Гарднерелла не вызывает бесплодия. Она обитает в нижнем отделе половых органов (влагалище и вульва) и в этом плане безобидна. Тем не менее гарднереллез лечить нужно. Важно это сделать до зачатия, чтобы избежать осложнений во время беременности.
Бесплодие возникает при наличии возбудителей, которые поражают маточные трубы – хламидий, микоплазм, уреаплазм, ЦМВ, гонореи. Именно они запускают образование спаечного процесса в малом тазу и образование непроходимости маточных труб.
Эти возбудители живут внутриклеточно, поэтому в обычном мазке их не видно. Для их выявления необходимо проведение более совершенных диагностических методов. Если наличие половой инфекции будет подтверждено, необходимо подобрать адекватное лечение. После окончания курса терапии спайки можно разделить оперативно.
Определяем ДНК возбудителя
Для диагностики возбудителей, имеющих маленькие размеры, используют метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР), при котором в исследуемом материале выявляется уникальный фрагмент ДНК или РНК, характерный только для данного возбудителя (вируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм и пр.), что прямо говорит о присутствии его в организме. Для исследования методом ПЦР производят соскоб эпителия уретры или канала шейки матки.
...Не факт, что весь «букет» инфекций, обнаруженных лабораторно, проявляется у вас клинически. Многие из них, например уреаплазмы, гарднереллы, и в норме живут в нашем организме. Их лечат лишь в том случае, если они вызывают воспаление.
Чтобы определиться, нужно ли лечить выявленную инфекцию, следует сдать мазки на флору и по количеству лейкоцитов оценить, имеется ли воспаление. Если у вас мазки 1–2-й степени чистоты, вас ничего не беспокоит, то, возможно, вы перенесли эти инфекции давно. Хронические воспалительные процессы вне обострения (то есть при отсутствии лейкоцитов в мазках) антибиотиками не лечат.
Итак, метод ПЦР позволяет определить, была ли инфекция в организме. Но определить точно, острый это процесс или хронический, этим методом невозможно. Следовательно, на основании данных ПЦР сложно ответить на вопрос: нужно ли лечить выявленную половую инфекцию. Для выбора дальнейшей тактики необходимы дополнительные исследования.
Обнаруживаем антитела
Для того чтобы определить давность процесса, целесообразно применять иммуноферментный анализ (ИФА) – метод, при помощи которого в крови пациента определяется наличие или отсутствие антител к различным возбудителям половой инфекции (вируса папилломы человека, цитомегаловируса, вируса герпеса, хламидий, микоплазм, уреаплазм и пр.), на основании чего и устанавливается диагноз.
Этот анализ может не только дать ценную информацию относительно присутствия инфекции в организме, но и установить, когда произошло инфицирование в зависимости от вида антител, которые обнаружены.
Антитела (иммуноглобулины) – это наши белковые защитники. Они вырабатываются иммунной системой в ответ на внедрение инфекционных агентов. Международное обозначение иммуноглобулинов – Ig. Заглавная латинская буква после Ig обозначает класс иммуноглобулинов. Выделяются 5 классов антител. Для диагностики половых инфекций значимыми являются Ig M, Ig А и Ig G.
О давности заболевания можно судить по видам иммуноглобулинов, которые определяются в крови (табл.)
Таблица
Интерпретация анализа крови на антитела к различным возбудителям инфекции
Ig M и Ig А – это самые расторопные защитники . Их уровень повышается сразу после встречи с инфекцией, достигает пика к 1–4-й неделе, затем снижается в течение нескольких месяцев. Выявление антител класса Ig M и А позволяет диагностировать острую форму заболевания. Однако для уточнения диагноза и оценки динамики титра антител следует выполнить повторный анализ в той же лаборатории. Если в анализе крови выявлены Ig M или Ig А к какой-либо из половых инфекций, значит, вы инфицированы недавно. Необходимо пролечиться, после окончания курса терапии сдать контрольные анализы.
...Анализ крови имеет смысл сдавать не ранее чем через месяц после лечения. За этот период Ig M и Ig А должны исчезнуть, а появиться другие – Ig G.
Ig G – это наша длительная защита . Они определяются в крови позже, не ранее чем через 2 недели после начала заболевания. Уровень Ig G повышается медленно, но и сохраняется дольше: для некоторых инфекций – в течение всей жизни.
...При выявлении половых инфекций важно учитывать титр (количество) антител в крови к данному возбудителю. Для хламидий (Chlamydia trachomatis) диагностически значимым считается уровень в крови Ig M равный 1:200 и выше, Ig G – 1:10 и выше. Наличие Ig G в количестве 1:20 говорит о хроническом процессе, который при отсутствии Ig М в лечении не нуждается.
Очень часто в своей практике мне приходится сталкиваться с вопросами женщин, у которых половые инфекции выявлены во время беременности. Определяющим фактором в выборе времени лечения здесь является давность инфицирования.
Если женщина заразилась еще до беременности и у нее обнаружены лишь Ig G, то плацента и антитела будут предохранять ребенка от инфекции.
Половые инфекции, впервые возникшие во время беременности, когда плацента еще не сформирована, могут привести к выкидышу в первом триместре вследствие формирования серьезных пороков развития нервной, сердечно-сосудистой и других систем плода.
...Заболевание, появившееся во втором и третьем триместре беременности, может стать причиной фетоплацентарной недостаточности – состояния, при котором малышу не хватает кислорода и питательных веществ.
В любом случае обнаружение половых инфекций во время беременности не является поводом для ее прерывания. Правильное и своевременное лечение поможет женщине выносить и родить здорового малыша.
... ...Если половая инфекция выявлена на фоне беременности, то в первом триместре ее лечить не будем, так как это опасно для плода.
Однако при этом сохраняется вероятность заражения ребенка во время родов при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Для того чтобы избежать неприятных последствий и понизить риск преждевременных родов, при наличии половой инфекции назначают лечение (антибактериальные, противовоспалительные, иммуностимулирующие препараты) после 22-й недели беременности. При своевременном обращении к врачу и грамотно подобранном лечении вероятность нормального течения беременности и родов довольно высока.
Считаем возбудителей
...Как мы уже говорили, некоторые возбудители, к числу которых относится уреаплазма, и в норме живут в нашем организме. Поэтому лечат ее не всегда. А лишь в тех случаях, когда уреаплазм много и они вызывают воспаление.
Определить количество уреаплазм, а также микоплазм можно при помощи посева с определением чувствительности к антибиотикам . Метод помогает выявить эти микроорганизмы в мазках и подобрать антибактериальные препараты, воздействующие на них.
Диагностическое значение посева заключается не только в выявлении микоплазмы хоминис или уреаплазмы уреалитикум, но и в определении количества возбудителей.
Если по данным лабораторного обследования выявлено носительство уреаплазмоза, то лечения не требуется, беременеть можно. После зачатия следует повторить посев на уреаплазмы. При их высоком титре (более 10 000 КОЕ/мл) надо пролечиться после 20-й недели беременности.
Для терапии данных инфекций во время беременности рекомендуются эритромицин или джозамицин (вильпрафен). Также могут быть использованы азитромицин и ровамицин. Эти препараты не оказывают негативного влияния на развитие плода и в значительной степени снижают риск развития осложнений, связанных с этими инфекциями.
Выявляем спайки в трубах
Как мы уже убедились, большинство известных заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки и пр.), могут принимать хроническое течение. При этом в малом тазу в результате перенесенного воспаления образуются спайки как между органами (маткой и придатками, мочевым пузырем и маткой и т. д.), так и внутри маточных труб. Даже в том случае, если самой инфекции уже нет, ее последствие в виде непроходимости маточных труб может вызывать бесплодие.
Как узнать, вызвал ли перенесенный воспалительный процесс образование спаек в малом тазу и маточных трубах? Именно этот вопрос волнует большинство женщин, планирующих беременность.
...После перенесенного воспалительного процесса, действительно, могут образовываться спайки в малом тазу и препятствовать наступлению беременности. Но это происходит не всегда.
Уточнить состояние органов малого таза можно при помощи УЗИ. Однако при стандартном УЗИ сами спайки видны крайне редко. Для установления диагноза и оценки проходимости маточных труб лучше использовать либо современные модификации УЗИ, либо другие методы.
...После перенесенного воспалительного процесса спайки могут формироваться внутри маточных труб и/или снаружи , вызывая, соответственно, их непроходимость или спаечный процесс в малом тазу.
По данным стандартного УЗИ можно увидеть косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. К ним относится изменение места расположения органов (например, яичник «подпаян» к матке) или их формы (например, деформация мочевого пузыря).
Также о наличии спаечного процесса можно судить по данным специальных проб, которые проводятся во время УЗИ:
● с форсированным дыханием – серией глубоких вдохов с участием передней брюшной стенки;
● компрессионной – с глубоким надавливанием датчиком или рукой на переднюю брюшную стенку пациентки с последующим быстрым уменьшением силы давления;
● тракционной – с быстрым попеременным увеличением и уменьшением силы давления датчика на переднюю брюшную стенку (при сканировании через живот) или на влагалище (при вагинальном исследовании).
Перечисленные пробы позволяют оценить наличие смещения или фиксации органов друг относительно друга. Но, к сожалению, их умеет проводить не каждый врач УЗИ.
В любом случае следует заметить, что стандартное УЗИ даже в опытных руках является малоинформативным методом выявления спаечного процесса в малом тазу.
Что же касается визуализации пространства и спаек внутри трубы, то могу сказать однозначно: стандартное УЗИ там вообще ничего не «видит». Поэтому его НЕ используют для определения непроходимости маточных труб.
Для установления диагноза в последнее время широкое применение находит современная модификация УЗИ – ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС).
Во время процедуры через тоненькую трубку-катетер в матку вводят контрастный стерильный раствор, который поступает в маточные трубы, а затем в брюшную полость. Если этого не происходит, можно предполагать наличие непроходимости труб. Исследование позволяет оценить контур, форму и толщину труб, локализацию спаек, все деформации и аномалии, особенности их расположения по отношению к яичникам и другим органам.
На УЗГСС прекрасно диагностируются и аномалии развития матки: особенности ее формы, наличие перегородки или сращений внутри (синехии), которые также могут быть причастны к бесплодию. УЗГСС практически безболезненна. Достоверность метода чрезвычайно высока и достигает 90 %.
После процедуры не надо предохраняться и дожидаться нового цикла: беременеть можно сразу. И это выгодно отличает УЗГСС от другого метода, который применяется для оценки проходимости маточных труб – рентгенологического, проводимого на фоне контрастного вещества. Речь идет о гистеросальпингографии (ГСГ).
Перед ГСГ необходимо пройти стандартное обследование и сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а также общий мазок на флору. ГСГ противопоказана при наличии острых воспалительных процессов половых органов.
ГСГ общего обезболивания не требует. Проведение обследования возможно в любой день цикла, кроме менструации. Во время процедуры через шейку матки обследуемой вводят рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т. д. Оно заполняет полость матки и поступает в трубы, из них вытекает в брюшную полость. При этом делается рентгеновский снимок, который показывает состояние полости матки и маточных труб. Метод помогает не только оценить проходимость маточных труб, но и обнаружить наличие деформации трубы: расширения, извитости, перетяжек и пр.
Среди недостатков ГСГ следует особо выделить: болезненность во время выполнения процедуры; высокий риск возникновения воспалительных осложнений; облучение яичников. В связи с этим данный метод применяется в последнее время значительно реже, чем УЗГСС.
Как восстановить проходимость маточных труб?
Самым популярным среди женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, является вопрос: «Как удалить спайки и восстановить проходимость маточных труб?»
Основным методом, позволяющим не только выявить, но и разделить их, считается лапароскопия. Она позволяет оценить состояние маточных труб, их проходимость (с помощью введения красящего раствора), а также выполнить осмотр близлежащих органов.
Во время лапароскопии могут быть выявлены не только органические поражения маточных труб (спайки), но и функциональные, которые не меньше первых создают препятствия на пути передвижения сперматозоидов и яйцеклетки. К функциональным расстройствам относятся:
● нарушения сократительной способности маточных труб,
● повышение или снижение тонуса их мускулатуры,
● дискоординация сокращений.
Причинами функциональных нарушений маточных труб могут быть:
● воспалительные заболевания,
● яичниковая недостаточность,
● хронический стресс,
● внутриматочные вмешательства (аборты),
● послеродовые осложнения,
● перенесенные воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза (аппендицит, перитонит).
Современная микрохирургическая техника дает возможность манипулировать с легкоранимыми тканями маточных труб. Во время лапароскопической операции специальными инструментами можно разделить спайки и восстановить проходимость труб.
В случае трубного бесплодия посредством лапароскопии производят различные пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и нормального функционирования.
Сальпингостомия — операция по восстановлению проходимости маточной трубы в фимбриальном отделе при полной ее непроходимости.
Сальпинготомия – рассечение маточной трубы с последующим ее восстановлением. Производится с целью ревизии ее просвета.
Сальпинголизис – разъединение спаек, которыми окутана маточная труба снаружи.
Фимбриопластика – операция по восстановлению суженного фимбриального отдела маточной трубы.