Наиболее эффективно введение иммуноглобулина в первые сутки после укуса. При положительной пробе или появлении аллергической реакции производят десенсибилизацию путем введения разведенного 1: 100 препарата в дозе 0,5, 2,0, 5,0 мл с интервалом 15–20 минут внутримышечно, затем 0,1 неразведенного иммуноглобулина и спустя 30–60 минут всю дозу дробно в 3 приема с интервалом 10–15 минут. Перед первой инъекцией в подобных случаях вводятся антигистаминные препараты. После введения назначают пероральные препараты (димедрол и т. д.).
Противопоказания отсутствуют. Пострадавшему, получившему противостолбнячную сыворотку, иммуноглобулин вводят без постановки внутрикожной пробы.Глава 5 Иммунореабилитация с использованием трансфер-факторов
Применение иммуномодуляторов является одним из основных способов поддержания нормального функционирования иммунной системы и восстановления иммунитета при иммунодефицитных состояниях. Иммуномодуляторы отличаются по степени эффективности.
Наиболее адекватными для применения являются эндогенные иммуномодуляторы.
К ним относится трансфер-фактор, представляющий собой концентрат природных пептидов – трансфер-факторов, получаемых из молозива коров. Природные пептиды обеспечивают иммунную защиту от различных микробов, раковых клеток и других антигенных веществ.
Несмотря на успехи в области специфической профилактики и антибактериальной терапии инфекционных заболеваний, не всегда эти методы эффективны в борьбе против инфекционных и ряда соматических заболеваний.
Альтернативой вакцинации и антивирусной терапии может быть применение иммуномодулирующих препаратов. Они способны усиливать действие специфической иммунной профилактики, стимулировать защитные силы организма при эпидемиологических контактах, при встрече с неизвестным возбудителем, в случае повышенного риска возникновения инфекционного заболевания. Трансфер-фактор представляет собой гипоаллергенный продукт, является очищенным препаратом, не содержит казеина, лактоглобулинов и других крупных белковых молекул. В нем имеются цитокиновые фракции.
Обладает широким спектром действия, применяется перорально, не имеет противопоказаний к применению и побочных действий. Может применяться в любом возрасте.
Трансфер-фактор в зависимости от вида нарушений стимулирует иммунитет или затянувшиеся иммунные реакции, предотвращает развитие заболевания.
Трансфер имеет 3 фракции:
– индукторы;
– антигенспецифические трансфер-факторы;
– супрессоры.
Индукторы принимают участие в обеспечении общей готовности иммунной системы к отражению чужой агрессии.
Антигенспецифические трансфер-факторы являются набором определенных антигенов и цитокинов, с помощью которых иммунная система распознает многие микробы и антигены.
Супрессоры регулируют интенсивность иммунного ответа, предотвращая аутоиммунные реакции.
Цитокины, входящие в состав трансфер-фактора, регулируют функцию клеток супрессоров. Его специфический компонент влияет на активность макрофагов и цитотоксических Т-лимфоцитов, способствует распознаванию иммунной системой микроорганизмов и антигенов, ускоряющих выработку специфических антител.
Трансфер-фактор неспецифически активирует макрофагальные реакции и способствует завершению фагоцитоза. Эффективность трансфер-фактора повышается при применении других иммуномодулирующих и адаптогенных препаратов.
Трансфер-фактор выпускается в виде 2 препаратов:
– трансфер-фактор (ТФ);
– трансфер-фактор плюс (ТФ+). Трансфер-фактор плюс представляет собой комплексный препарат, в состав которого входят: трансфер-фактор, цинк монометионин (20 %-ный), фирменная смесь Кардиованты, экстракт бобов сои, Cordyceps sinensis (порошок), пищевые дрожжи, лимон (порошок цедры), алоэ (порошок из геля), экстракт овса, листья оливкового дерева, грибы Maitake и Shaitake.
Препараты трансфер-факторов применяются при патологиях, требующих иммунокоррекции (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, герпес, урогенитальный хламидиоз), а также при тяжелых бактериальных инфекциях, глистных инвазиях, злокачественных опухолях, дерматозах.
Рекомендуемые дозы и способы применения трансфер-факторов (А. А. Воробьев, 2004 год)
Обычная схема применения трансфер-факторов:
1) для профилактики сезонных заболеваний (осенью и весной), связанных с ослаблением иммунной системы, – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30 дней;
2) при острых инфекциях в начале заболевания по 2 капсуле 3 раза в день не менее 7 дней.
Существуют различные схемы применения препаратов трансфер-факторов (табл. 28).
Таблица 28. Схемы применения и средние курсовые дозы ТФ и ТФ+ при различных заболеваниях у взрослых больных
Глава 6 Особенности иммунопрофилактики различных инфекционных заболеваний
Дифтерия
Дифтерия – управляемое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой. Источником инфекции являются больные дифтерией и бактерионосители. Часто дифтерией болеют дети от 2 до 11 лет, взрослые значительно реже. Заболеваемость увеличивается осенью и в начале зимы.
Восприимчивость к дифтерии зависит от возраста и связана с уровнем антитоксического иммунитета. До 1 года она незначительна, в дальнейшем быстро возрастает, достигая максимума в возрасте от 2 до 11 лет.
Закон об иммунизации, принятый в России еще в 30-е годы прошлого столетия, позволил практически ликвидировать дифтерию. В ходе иммунизации у 95–97 % населения был создан иммунитет против дифтерии, заболеваемость дифтерией снизилась в десятки раз. В начале 90-х годов прошлого столетия в связи с резким снижением эпидемиологической работы произошел подъем заболеваемости дифтерией, стали регистрироваться случаи заболевания взрослого населения страны. В настоящее время благодаря проведению вакцинации согласно Национальному календарю профилактических прививок (в том числе и взрослого населения) заболеваемость сводится к единичным случаям.
Активная иммунизация против дифтерии в нашей стране проводится в обязательном порядке, за исключением случаев, когда имеются противопоказания.
Для проведения прививки против дифтерии используются следующие препараты:
– анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС-вакцина);
– анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М).
Первичная вакцинация производится с трехмесячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом в 1,5 месяца (в 3, 4,5 и 6 месяцев). Сокращение интервалов не допускается.
При необходимости увеличения интервалов прививку следует проводить в сроки, наиболее приближенные к рекомендуемым.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС-вакцина)
Способ введения
Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрат ягодицы или передненаружную часть бедра в разовой дозе 0,5 мл.
Ампулу перед прививкой встряхивают до получения гомогенной смеси. АКДС можно вводить одновременно с полиомиелитной вакциной.
Ревакцинация проводится в возрасте 18 месяцев. Если сроки прививки нарушены, разрешается проводить ее через 12–13 месяцев.
Поствакцинальная реакция
В первые дни возможно развитие общих реакций:
– повышение температуры;
– недомогание.
Местная реакция может проявиться в виде болезненности, гиперемии, отечности в месте инъекции.
Поствакцинальные осложнения
Возможные осложнения:
– судорожный синдром на фоне температуры;
– эпизоды пронзительного крика;
– аллергические реакции в виде крапивницы, полиморфной сыпи, отека Квинке.
За ребенком устанавливается наблюдение в течение 30 минут после прививки на случай развития анафилактических реакций. Для их купирования в прививочном кабинете должны быть в наличии медикаменты экстренной помощи.
Противопоказания
К ним относятся прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие общей реакции на предшествующее введение АКДС-вакцины (в виде температуры до 40 °C и выше) или другие осложнения.
Если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным. Те, кто получил 1 прививку, продолжают вакцинацию АДС-М-вакциной не ранее чем через 3 месяца. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-М-вакциной через 9–12 месяцев после последней прививки.
В случае если осложнения возникли после третьей вакцинации АКДС-вакциной, первую ревакцинацию проводят АДС-М-вакциной через 12–18 месяцев.
Последующие ревакцинации проводятся в 7, 14 лет и после каждые 10 лет АДС-М-вакциной.
В случае если ребенок перенес острое заболевание, прививка производится не раньше чем через 4 недели после выздоровления. При легких формах респираторных инфекций прививка допускается через 2 недели после выздоровления.
В случае наличия хронических заболеваний вакцинацию и ревакцинацию проводят при достижении стойкой ремиссии.
При стабильных проявлениях аллергических заболеваний в виде локализованных кожных проявлений, скрытом бронхоспазме прививки проводятся на фоне соответствующей терапии.
В очаге инфекции анатоксин может быть введен в более ранние сроки ремиссии или выздоровления даже на фоне текущего нетяжелого заболевания.
При наличии тяжелых реакций у привитых (температура выше 38,5 °C; выраженные местные реакции в виде отека мягких тканей; инфильтрат диаметром больше 2 см у более 4 % привитых) вакцинацию препаратом данной серии прекращают, вакцину изымают.
Вопрос о дальнейшем использовании вакцины решается специалистами ГИСК им. Тарасевича.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС-М)
Вакцина состоит из смеси очищенного дифтерийного и столбнячного анатоксина.
Прививочная доза содержит:
– 5 флокупирующих единиц дифтерийного анатоксина;
– 5 единиц связывающего столбнячного анатоксина;
– консерванты (алюминий, формальдегид и др.).
Препарат желтовато-беловатого цвета, разделяющегося при отстаивании, перед применением требует встряхивания.
Вакцинация АДС-М-вакциной приводит к формированию специфического антитоксического иммунитета. Вакцину АДС-М применяют:
– для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет, затем взрослым каждые 10 лет;
– для вакцинации взрослых, привитых столбнячным анатоксином менее 10 лет назад;
– для замены АКДС-вакцины при развитии поствакцинальных реакций;
– для проведения курса вакцинации взрослых, которые ранее не привитых против дифтерии и столбняка. Им проводят полный курс: 2 вакцинации АДСМ-вакциной с интервалом 30 дней, ревакцинация через 6–9 месяцев.
Поствакцинальная реакция
Вакцина АДС-М является одним из наименее реактивных препаратов. Лишь у немногих привитых могут появиться кратковременные симптомы в виде повышения температуры, общего недомогания, а также местные в виде болезненности, гиперемии на месте инъекции, различные аллергические реакции.
За привитым обеспечивается медицинское наблюдение в течение 30 минут после введения вакцины. Если отмечаются тяжелые аллергические реакции, отменяют плановые прививки. Прививки по эпидпоказаниям проводятся неиммунным лицам, находящимся в контакте с больным дифтерией.
Противопоказания
Иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия стероидными и другими медикаментозными препаратами.
Способ введения
АДС-М-вакцина вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно в передненаружную часть бедра или глубоко подкожно в подлопаточную область.
Перед прививкой обязательно проводят медицинский осмотр с термометрией.
Столбняк
Столбняк – тяжелое инфекционное заболевание, известное с давних времен. Это заболевание связывали с травмами и ранениями: при длительном проведении военных действий регистрировались массовые заболевания военнослужащих.
В 1887 года был выделен столбнячный токсин и для лечения столбняка была предложена антитоксическая противостолбнячная сыворотка.
В 1923–1926 годах. был получен столбнячный анатоксин, который в последующие годы стал применяться для профилактики заболевания.
Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина с нейротоксическими свойствами и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Он относится к экзотоксину, который является бактериальным ядом.
Столбнячный токсин быстро инактивируется при нагревании, солнечном свете, в щелочной среде.
Он безопасен при введении через рот, так как не всасывается в кишечнике. Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда разрушают столбнячную палочку, но не воздействуют на токсин.
Заболевание возникает при травмах, ожогах и обморожениях, при нарушении правил асептики у рожениц, криминальных абортах, у новорожденных. В ранах создаются анаэробные условия для размножения столбнячной палочки и выделения токсина. Токсин по нервным стволам попадает в спинной и продолговатый мозг и вызывает паралич вставочных нейронов. В результате импульсы поступают к мышцам непрерывно, вызывая тоническое напряжение скелетных мышц, вследствие чего появляются тетанические сокращения мышц.
Иммунитет после заболевания не вырабатывается, только иммунизация столбнячным анатоксином вызывает стойкий иммунитет против столбняка.
Столбняк различают по причинам возникновения заболевания:
– раневой, послеоперационный, послеродовый, постинфекционный, в результате ожогов, обморожений или электротравм;
– при воспалительных и деструктивных процессах в мягких тканях;
– с невыясненными входными воротами.
Препараты для профилактики столбняка
Для иммунопрофилактики столбняка применяются ассоциированные вакцины (АКДС, АДС-М), а также адсорбированный АС-анатоксин.
Профилактика столбняка проводится путем специфической иммунизации либо экстренной профилактики при получении травм.
Для иммунизации детей используют ассоциированные вакцины в установленные Национальным календарем прививки. Иммунизация детей проводится коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) или адсорбированной дифтерийно-столбнячной вакциной (АДС-М).
Для иммунизации взрослых применяют адсорбированный анатоксин (АС-анатоксин) и АДС-М-анатоксин.
Законченным курсом вакцинации считаются 2 прививки с интервалом 30–40 дней и ревакцинация через 6–12 месяцев в дозе 0,5 мл. После проведения прививок взрослые должны ревакцинироваться каждые 10 лет АС– или АДС-М-анатоксином установленной дозы.
Существует сокращенная схема вакцинации взрослого населения путем введения АС-анатоксина однократно в дозе 1 мл и ревакцинации через 1–2 года с последующими ревакцинациями каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка проводится в следующих случаях:
– нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
– ожоги и обморожения II–IV степеней;
– аборты и роды, проведенные в неспециализированных медицинских учреждениях;
– некроз и гангрена тканей;
– пролежни;
– укусы животных;
– повреждения желудочно-кишечного тракта;
– операции на желудочно-кишечном тракте.
Различают специфическую и неспецифическую профилактику.
Неспецифическая профилактика проводится путем промывания раны перекисью водорода или другим дезинфицирующим средством, после чего кожу вокруг раны смазывают йодом и делают первичную хирургическую обработку раны. Нежизнеспособные ткани иссекаются.
Специфическая экстренная профилактика проводится в случаях:
– если ребенок не получил плановый курс иммунизации;
– при отсутствии ревакцинации, независимо от сроков последней вакцинации. Вводится 0,5 мл АС-анатоксина;
– взрослым, вакцинированным и получившим ревакцинацию менее 10 лет назад, анатоксин вводится при тяжелых загрязненных ранах, а при сроках более 10 лет вводится 0,5 мл стафилококкового анатоксина.
В настоящее время наличие/отсутствие титра столбнячного анатоксина в сыворотке крови больного определяют с помощью реакции пассивной иммунизации. Для этого у пациента берут 0,5 мл крови.
В том случае, если это невозможно, профилактику столбняка проводят по установленным схемам с применением АС-анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) и противостолбнячной лошадиной сыворотки (ПСС). Перед использованием последней производится введение ее в дозировке 0,1 мл внутрикожно (в разведении 1: 100) в области разгибательной поверхности плеча.
Чтение реакции производится через 20 минут. Если диаметр покраснения и отека составляет меньше 1 см, аллергическая реакция на противостолбнячную лошадиную сыворотку считается отрицательной.
После постановки пробы вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а спустя некоторое время остальную дозу.
Таким образом, проведение экстренной профилактики решается в зависимости от ранее проведенных профилактических прививок:
– при 2 ранее проведенных прививках вводят 0,5 мл АС-анатоксина, а при наличии инфицированных ран еще 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
– в случае однократной прививки детям старше 5 лет вводят 1 мл АС-анатоксина, 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
– непривитым или при отсутствии сведений о прививках вводится АДС-М– или АС-анатоксин, а также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин или противостолбнячная лошадиная сыворотка.
Для лечения столбняка применяется введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (3000 МЕ) или противостолбнячной сыворотки (100 000 МЕ) с одновременным проведением антибактериальной терапии антибиотиками пенициллинового ряда и применением иммунодепрессантов, поскольку весьма вероятно развитие в результате этого судорожного синдрома.