В случае появления поствакцинальных осложнений должны быть дифференцированы и исключены следующие виды осложнений:
1) осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации;
2) на месте введения вакцин могут появиться асептические инфильтраты;
2) осложнения, связанные с качеством вакцины, обычно фиксируемые у нескольких привитых одной и той же серией вакцины;
3) осложнения, связанные с повышенной дозой препарата;
4) осложнения вследствие индивидуальных реакций. В этом случае проводят дифференциальную диагностику имеющихся симптомов с интеркуррентными заболеваниями, возникающими в поствакцинальном периоде.
В соответствии с действующими приказами каждый случай поствакцинального осложнения или подозрение на осложнение должен подлежать расследованию (табл. 21).
Для этого медицинское учреждение направляет внеочередное донесение. Каждый случай осложнения расследуется комиссией, в состав которой в обязательном порядке входит иммунолог.
Составляется акт расследования осложнения после вакцинации, в котором отражаются данные о больном, сведения о препарате, клинические данные (прил. 3).
Таблица 21. Сроки заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию
Граждане Российской Федерации имеют право на социальные гарантии и защиту в случае возникновения у них поствакцинальных осложнений, что закреплено законодательными актами РФ (прил. 4–5).
Глава 4 Особенности пассивной иммунизации
Применение средств неспецифической профилактики и лечения
Пассивная иммунизация часто применяется для экстренной профилактики и лечения инфекционных болезней. Для пассивной иммунизации применяют 2 вида сывороточных препаратов:
– иммуноглобулины человека;
– гетерологичные сыворотки и иммуноглобулины.
Сыворотки разделяются на антитоксические и антибактериальные.
В антитоксических сыворотках находятся специфические антитела против токсинов и антитоксины. Они дозируются антитоксическими единицами – АЕ. Сыворотки нейтрализуют токсины, продуцируемые возбудителями инфекционных заболеваний. К антитоксическим сывороткам относятся:
– противодифтерийная;
– противостолбнячная;
– противоботулиническая;
– противогангренозная;
– противосибиреязвенная.
В антибактериальных сыворотках содержатся антитела против бактерий: агглютинины, бактериолизины и др.
Сыворотки вводятся внутримышечно, а в отдельных случаях внутривенно.
Результат применения сыворотки зависит от дозы и срока ее введения с момента начала заболевания.
Обычно сыворотка нейтрализует в крови токсин до того, как он связался с клетками (обычно первые 3 дня).
Иммуноглобулины
Иммуноглобулины представляют собой сывороточные или секреторные белки плазмы человека или животных, обладающие активностью антител и принимающие участие в механизме защиты против возбудителей инфекционных болезней.
В настоящее время препараты иммуноглобулина не содержат антитела к ВИЧ-инфекции и поверхностный антиген вируса гепатита В.
Гомологичные препараты, изготовленные из сыворотки крови человека, представляют собой активную белковую фракцию. Их действующим началом являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности.
Специфические иммуноглобулины содержат антитела против возбудителей инфекции или ее токсинов. Получают из крови или сыворотки доноров, иммунизированными соответствующими антигенами.
К специфическим иммуноглобулинам относятся:
– иммуноглобулин человека;
– противостолбнячные;
– иммуноглобулин человека антистафилококковый;
– иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита;
– иммуноглобулин человека против цитомегаловирусной инфекции;
– иммуноглобулин против гепатита В;
– пентаглобулин;
– антирабический;
– противодифтерийный;
– против вируса ветряной оспы.
Иммуноглобулин человека
Человеческий иммуноглобулин (табл. 22) содержит JgG, период полувыведения антител составляет около 4 недель. Иммуноглобулин следует вводить в максимально короткие сроки после контакта с источником инфекции. Противопоказанием являются аллергические реакции на введение препаратов крови.
Таблица 22. Иммуноглобулины человека
В табл. 23 перечислены препараты иммуноглобулина и показания к их применению.
Таблица 23. Иммуноглобулин человека нормальный
Для профилактики кори препарат иммуноглобулина человека вводят однократно детям с трехмесячного возраста, не болевшим корью и непривитым против кори в первые 3 суток после контакта с корью. Дозирование в соответствии с имеющейся инструкцией.
Для предупреждения коклюша гамма-глобулин вводится двукратно с интервалом 24 часа в возможно короткие сроки с момента контакта. Введению гамма-глобулина подлежат дети в возрасте 1–6 лет, не привитые против коклюша.
Менингококковая инфекция предусматривает введение гамма-глобулина однократно в возрасте от 6 месяцев до 7 лет в течение 7 суток после контакта с генерализованной формой.
Профилактика полиомиелита проводится непривитым детям в наиболее короткие сроки после контакта с паралитическими формами полиомиелита.
При профилактике гепатита А иммуноглобулин вводится однократно в возрастных дозировках. Повторное введение рекомендуется через 2 месяца.
При гипоглобуленимии и первичном дефиците препарат вводят в соответствующей дозировке 0,2–0,4 мл/кг. В последующем обеспечивается контроль иммунограммы JgG и иммуноглобулин вводится ежемесячно.
В период реконвалесценции тяжелых заболеваний для повышения сопротивляемости организма к инфекциям человеческий иммуноглобулин вводят из расчета 0,15–0,2 мл/кг 2–3 раза с интервалом через 2–3 суток.
В табл. 24 перечислены иммуноглобулины сыворотки крови.Таблица 24. Иммуноглобулины сыворотки крови
Иммуноглобулин противостолбнячный
Предназначен для экстренной профилактики столбняка при невозможности введения противостолбнячной лошадиной сыворотки.
Показан детям и взрослым с аллергической реакцией на введение противостолбнячной сыворотки.
Вводится однократно внутримышечно в дозе 250 МЕ (1 ампула). При лечении столбняка вводится однократно внутримышечно в дозе 900 МЕ.
Иммуноглобулин антистафилококковыйПрименяется для лечения стафилококковой инфекции. При генерализованных формах он вводится в дозе 5 МЕ/кг (не менее 100 МЕ), при локализованных формах – не менее 100 МЕ. Препарат вводится внутримышечно 3–5 раз ежедневно или через день.
Иммуноглобулин против клещевого энцефалитаПрименяется для экстренной профилактики и лечения клещевого энцефалита. В профилактических целях препарат вводится (из расчета 0,1 мл/кг) жителям районов, эндемических по клещевому энцефалиту, при укусах клещами.
Если имеются множественные укусы и присасывание клещей, иммуноглобулин вводится также ранее привитым лицам.
Если происходит повторное инфицирование, иммуноглобулин вводят через 4 недели.
С профилактической целью иммуноглобулин вводят в первые 3 дня после укуса.
Для лечения клещевого энцефалита иммуноглобулин применяется в возрастной дозировке: детям – 0,1 мл/кг через 12 часов в течение 5 суток, на курс не менее 70 мл. При очаговых формах курс составляет 8 суток.
Иммуноглобулин против цитомегаловирусной инфекцииПрименяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции у лиц, получающих иммунодепрессанты. Доза составляет 50 ЕД/кг, вводится внутривенно не менее 6 раз с интервалом 2 недели.
В случае трансплантации препарат начинают вводить за 24 часа до операции.
Для лечения цитомегаловирусной инфекции, при иммунодефицитных состояниях назначают 100 ЕД/кг с интервалом 48 часов до выздоровления.
Иммуноглобулин против вирусного гепатита В (антиген)Представляет собой раствор для внутривенного введения. Экстренной профилактике подлежат новорожденные от матерей, являющихся носителями Hb3Ag. Доза – 100 МЕ.
При высоком риске заражения вирусным гепатитом В детям до 10 лет вводят 100 МЕ, старше 10 лет – 0,1 мл/кг.
Для лечения гепатита В препарат вводят в первые 5 дней желтушного периода (0,1 мл/кг) ежедневно в течение 3 суток.
Иммуноглобулин человеческий против гепатита В применяется для профилактики Нb3Ag+ у новорожденных от матерей-носителей, а также при трансплантации печени, высоком риске заражения. Препарат вводится в соответствии с инструкцией.
Иммуноглобулин человеческий противоботулиническийСодержит антитоксин к типу А (450 МЕ), к типу В (300 МЕ) и типу Е (250 МЕ).
Содержит антитоксин к типу А (450 МЕ), к типу В (300 МЕ) и типу Е (250 МЕ).
Лечебная доза составляет 25 мл, вводится однократно внутривенно.
Иммуноглобулин противогриппозныйПрименяется для профилактики и лечения гриппа. При его отсутствии используется нормальный человеческий иммуноглобулин.
С лечебной целью назначается специфическая лечебная плазма человека (табл. 25): антистафилококковая, антипротейная, антисинегнойная и др.Таблица 25. Препараты плазмы человека
Гетерологичные сыворотки и иммуноглобулины
Для получения этих препаратов применяется сыворотка крови животных, иммунизированных тем или иным антигеном (табл. 26).
Данная сыворотка содержит антитела, нейтрализующие токсины и размножение соответствующих микробов.Таблица 26. Гетерологичные иммуноглобулины
Побочным действием чужеродных белков гетерологичных сывороток (в 20 % случаев) является возможное развитие сывороточной болезни.
Сывороточная болезнь характеризуется появлением следующих симптомов:
– повышение температуры;
– уртикарная сыпь;
– пятнисто-папулезная сыпь;
– зуд;
– артрит, артралгия;
– лимфаденопатия.
Обычно они появляются на 7–10-й день после введения сыворотки.
Антитела являются чужеродным белком для человека и способствуют более быстрому выведению специфических антител. В связи с этим для предупреждения сывороточной болезни лицам, получавшим препараты лошадиной сыворотки и имевшим в анамнезе аллергические реакции, назначаются специфические иммуноглобулины человека, а не препараты, сделанные из сыворотки крови животных.
Для выявления сенсибилизации перед введением сыворотки производится проба с сывороткой в соотношении 1: 100. Обычно проба прилагается и маркирована красным цветом.
Разведенная сыворотка вводится строго внутрикожно в дозе 0,1 мл на сгибательной поверхности предплечья.
Проба считается отрицательной при отсутствии реакции в месте введения через 20 минут или появлении гиперемии и отека меньше 1 см.
Положительной считается реакция при наличии отека и гиперемии диаметром более 1 см.
В случае отрицательной реакции пробы вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 45 минут, в течение которых за больным наблюдают, при отсутствии реакции вводится оставшаяся часть необходимой доза сыворотки.
В случае положительной кожной пробы сыворотку применяют по жизненным показаниям. Для предупреждения реакции на сыворотку в подобных случаях ее вводят в разведении 1: 100 через 15–20 минут в дозировке 0,5, 2,0 и 5,0 мл, затем с теми же интервалами вводят подкожно неразведенную сыворотку в дозировке 0,1 и 1,0 мл. Если реакция отсутствует, вводится необходимая доза сыворотки на фоне средств противошоковой терапии.
Сыворотка противодифтерийная концентрированная жидкая (лошадиная)Противодифтерийная сыворотка вводится по общепринятым правилам введения гетерологических препаратов в адекватных дозах в соответствии со сроками и формой болезни (табл. 27). Наиболее выраженный эффект регистрируется при ее введении с первых часов заболевания.
При гипертоксических и геморрагических формах в случае несвоевременного введения (позднее 3 суток) сыворотка является неэффективной. При гипертоксических формах ее вводят внутривенно на фоне глюкокортикоидной и дезинтоксикационной терапии.
При локализованных и распространенных формах дифтерии противодифтерийная сыворотка вводится 1 раз в сутки, при субтоксической – 2 раза в сутки.
Продолжительность лечения противодифтерийной сывороткой составляет от 1 до 5 суток в зависимости от формы заболевания.
При комбинированных формах дозы противодифтерийной сыворотки суммируются.Таблица 27. Начальные дозы противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии
Сыворотка противостолбнячная лошадиная
Сыворотка применяется для экстренной профилактики столбняка. Нейтрализация токсина проводится введением антитоксической противостолбнячной сыворотки. С целью ограничения поступления токсина при ранах производят «обкалывание» ее противостолбнячной сывороткой в количестве 1000–3000 МЕ. Сыворотку необходимо вводить как можно раньше, так как токсин может фиксироваться клетками спинного и продолговатого мозга.
Сыворотка вводится:
– взрослым – 100 000–150 000 МЕ;
– новорожденным – 20 000 – 40 000 МЕ;
– детям – 80 000–100 000 МЕ.
Антитоксическое действие длится в течение 3 недель и более. За больными обеспечивается наблюдение не менее 1 часа.
Для экстренной профилактики столбняка проводят введение 0,5 мл столбнячного анатоксина.
Непривитым проводится активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1 мл сочетают с введением 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по установленной схеме в другую часть тела. В дальнейшем вводится только анатоксин.
Сыворотки противоботулинические типов А, В, Е лошадиные очищенные концентрированныеСыворотки применяются для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина на 1–3-е сутки болезни. В случае, когда тип токсина не установлен, вводятся сыворотки 3 типов по установленной схеме после специфической гипосенсибилизации.
Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.
1 лечебная доза составляет: тип А – 10 000 МЕ, тип В – 5000 МЕ, тип Е – 10 000 МЕ.
С лечебной целью сыворотку предпочтительно вводить внутривенно капельно, предварительно разводить в 200 мл стерильного изотопического раствора.
Сыворотка противогангренозная лошадиная очищенная концентрированнаяПрименяется для лечения и экстренной профилактики газовой гангрены.
Содержит по 10 000 МЕ антитоксина Cl. Perbringes, Cl. Ocdematiens и Cl. Septicus.
С лечебной целью вводится внутривенно капельно вместе с изотопическим раствором хлорида натрия в общей дозе до 150 000 МЕ/сутки.
Сыворотка вводится после десенсибилизации по Безредко. Согласно прилагаемой инструкции сыворотку необходимо вводить вместе с глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами для предупреждения анафилактического шока.
Иммуноглобулин противолептоспирозный из сыворотки крови воловИспользуется для лечения больных с 8-летнего возраста. Содержит антитела к лептоспирам 6 серогрупп.
Гамма-глобулин вводится внутримышечно: в первые сутки 10–15 мл, в последующие 2 суток – по 5–10 мл. Введение гамма-глобулина в ранние сроки снижает частоту и степень выраженности органных поражений.
Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиныйПрименяется наряду с антибиотикотерапией для лечения сибирской язвы. Назначается при легкой форме в дозе 20 мл, при среднетяжелых и тяжелых формах доза может достигать 400 мл.
Иммуноглобулин против клещевого энцефалита лошадиныйПрименяется при отсутствии человеческого иммуноглобулина для экстренной профилактики клещевого энцефалита у взрослых.
Гамма-глобулин антирабический лошадиныйПрепарат предназначен для экстренной терапии бешенства.
Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади, полученной риванол-спиртовым методомПредставляет собой слабоопалесцирующую бесцветную жидкость или слабо-желтого цвета. Применяют вместе с антирабической вакциной для предупреждения заболевания людей бешенством.
Препарат вводят в первые 3 суток после укуса животного, зараженного бешенством.
Дозировка антирабического иммуноглобулина составляет 40 МЕ/кг массы тела взрослого человека.Пример расчета.
Масса тела пострадавшего – 60 кг, активность иммуноглобулина – 200 мл в минуту.
Доза введения = (масса тела пострадавшего х 40 ЕД) / 200 = 2400 / 200 = 12 мл.Перед основным введением определяется чувствительность к чужеродному белку (лошади) путем пробы, разведенной в соотношении 1: 100 с иммуноглобулином. Ампулы пробы маркированы красным цветом, остальные ампулы для последующего введения неразведенного иммуноглобулина маркированы синим цветом.
Для постановки кожной пробы иммуноглобулин вводят в дозе 0,1 мл (разведен 1: 100) внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.
Проба считается отрицательной, если через 20 минут отек или покраснение в месте введения меньше 1 см. Положительной проба считается в том случае, если отек и покраснение достигают 1 см и более.
Если реакция отрицательная, подкожно вводят 0,7 мм разведенного 1: 100 иммуноглобулина. Если реакция отсутствует, в 3 приема вводят рассчитанную дозу с интервалом 10–15 минут иммуноглобулина из не вскрытых ранее ампул (препарат предварительно подогревают до 37 °C).
Наиболее эффективно введение иммуноглобулина в первые сутки после укуса. При положительной пробе или появлении аллергической реакции производят десенсибилизацию путем введения разведенного 1: 100 препарата в дозе 0,5, 2,0, 5,0 мл с интервалом 15–20 минут внутримышечно, затем 0,1 неразведенного иммуноглобулина и спустя 30–60 минут всю дозу дробно в 3 приема с интервалом 10–15 минут. Перед первой инъекцией в подобных случаях вводятся антигистаминные препараты. После введения назначают пероральные препараты (димедрол и т. д.).