстренную операцию, во время которой промывают малый таз, удаляют гной и выводят наружу специальную трубочку – дренаж, через который в течение последующих 3–4 дней выходит остаточный выпот. При гнойном расплавлении придатков матки приходится их удалять.
ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Я училась в ординатуре. В наше дежурство привезли молодую женщину восточной внешности. Она поступила в тяжелом состоянии с резкими болями внизу живота и высокой температурой. При осмотре у пациентки определялись все признаки пельвиоперитонита: резкая болезненность нижних отделов живота, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз.
Ее начали активно лечить: делали внутривенные вливания, инъекции с антибиотиком. Но усилия не увенчались успехом: больной становилось все хуже. Было решено провести операцию, во время которой мы увидели причины, приведшие к такому тяжелому состоянию: малый таз был заполнен гноем, в него были погружены придатки.
Маточных труб как таковых уже не существовало – они представляли собой мешки, наполненные гноем. Операция проходила очень тяжело. Нам пришлось удалить этой молодой девушке придатки с обеих сторон: сохранить их не было никакой возможности! Последствия ужасали: она никогда не сможет иметь детей!
Через несколько дней после операции пришли анализы, в которых был обнаружен целый букет возбудителей половой инфекции. На меня – двадцатилетнюю девчонку – эта история произвела неизгладимое впечатление. Особенно после того, как выяснилось, что половой жизнью эта молодая женщина, почти мне ровесница, начала жить лишь недавно – неделю назад вышла замуж!
Учитывая необходимость сохранения и поддержания репродуктивного здоровья, каждой женщине рекомендуется сегодня использовать безопасный секс. Увеличение частоты заболеваемости различными половыми инфекциями заставляет задуматься о необходимости защитить свою интимную жизнь и здоровье. Как же сделать секс безопасным?
Безопасный секс – основа женского здоровья
Секс является важнейшей составляющей отношений между мужчиной и женщиной. Он не только приятен, но еще и полезен, так как снимает стресс и помогает улучшить здоровье.
Сексуальный контакт (вагинальный, оральный, анальный) безопасным делает использование следующих барьерных средств:
● традиционного мужского презерватива ;
● женского презерватива – изделия из мягкого полиуретана, повторяющего форму влагалища, с двумя фиксирующими кольцами;
● влагалищной диафрагмы – купола из латекса со специальной удерживающей пружинкой.
...Никакие средства, кроме перечисленных выше, в том числе и свечи, полной защиты от инфекции не дают. Поэтому женщине, не имеющей постоянного полового партнера или полной уверенности в нем, лучше использовать указанные средства во избежание возможных проблем с половыми инфекциями. Одновременно они защитят от нежелательной беременности.
Никакие средства, кроме перечисленных выше, в том числе и свечи, полной защиты от инфекции не дают. Поэтому женщине, не имеющей постоянного полового партнера или полной уверенности в нем, лучше использовать указанные средства во избежание возможных проблем с половыми инфекциями. Одновременно они защитят от нежелательной беременности.
Сегодня понятие «незащищенный секс» нередко ассоциируется:
● со свободными отношениями,
● частой сменой половых партнеров,
● большим их количеством.
Я хотела бы особо отметить, что наличие одной постоянной связи НЕ ЯВЛЯЕТСЯ гарантией безопасности секса. «Свободный» брак, в котором партнеры имеют сексуальные отношения на стороне, защищенным также не является. Об этом стоит помнить дамам, искренне доверяющим своим мужьям.
Милые дамы, старайтесь выстраивать свои сексуальные отношения таким образом, чтобы максимально защитить себя от половых инфекций. Безопасный секс – это основа вашего женского здоровья и плацдарм для удачного материнства.
«Пожарные» методы профилактики ЗППП: какие возможности?
...Единого «пожарного» метода профилактики одновременно всех известных ЗППП не существует. Однако хорошо зарекомендовала себя медикаментозная профилактика большинства возбудителей по отдельности в том случае, если известно, чем болеет партнер. Например, предупредительное лечение сифилиса проводится в течение 21 дня после полового контакта с зараженным. При этом используются антибиотики. Эффективность – 100 %.
Превентивная терапия разработана для всей бактериальной инфекции (гонорея, трихомониаз и пр.). Подбирается она врачом в зависимости от вида возбудителя. Эффективной профилактики вирусных инфекций, передающихся половым путем, не существует.
Снизить риск заражения ЗППП можно путем спринцевания различными антисептиками (мирамистин, октенисепт) сразу после незащищенного контакта. Однако гарантии этот метод не дает.
Хочу еще раз предупредить об актуальности защищенной половой жизни в связи с возрастающим уровнем половых инфекций, которые могут на корню зарубить заветную мечту стать мамочкой. Пожалуйста, помните об этом, используйте только безопасный секс!
Внутриматочная спираль и риск возникновения воспалительного процесса
Коли мы заговорили о методах контрацепции, мне хотелось бы упомянуть о внутриматочной спирали (ВМС), которую почему-то предпочитает использовать большинство наших женщин.
...Обычные внутриматочные спирали повышают риск возникновения воспаления. Поэтому, прежде чем ее поставить, следует обследоваться: сдать мазки на флору и пройти обследование на все виды инфекции. По той же причине не следует оставлять ВМС в матке более чем на 2–3 года. По истечении этого срока контрацептив следует удалить во избежание осложнений.
...Спираль – это инородное тело в матке. Она может вызывать воспалительный процесс верхних отделов половых органов: матки, маточных труб, яичников, брюшины малого таза. Если лечение начато несвоевременно, женщина может лишиться матки с придатками.
ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. Однажды, когда я работала в скоропомощной больнице, во время моего дежурства поступила женщина с болями в нижних отделах живота и температурой 38,8 °C. При опросе выяснилось, что боли у нее возникли 3 дня назад, а в день поступления в стационар усилились и стали резкими и нестерпимыми. Пациентка не могла сидеть на одном месте – она ерзала на стуле как ванька-встанька.
Из ее рассказа я узнала, что предохраняется она спиралью, которую ей поставили 5 лет назад. Анализ крови показал резкое повышение лейкоцитов, что указывало на воспалительный процесс.
Во время гинекологического осмотра я заметила обильные гноевидные выделения. Из цервикального канала торчали усики спирали. Я потянула за них нежно специальным инструментом. Спираль должна была выйти целиком. Но этого не произошло – усики отвалились. Это подтвердило мои худшие предположения – в матке сильный воспалительный процесс.
Женщине тотчас была начата активная инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, которая проводилась в гинекологическом отделении. Я постоянно находилась рядом с ней.
Но лечение оказалось неэффективным: больной становилось все хуже, лейкоцитоз увеличивался. Было решено провести экстренное оперативное вмешательство.
Пациентку подняли в операционную. Во время операции были обнаружены гнойные конгломераты в области придатков с двух сторон и гной в малом тазу.
Нам пришлось произвести экстирпацию матки с придатками: удалили матку, шейку матки, яичники и маточные трубы. После операции женщина быстро восстановилась и выписалась домой. Я наблюдала за ней все время, пока она лежала в стационаре.
Впоследствии ко мне не раз поступали дамы со спиралями, вызвавшими воспалительный процесс матки и придатков, и практически всегда это заканчивалось радикальной операцией.
После этих случаев я часто размышляла: почему банальная спираль доводит женщин до такого состояния? То ли женщины у нас такие терпеливые, то ли спирали такие «опасные»?
Поэтому сегодня, когда меня спрашивают: «Ольга, а как вы относитесь к спиралям?», я честно отвечаю, что с большой настороженностью.
Спирали можно применять, если мазки идеальные и женщина не терпеливая, а крайне внимательная к себе. Но лично мне все же больше нравятся оральные контрацептивы. Их применение абсолютно точно снижает риск развития воспалительных процессов половых органов!
Выявляем половые инфекции под микроскопом
При подозрении на наличие половых инфекций следует пройти специальное обследование (так называемый инфекционный скрининг).
На первом этапе необходимо сдать мазок на флору.
Перед визитом к врачу-гинекологу для сдачи анализов следует на 1–2 суток воздержаться от половых контактов, не применять вагинальные препараты и не делать спринцевания в течение двух суток. Желательно сдавать мазок на флору сразу после месячных, на 4–5-й день цикла.
Забор материала для мазков осуществляет врач-гинеколог одноразовым шпателем из трех точек: уретры, шейки матки и влагалища. Процедура взятия мазка безболезненна.
Мазок наносят на стекло и окрашивают специальными красителями, позволяющими под микроскопом подробно рассмотреть и определить его состав. При этом оценивают следующие показатели:
● количество лейкоцитов;
● наличие эпителия;
● состав флоры: наличие трихомонад, гонококков, грибка, лактобацилл.
Лабораторное исследование мазка, как правило, занимает 1 день. Принято различать четыре степени чистоты влагалища:
I. В мазке содержится большое количество полезных палочек Додерлейна, небольшое количество плоского эпителия и единичные лейкоциты. Первая степень чистоты влагалища говорит о хорошем состоянии его микрофлоры и характерна для полностью здоровых женщин.
II. Определяется небольшое количество кокков (мелких округлых бактерий), однако преобладают полезные палочки Додерлейна (смешанная флора). Число лейкоцитов не превышает 20–30 в поле зрения. Вторая степень чистоты влагалища не является признаком болезни и наблюдается у многих здоровых женщин.
III. Содержится небольшое количество «влагалищных» палочек, однако преобладают кокки, а также содержится повышенное количество лейкоцитов – более 30–40 в поле зрения. Эта степень чистоты влагалища является неблагоприятной и указывает на наличие воспалительного заболевания (кольпита).
IV. В мазке практически отсутствуют полезные палочки Додерлейна, содержится большое число кокков и лейкоцитов (до 80–100 в поле зрения) или обнаруживаются возбудители специфической инфекции: трихомонады, гонококки. Четвертая степень чистоты влагалища указывает на наличие воспалительного процесса во влагалище или в шейке матки.
...