При органической протеинурии происходит поражение паренхимы, увеличивается проницаемость капилляров в клубочках. Органическая протеинурия возникает в результате тяжелого поражения почек.
Физиологическая почечная протеинурия появляется при:
• интенсивной мышечной нагрузке;
• эпилептическом приступе;
• употреблении белка без термической обработки – сырых яиц, некипяченого молока;
• длительном вертикальном положении тела;
• пребывании в холодной воде;
• эмоциональном стрессе.
Патологическая почечная протеинурия может возникать при:
• заболеваниях почек – амилоидозе (системное заболевание, при котором происходит выпадение в ткани белково-полисахаридного комплекса амилоида); токсическом поражении почек, пиелонефритах, гломерулонефритах, туберкулезе почек и другой почечной патологии;
• заболеваниях других органов, систем – анемии, тяжелой сердечной недостаточности, геморрагической лихорадке, геморрагическом васкулите, артериальной гипертонии, лептоспирозе.
Полагают, что при большей выраженности протеинурии происходит более интенсивное поражение почек, ухудшается прогноз на выздоровление. Для оценки выраженности протеинурии исследуют количество белка в суточной моче.
Протеинурию различают по степени тяжести:
• слабо выраженная – 0,1–0,3 г/л белка в моче;
• умеренная – менее 1 г/сут. белка в моче;
• выраженная – 3 г/сут. белка в моче и более.
Уробилин
Уробилин – вещество, которое превращается из уробилиногена, находящегося в свежей моче при ее стоянии.
Уробилиноген – продукт билирубина печеночного пигмента, образующегося в кишечнике, в желчных путях. В норме уробилина в мочу выходит так мало, что при обычном исследовании получается отрицательный результат.
Полное отсутствие уробилина свидетельствует о обтурационной желтухе. Уробилин вызывает при этом потемнение мочи. При патологии желчевыводящих путей и печени отмечается увеличение показателя уробилина от слабо положительной реакции (+) до резко положительной (+++).
Повышение уробилина может наблюдаться при:
• патологии печени – гепатитах, циррозах, токсических гепатитах;
• патологии желчевыводящей системы – механической желтухе (закупорке желчевыводящих путей камнями, опухолью или паразитами);
• обширном инфаркте миокарда;
• скарлатине, малярии, кишечных заболеваниях;
• выраженном гемолизе.
Определение уробилина в моче способствует быстрому обнаружению признаков поражения печени. Отрицательная реакция на уробилин исключает подозрение на наличие у пациента острого гепатита.
Желчные кислоты
Желчные кислоты образуются из холестерина. Без поражения печени желчные кислоты в моче не выявляются. Нахождение желчных кислот в моче определяют по степени выраженности: слабо положительной (+), положительной (++) или резко положительной (+++).
Появление в моче желчных кислот является подтверждением интенсивного поражения печени, при котором желчь, образовавшаяся в клетках печени, поступает не только в желчные пути и кишечник, но и в кровеносную систему, в кровь, а затем выводится с мочой.
Положительная реакция мочи на желчные кислоты может быть обусловлена следующими причинами: механической желтухой, в результате закупорки желчевыводящих путей, острыми и хроническими гепатитами, циррозами печени.
Желчные кислоты могут в моче не выявляться при крайне тяжелых поражениях печени, так как клетки печени поражены и не могут их производить. В отличие от уробилина желчных кислот может не быть в моче при гемолитической анемии. Анализ на желчные кислоты используют с целью дифференциальной диагностики между желтухами, вызванными поражением печени, и желтухами вследствие повышения гемолиза эритроцитов.
Важно проводить определение желчных кислот в моче больным, у которых подозреваются болезни печени, а желтушности кожных покровов нет, так как желчные кислоты в моче могут появляться при патологии печени без желтухи.
Исследование осадка мочи
В завершении исследования клинического анализа мочи определяется состав клеточных элементов – исследование мочевого осадка. Клеточные элементы мочевого осадка – это эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки и соли. Для проведения исследования мочу наливают в пробирку, затем проводят центрифугирование. В осадке остаются клетки крови, эпителия, соли (плотные частицы).
Специальной пипеткой часть осадка из пробирки переносят на предметное стекло, подготавливают препарат, высушивают его, подвергают окраске. Врач-лаборант изучает полученный материал под микроскопом.
Чтобы произвести количественную оценку клеток, выявленных при исследовании мочи, за единицу измерения принято брать количество клеток мочевого осадка в поле зрения при микроскопии.
В анализе мочи указывают: «3–4 эритроцита в поле зрения» или «лейкоциты покрывают все поле зрения».
Эритроциты
В норме в моче у здорового пациента эритроцитов нет, а если и есть, то один в поле зрения. Выявление их в моче в значительном количестве свидетельствует о болезнях почек или мочевыводящих путей.
Даже 2–3 эритроцита в моче являются тревожным симптомом. При этом следует провести повторный анализ мочи или сделать специальные пробы. У здорового человека единичные эритроциты выявляются при длительном стоянии или после интенсивной физической нагрузки.
Если наблюдается макрогематурия (моча красного оттенка или цвета – наличие крови определяется визуально), даже не следует оценивать количество эритроцитов в мочевом осадке под микроскопом. В этом случае количество эритроцитов значительно превышает нормативные показатели, в анализе мочи эритроциты будут покрывать все поле зрения.
Чтобы моча приобрела красный цвет, необходимо лишь 5 капелек крови на 0,5 л мочи. Если кровь в моче не определяется визуально и выявляется только под микроскопом, это свидетельствует о микрогематурии.
Кровь в моче появляется вследствие:
• патологии почек, мочевыводящих путей, предстательной железы – острых и хронических гломерулонефритов; острых и хронических пиелонефритов; опухоли, инфаркта или амилоидоза почек; нефрозов; токсических поражений или туберкулеза почек; травм почек; мочекаменной болезни; циститов; аденомы предстательной железы;
• патологий, не связанных с мочеполовой системой, – гипертонической болезни, тяжелой недостаточности кровообращения, геморрагической лихорадки, геморрагического диатеза.
Основной признак, указывающий на попадание из почек в мочу эритроцитов, – появление в осадке белка и цилиндров (протеинурия и цилиндрурия). Для выявления отдела мочевыводящей системы, в котором возникло воспаление, применяется трехстаканная проба.
Лейкоциты
Лейкоцитурия – это повышение количества лейкоцитов в моче.
Лейкоцитурия, при которой количество этих клеток более 60 в поле зрения, называется пиурией.
Появление лейкоцитов в моче свидетельствует о воспалительном процессе мочевыводящих путей или почек. Выполняя защитную функцию, лейкоциты тотчас реагируют на воспаление и устремляются к нему. При большем количестве лейкоцитов в моче воспалительный процесс протекает в более острой форме.
Не всегда степень лейкоцитурии свидетельствует о тяжести патологии. Бывает умеренное повышение лейкоцитов в моче при тяжелом гломерулонефрите и высоком уровне лейкоцитурии, пиурия может наблюдаться при уретрите (остром воспалении мочеиспускательного канала).
Основными причинами лейкоцитурии являются заболевания:
• почек воспалительного характера (острые и хронические пиелонефриты);
• мочевыводящих путей (циститы, уретриты, простатиты).
Значительно реже увеличение лейкоцитов в моче может быть следствием поражения почек при туберкулезе, амилоидозе, остром и хроническом гломерулонефрите, карбункуле почки, аномалии положения почек, кисты почек, камней в чашечках и лоханках, гидронефроза, удвоения мочеточников, перегиба мочеточника, пузырно-мочеточникового рефлюкса и других заболеваний.
Очень важно установить причину лейкоцитурии – определить, где именно в мочеполовой системе идет воспаление. Протеинурия и цилиндрурия сопутствуют лейкоцитурии.
Трехстаканная проба
Трехстаканная проба – метод исследования мочи для выявления отдела мочевыводящей системы, в котором идет воспалительный процесс.
Подготовка к сбору мочи для пробы
3–5 ч следует воздержаться от мочеиспускания.
Провести теплой водой туалет наружных половых органов, не используя при этом мыло, гели, муссы и пенки.
Перед анализами постельных больных необходимо их подмыть слабым раствором марганцовки, начиная от половых органов и к заднему проходу, вытереть насухо паховую область марлевой салфеткой или бинтом.
Емкость для анализов при сборе мочи у постельных больных следует располагать над анальным отверстием, чтобы в чистую посуду не попали выделения из него, которые могут привести к получению недостоверных анализов.
Анализы следует сдавать на голодный желудок, с утра. Желательно за сутки до анализа воздержаться от интенсивных физических упражнений, занятий спортом.
Следует отказаться от употребления ярко окрашенных продуктов, а также лекарственных препаратов.
Следует исключить из употребления продукты, которые окрашивают мочу (цитрусовые, свекла, морковь) и стимулируют мочеиспускание (арбуз, пиво).
За сутки до анализа:
• не принимать медикаменты, которые могут изменить цвет мочи – мочегонные препараты (верошпирон, лазикс, метронидазол, а также поливитамины);
• не принимать следующие группы препаратов – аминогликозиды, цефалоспорины, салицилаты, антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, а также препараты, содержащие толбутамид, амфотерицин, так как в их биоматериале превышен уровень белка, что может исказить результат анализа;
• уведомить врача о приеме медикаментов.
Сбор и хранение
Приготовить 3 чистых сухих банки для анализов, пронумеровать их (в аптеке можно приобрести три контейнера для анализов).
В первый контейнер набрать примерно 1/5 от объема мочеиспускания.
Во второй контейнер набрать примерно 3/5 от объема мочеиспускания.
В третий контейнер набрать примерно 1/5 от объема мочеиспускания.
Минимальное количество мочи в каждой порции должно быть 10 мл.
Если основное заболевание, из-за которого проводится анализ, простатит, то перед сбором третьей порции необходимо сделать массаж простаты.
Собранную мочу как можно раньше надо отправить для исследования в лабораторию. Промежуток времени между сбором мочи и исследованием не должен быть более 1,5–2 ч. Материал все это время хранится при комнатной температуре.
При длительном выстаивании мочи (особенно в тепле) в ней разрушаются эритроциты и лейкоциты, происходит микробное обсеменение, смещается рН. Доверять результатам исследования такой мочи нельзя!
В случае забора биоматериала зимой его нельзя замораживать – это проводит к повышению белка в моче.
Трехстаканную пробу мочи запрещено проводить сразу после инвазивных процедур: цистоскопии, эндоуретральной и эндовезикальной диагностики.
Расшифровка результатов
Выявление лейкоцитурии в 1-й порции говорит о том, что воспалительный процесс локализован в мочеиспускательном канале (уретрит).
При выявлении лейкоцитурии в 1-й и 3-й порциях, при норме во 2-й, – вероятность воспаления простаты и уретры.
При выявлении лейкоцитурии в 1-й порции мочи, при норме во 2-й и 3-й – воспаление в мочеиспускательном канале.
При выявлении лейкоцитурии примерно одинакового количества в разных порциях мочи – воспаление почек, мочеточников, мочевого пузыря.
При выявлении лейкоцитурии в 3-й порции мочи – воспаление мочевого пузыря (цистит) или предстательной железы (простатит).
Иногда трехстаканную пробу проводят без микроскопии мочевого осадка, проверяют наличие или отсутствие мутности, нитей, хлопьев в каждой из трех порций мочи.
В этом случае появление мутности, нитей, хлопьев считают равноценными проявлениями лейкоцитурии.
Проба Нечипоренко
Если общий анализ мочи выявил повышение лейкоцитов, для уточнения диагноза назначается анализ мочи по Нечипоренко. Подтверждение по результатам анализа по Нечипоренко значительного повышения лейкоцитов в моче свидетельствует о наличии воспалительного процесса мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала).
Проба Нечипоренко проста и информативна. Она широко применяется для точной оценки количества эритроцитов и лейкоцитов в моче и позволяет рассчитать их содержание в 1 мл мочи.
Как собрать мочу для пробы Нечипоренко
Накануне сдачи анализа следует избегать значительных физических нагрузок, не употреблять спиртосодержащих лекарств, воздержаться от употребления в пищу продуктов, способных изменить цвет мочи (свеклы, моркови и т. д.).
Анализ не сдают:
• во время месячных – рекомендуется подождать 3 дня после их завершения;
• в течение 5–7 дней после цистоскопии;
• в период приема мочегонных средств.
Перед сбором мочи необходима тщательная интимная гигиена. На анализ собирают утреннюю мочу. Первую порцию мочи выпускают в унитаз, а мочу в середине мочеиспускания собирают в стерильный контейнер.
Чтобы получить верные результаты, собранный материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 1,5–2 ч.
Как правильно сдать анализ
Перед взятием мочи для анализа необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов пациента. В противном случае в моче могут определить повышение лейкоцитов, слизи, и других загрязняющих частиц. Это может исказить результат и ввести в заблуждение врача.
Подмываться необходимо мыльным раствором, затем провести ополаскивание охлажденной прокипяченной водой. Осушить стерильной салфеткой или чистой, проглаженной горячим утюгом, марлевой салфеткой.
Сбор мочи
Вариант 1
Закрепить вокруг наружных половых органов мочеприемник и ожидать мочеиспускания.
Вариант 2
Положить пациента на клеенку. Когда он начнет мочиться, подставить под струю мочи подготовленную емкость.
Врача следует предупредить, что на анализ сдана вся порция мочи. Показатели анализа мочи по Нечипоренко представлены в табл. 44.
Анализ мочи по Нечипоренко *
Таблица 44
*Р.Р. Кильдиярова, 2012.
Лейкоциты — белые кровяные тельца. Они выполняют защитную функцию, вырабатывая антитела и поглощая бактерии. Повышенное количество лейкоцитов свидетельствует о реакции организма на существующий очаг воспаления.
Эритроциты— красные кровяные тельца (именно они придают цвет крови). Их функция – транспорт кислорода. В моче они в значительных количествах присутствовать не должны.
Повышенное количество эритроцитов называется гематурией. Присутствие крови в моче иногда бывает явным, может обнаруживаться визуально. Однако скрытая гематурия (незначительное повышение количества эритроцитов) определяется только лабораторными методами.
Цилиндры — это слипшиеся, спрессованные элементы, которые возникают лишь в случае присутствия белка. Белок, свернувшийся в кислой среде мочи, составляет клейкую основу, соединяющую другие элементы.
Цилиндры возникают в почечных канальцах. Их появление в моче указывает на патологию почек. У здорового человека белок в мочу попадать не должен. Причины появления цилиндров в моче такие же, как и при появлении белка. Однако белок выявляется чаще, поскольку для образования цилиндров необходима кислая среда.
В зависимости от того, входят ли в состав цилиндров клеточные элементы из мочи и какие именно, различают гиалиновые, эпителиальные, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры, а также цилиндроиды.
Чаще в практике встречаются гиалиновые цилиндры, наличие которых может свидетельствовать об острых и хронических заболеваниях почек. Их можно обнаружить и без патологии мочевыделительной системы – при длительном пребывании в вертикальном положении, сильном охлаждении или перегревании, большой физической нагрузке.
Эпителиальные цилиндры указывают на вовлечение в патологический процесс канальцев почек, что чаще происходит при пиелонефрите и нефрозах.
Восковидные цилиндры обычно свидетельствуют о тяжелом поражении почек. Выявление эритроцитарных цилиндров в моче свидетельствует о том, что гематурия обусловлена заболеванием почек.
Бактерии в моче
В моче в норме бактерий быть не должно. При подозрении на инфекционный процесс в мочевыводящих путях врач назначает бактериологическое исследование.
Бактериологическое исследование включает посев мочи на специальные питательные среды и определение принадлежности микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам для назначения эффективного лечения.
Бактериологический посев мочи
Положительный результат анализа мочи на бактерии является подтверждением заболевания мочевыводящих путей. В нормальной микрофлоре бактерии присутствуют, однако концентрация их невысока, они не являются патогенными. При инфекции мочевыводящих путей появляются признаки воспаления, количество лейкоцитов в моче увеличивается.
Бактериологический посев – длительный процесс. Однако это наиболее информативное исследование, для проведения которого необходим качественный забор материала.