Бактериологический посев – длительный процесс. Однако это наиболее информативное исследование, для проведения которого необходим качественный забор материала.
Забор материала на бактериологический посев
Чтобы не допустить попадания бактерий извне, перед сбором мочи следует провести тщательный туалет наружных половых органов пациента без мыла.
Выделить первую порцию утренней мочи на счет «1», «2» в унитаз или судно. Среднюю порцию мочеиспускания собрать в одноразовый стерильный контейнер (3–10 мл) не касаясь банки частями тела. Окончание мочеиспускание продолжить в унитаз.
Собранный материал доставить в лабораторию не позднее чем через 1,5–2 ч.
Расшифровка исследований на бактерии
Если в анализе количество бактерий до 1000 КОЕ/мл, это подтверждение того, что заболевания нет и микробы в образец случайно попали с наружных половых органов.
Если микроорганизмы в анализе выявлены в диапазоне 100 000 КОЕ/мл и больше, это свидетельствует о том, что воспалительный процесс вызван именно этими бактериями.
Показатель между 1000 и 100 000 требует повторного проведения исследований.
Расшифровка результатов исследования на бактерии представлена в табл. 45.
Расшифровка результатов бактериологического посева мочина стерильность *
Таблица 45
*Р.Р. Кильдиярова, 2012.
При положительном результате посева в заключении указывают, какие конкретно микроорганизмы выявлены. Среди этих микроорганизмов могут быть простейшие, грибы, бактерии. При проведении анализа на чувствительность к антибиотикам назначают эффективную терапию.
Получив результат анализа, родители теряются, увидев непонятные обозначения. Чтобы этого не происходило, сделаем краткое разъяснение.
Одна живая клетка даст рост целой колонии. КОЕ/мл – количество микроорганизмов, выраженное в колониеобразующих единицах на мл.
Если КОЕ/мл 105 и выше (100 000), значит, моча загрязнена условно-патогенной флорой, которая при присоединении вируса и ослаблении иммунитета может вызвать инфекционный процесс.
Если моча загрязнена патогенными микробами, это означает, что в органах мочевыделительной системы есть очаг инфекционного воспаления.
При выявлении большого количества КОЕ одних и тех же микроорганизмов возникает предположение об остром воспалительном процессе.
Если большое количество КОЕ состоит из разных микробов, инфекционный процесс является хроническим.
Если в моче выявлены бактерии, это может быть следствием уретрита, цистита, пиелонефрита. Если не была соблюдена гигиена или неправильно проведена подготовка к сбору мочи, возможно, бактерии в моче являются проявлением простатита, вульвовагинита.
Врач делает расшифровку анализа, ставит диагноз и назначает лечение.
Неорганизованные осадки мочи
В моче выявляют неорганические соединения, неорганизованные осадки мочи. Выпадение различных неорганических соединений зависит от показателя рН и кислотности мочи.
Соли мочевой и гиппуровой кислот, кальция фосфат и другие определяются в осадке мочи при ее кислой реакции – рН менее 5. Аморфные фосфаты, трипельфосфаты, кальция карбонат и другие появляются в осадке мочи при ее щелочной реакции – рН более 7.
По характеру осадка мочи можно предположить возможное заболевание. Кристаллы мочевой кислоты (в норме 350–600 мг в сутки) появляются в моче в большом количестве при подагре, нефролитиазе, обезвоживании, почечной недостаточности, при состояниях, сопровождающихся большим распадом тканей (разрешающаяся массивная пневмония, злокачественные болезни крови, массивные, распадающиеся опухоли).
Гиппуровая кислота обнаруживается в моче при диабете, болезнях печени, гнилостных процессах, нефролитиазе, предпочтениях к растительной пище и плодам, приеме салицилатов.
Фосфорнокислый кальций (возможен в норме) возникает в моче при ревматизме, анемии, нефролитиазе.
Оксалаты (соли щавелевой кислоты) у детей и подростков 3–14 лет (в норме 0,09–0,135 ммоль в сутки или 8,1–12,2 мг в сутки) появляются при злоупотреблении пищей с содержанием щавелевой кислоты – помидор, щавеля, шпината, брусники, яблок, винограда, апельсинов и других, а также при дисметаболической нефропатии. Иногда при отравлениях в моче появляются оксалаты. Это следствие употребления токсического вещества – этиленгликоля.
Ураты, или мочекислые соли, (в норме 0,6–6 ммоль в сутки) появляются при гиперволиемии (диарее, рвоте), гипергидрозе, тяжелой патологии нервной системы, лейкозах, приеме цитостатиков.
Сульфат кальция выявляют при сахарном диабете, употреблении брусники, приеме салициловой и бензойной кислот.
Трипельфосфаты появляются при нефролитиазе (почечнокаменной болезни), ощелачивании мочи (употреблении растительной пищи, щелочного питья).
Кислый мочекислый аммоний выявляют в моче при мочекислом инфаркте новорожденных, нефролитиазе.
Аморфные фосфаты определяют при рвоте, нефролитиазе, при ощелачивании мочи.
Цистин – конечный продукт обмена аминокислоты метионин. Избыточное накопление цистина в клетках почечного эпителия может появиться при системном заболевании – цистинозе. Кристаллы цистина откладываются в почках, печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках крови и других органах и тканях. В отличие от уратных, фосфатных и оксалатных кристаллов, которые могут возникать в моче при погрешностях в еде и носить эпизодический характер, появление цистина в моче свидетельствует о заболевании.
Лейцин (тирозин) – продукт разложения белков. Выявляется при заболеваниях печени, В12-дефицитной анемии, лейкозе. Кристаллы лейцина, тирозина в норме отсутствуют. Они появляются при лейкозе, острой желтой артрофии, отравлении фосфором, оспе.
Наличие в моче холестерина – редкая патология. Кристаллы холестерина нерастворимы в кислотах и щелочах, но растворимы в эфире, спирте. Холестерин обнаруживается при новообразованиях мочевыделительной системы, жировой дистрофии, эхинококке и абсцессе почек и других заболеваниях.
Билирубин в моче (билирубинурия) – симптом нарушения работы печени.
Причинами появления билирубина в моче могут быть:
• травмы печени;
• метастазы в печень;
• механические желтухи;
• гепатиты;
• циррозы печени.
При этих состояниях в моче повышается только прямой билирубин, который не выводится печенью в кишечник из-за ее болезни. В крови также может наблюдаться повышение билирубина. Билирубин в моче у пациента увеличивается при гипербилирубинемии.
Липоиды – жироподобные вещества природного происхождения: сфинголипиды, воски, стерины, фосфатиды, которые являются компонентами клеточных мембран. Они появляются при амилоидозе, нефротическом синдроме.
Кристаллы жирных кислот в моче выявляются в виде игл, которые собраны в пучки, а также в виде звезд. Они растворяются в хлороформе или эфире. Кристаллы жирных кислот находятся в моче при хилурии (наличии лимфы в моче), вследствие гельминтозов, при липоидном нефрозе, дегенеративных изменениях эпителия канальцев, жировой дистрофии органов.
Выраженная хилурия может быть при нарушении сообщения между мочевыми и лимфатическими путями, лимфа проникает в мочевые пути, выделяется с мочой, и тогда моча выглядит, как разбавленное молоко.
Гемосидерин – это пигмент, возникающий при финальной трансформации эритроцитов, вследствие чего образуется билирубин и молекулы железа, доступного для усвоения. Железо формирует пигмент гемосидерин, который поступает в депо различных органов. В этой форме железо депонируется в селезенке и печени. Иногда гемосидерин может откладываться в структурах костного мозга.
Появление гемосидерина в моче – патологическое состояние. Встречается при инфекционных гепатитах, различных формах анемии. Гемосидерин в моче встречается при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы – Микели), гемохроматозе, фетальных эритробластозах, хронических гемолитических анемиях, анемии Кули. При этом гемосидеринурия (гемосидерин в моче) сочетается с гемоглобинурией (гемоглобин в моче). Гемосидерин в неизмененном виде выводится с мочой. При образовании новых красных кровяных телец гемосидерин печени расходуется. При дефиците гемосидерина возникает анемия.
Гематоидин – желтовато-коричневый кристаллический пигмент, который является продуктом распада гемоглобина, не содержит железа, накапливается в центральной части гематомы. Распадаясь без доступа кислорода в гематомах, расположенных в тканях, гемоглобин образует гематоидин. Кристаллы гематоидина представляют собой длинные иглы или вытянутые в длину ромбы желто-оранжевого или золотисто-желтого цвета.
Гематоидин растворяется в щелочах и обесцвечивается перекисью водорода. Выявляется в осадке мочи при распаде гемоглобина при кровотечении из мочевыводящих путей, вскрытии старых гематом в почках, калькулезном пиелите, раке мочевого пузыря и почек, абсцессе почки.
Пробы, характеризующие функцию почек
Почки выполняют различные функции, называемые парциальными: концентрирование (концентрационная функция) и выделение мочи (клубочковая фильтрация). Канальцы почек обладают способностью возвращать попавшие в мочу полезные вещества: белок, глюкозу, калий и т. д. (канальцевая реабсорбция) или, напротив, выделять в мочу продукты обмена веществ (канальцевая секреция).
Нарушение этих функций может возникать при различных почечных заболеваниях. Исследование мочи необходимо не столько для правильной постановки диагноза, сколько для того, чтобы определить степень и тяжесть заболевания почек, а также оценить эффективность лечения и прогноз состояния больного.
Широко используемыми пробами являются проба Зимницкого и проба Реберга-Тареева.
Проба Зимницкого
Проба Зимницкого определяет функциональную способность почек.
Для сбора мочи на пробу следует подготовить:
8 чистых и 2 чистые запасные банки.
Часы (желательно будильник) – сбор мочи происходит по часам.
Блокнот для записи количества жидкости, полученной за сутки (вода и жидкость).
При сборе мочи питьевой режим обычный. Не рекомендуется прием мочегонных.
Сбор мочи для пробы Зимницкого
Шестичасовую утреннюю мочу собирать не следует. Мочевой пузырь опорожнить.
С 6 ч утра в течение суток каждые 3 ч следует опорожнять мочевой пузырь в подготовленные заранее и подписанные банки 8 штук и 1–2 запасные в зависимости подготовить емкости от 100 мл и до 500 мл.
Сбор мочи проводится с 6:00 до 9:00, с 9:00 до 12:00, с 12:00 до 15:00, с 15:00 до 18:00, с 18:00 до 21:00, с 21:00 до 24:00, с 24:00 до 03:00, с 03:00 до 06:00.
Банки по мере наполнения следует держать в холодильнике в закрытом виде.
Если мочи в трехчасовый период не было, нужно отметить это на емкости.
Если мочи больше, чем сама емкость, следует взять дополнительную банку и на ней написать номер порции и время.
Последний раз собрать мочу следует в 6 ч утра.
После сбора последней порции все емкости с содержимым следует отнести в лабораторию вместе с записями о полученной в течение суток жидкости.
В лаборатории измеряют:
• дневной диурез – объем мочи с 6 до 18 ч;
• ночной диурез – объем мочи с 18 до 6 ч;
• количество мочи в каждой порции;
• удельный вес (относительная плотность) мочи в каждой порции;
• общий объем мочи (суточный диурез) в сопоставлении с объемом жидкости, полученной в течение суток.
У здоровых людей в течение суток выводится 2/3–4/5 (65–80 %) полученной за сутки жидкости.
Дневной диурез в норме преобладает над ночным в соотношении 2:1.
Относительная плотность каждой порции мочи должна быть не менее 1,012–1,016 и хотя бы в одной порции достигать показателя 1,017.
При удельном весе 1010–1012, говорят о изостенурии, которая наблюдается при применении диуретиков, при пиелонефрите вне фазы обострения, в периоде ремиссии, при почечной недостаточности.
Повышение удельного веса во всех порциях наблюдается при мочекислом диатезе, гиповолемии.
Никтурия – это преобладание ночного диуреза над дневным. Она является ранним признаком пиелонефрита, гломерулонефрита, почечной и сердечной недостаточности.
Увеличение за сутки выделенной мочи по сравнению с выпитой жидкостью отмечается при схождении отеков, а уменьшение суточного количества выделенной мочи бывает при нарастании почечных или сердечных отеков.
Низкая плотность мочи (не более 1,003–1,004) и малые колебания ее в течение суток свидетельствуют о несахарном диабете, при котором уменьшается выработка гормона антидиуретического гормона-вазопрессина.
В этом случае наблюдается обильное мочеиспускание. Объем выделенной мочи увеличивается до 12–16 л в сутки, наряду с этим возникает жажда, наблюдается похудание.
Проба Зимницкого на ранних стадиях способствует выявлению изменений в почках.
Проба Реберга-Тареева
При этой пробе с учетом объема выделяющейся жидкости в единицу времени определяют канальцевую реабсорбцию и клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.
Показатели пробы Реберга-Тареева представлены в табл. 46.
Референтные показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) *
Таблица 46
*Р.Р. Кильдиярова, 2012.
Назначают пробу при подозрении на патологию почек.
Технология проведения и подготовка к исследованию суточной мочи
Вначале следует собрать мочу за сутки, после этого выявить концентрацию креатинина (берут венозную кровь).
Для получения достоверных результатов необходимо воздержаться от интенсивных физических нагрузок, положить пациента спать накануне в обычное время. Необходимо собрать всю мочу пациента, выделенную за 24 ч. Для сбора мочи необходимо заранее подготовить емкость на 3 л. Емкость с крышкой можно приобрести в аптеке. Разборчиво написать на этикетке емкости Ф. И. О., дату рождения, дату и время сбора мочи.
Первую утреннюю порцию мочи пациента выпустить в унитаз или горшок. Все последующие порции собирают в течение 24 ч. точно до того же времени следующего дня, когда была выделена первая порция мочи, которую вылили в унитаз, и в это время на следующий день после начала сбора мочи, собирают последнюю порцию мочи.
Если в емкость добавлен консервант, который дадут в лаборатории, то предварительно каждую порцию мочи следует собирать в отдельную емкость, а затем перелить ее в общую емкость. Емкость с суточной мочой хранится в закрытом виде в холодильнике. По окончании сбора суточной мочи емкость доставляют в лабораторию.
Держать мочу следует в недоступном для детей месте, так как в качестве консерванта может использоваться концентрированная кислота. Недопустимо направлять мочу на исследование в емкостях, не предназначенных для этих целей. Остатки содержащихся в таких емкостях ингредиентов могут исказить результаты анализа.
Клубочковая фильтрация и патология
• < 120 мл/мин – отмечается при нефротическом синдроме, гипертонической болезни, сахарном диабете;
• 85–30 мл/мин – при сниженной функции почек;
• 60–15 мл/мин – при почечной недостаточности на разных стадиях заболевания;
• > 15–10 мл/мин – при почечной недостаточности в стадии декомпенсации.
Канальцевая реабсорбция и патология
• 99,6 % и более – отмечается при гиповолемии;
• менее 98 % – при нарушении функции канальцев при почечной патологии, применении мочегонных.
Оценку анализа проводит врач. Он назначает лечение и осуществляет его контроль.
Проба Амбурже
Пробу Амбурже применяют для количественного определения форменных элементов крови в моче.
Она позволяет установить, какое количество форменных элементов крови выводится с мочой за 1 мин.
В ходе подготовки к исследованию необходимо уменьшить объем жидкости, потребляемой в течение дня, полностью исключить питье в ночное время.
После утреннего мочеиспускания ровно через 3 ч моча собирается в подготовленную заранее емкость. Эти 3 ч мочевой пузырь не опорожняют.
Количество форменных элементов в моче рассчитывается по формуле:
А = Х × (1000 × V): (S × t),
где А – число форменных элементов крови, выделенных с мочой за 1 мин;
Х – число форменных элементов крови в 1 мкл осадка (замеряется отдельно для лейкоцитов и эритроцитов);
1000 – объем осадка (в кубических мм);
V – объем мочи, выделенной за 3 ч (в мл);
S – количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл);
t – время, за которое собрали мочу (в мин).
При отсутствии патологий число лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет до 2000, а эритроцитов до 1000, цилиндров до 20.
Проба Каховского-Аддиса
Пробу Каховского-Аддиса берут для выявления скрытых гематурии, лейкоцитурии и определения динамики заболевания. Она имеет большое значение для дифференциальной диагностики пиелонефритов и гломерулонефритов.
Ребенку строго ограничивают прием жидкости утром и днем накануне исследования. В 22 ч следует опорожнить мочевой пузырь. В течение ночи посещать туалет не рекомендуется.
Утром, спустя 10–12 ч после вечернего мочеиспускания, вся порцию мочи пациента собирается в одну емкость. Предварительно его следует тщательно подмыть.
При отсутствии патологий число лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет до 2000000, а эритроцитов до 1000000, цилиндров до 50.