Уже не одно столетие известно, что сердце имеет внутренний ритм и продолжает биться, когда его удаляют из тела живого животного. Одним из первых этот феномен описал великий римский врач Гален. За ним последовали и другие, включая Леонардо да Винчи, который отмечал, что сердце сокращается само по себе. Уильям Гарвей демонстрировал, что даже части разрезанного сердца угря продолжают сокращаться. Возможно, именно из-за этой внутренней активности древние греки считали, что душа человека находится в его сердце. Конечно, у сердцебиения совсем не духовное происхождение, оно возникает в результате электрических явлений, происходящих в клетках сердца.
По сути наше сердце — это насос, управляемый электричеством. Кровь входит через верхние камеры (предсердия), которые сокращаются первыми и проталкивают кровь в значительно более крупные нижние камеры (желудочки). Желудочки сокращаются синхронно примерно через полсекунды — правый желудочек гонит кровь в легкие, а левый заставляет ее циркулировать по всему телу.
Обратные клапаны между верхними и нижними камерами позволяют крови течь только в одном направлении — от предсердия в желудочки. Аналогичные обратные клапаны находятся на выходе из желудочков, отделяя их от крупных сосудов. Если эти клапаны дают течь, что может случиться с возрастом, то кровь перекачивается менее эффективно, организм получает меньше кислорода, и человек чувствует постоянную усталость. Камеры с правой и с левой стороны сердца физически разделены, что предотвращает смешивание богатой кислородом крови, выходящей из легких, с кровью, поступающей из тканей. Поскольку клетки сердца связаны друг с другом, они сокращаются синхронно, и сердце бьется как единый орган.
Электрическая система сердца. Клетки, задающие ритм, находятся в синусном узле на стенке правого предсердия. Черными линиями со стрелками обозначены пучки волокон, образующие проводящие пути, по которым электрические сигналы поступают к нижним камерам (желудочкам). Две стороны сердца физически разделены, но сокращаются одновременно. По легочной артерии кровь поступает из правой стороны сердца в легкие. После насыщения кислородом в легких кровь возвращается в левую сторону сердца откуда поступает в аорту и распространяется по всему организму. Момент, когда сердце сокращается, называют систолой, а момент, когда оно полностью расслабляется, — диастолой.
Каждое сокращение инициируется группой задающих ритм клеток (так называемым синусно-предсердным узлом), которые расположены в верхней правой камере сердца и называются водителем ритма. Эти клетки генерируют электрические импульсы, передаваемые остальным клеткам по специализированным проводящим каналам: сначала к предсердно-желудочковому узлу, находящемуся в месте примыкания правого предсердия и желудочков, а затем к стенкам самих желудочков. Время передачи электрических сигналов таково, что они сначала достигают верхних камер, а потом желудочков. Неодновременность моментов возбуждения необходима для того, чтобы сердце могло выполнять роль насоса. При нарушении последовательности возбуждения сердце перестает биться ровно и теряет способность перекачивать кровь находится под угрозой.
Хотя средняя частота сокращений сердца в спокойном состоянии составляет 70 ударов в минуту (т.е. примерно 100 000 ударов в сутки), она очень широко варьирует от человека к человеку. У спортсменов частота сокращений в состоянии покоя значительно ниже, нередко всего 40 ударов в минуту. Рекордно низкая частота сокращений (28 ударов в минуту) была зарегистрирована у велосипедиста Мигеля Индурайна, который выигрывал гонку Tour de France пять раз кряду. В отличие от спортсменов сердце младенцев бьется намного быстрее, чем у взрослых людей (130–150 ударов в минуту). К тому же частота сокращений сердца меняется в зависимости от размера тела. Так, у более мелких животных (включая младенцев) в состоянии покоя частота сокращений выше: сердце крошечной землеройки бьется с частотой 600 ударов в минуту, а у слона — 25 увесистых ударов в минуту. Электрокардиограмма
Электрические сигналы, генерируемые клетками сердца, вызывают ничтожные изменения электрического потенциала на поверхности тела, которые можно зарегистрировать с помощью электродов, прикладываемых к коже. Это основа получения электрокардиограммы, которую все знают по аббревиатуре ЭКГ.
Собака Августа Валлера по кличке Джимми была самым популярным персонажем на ежегодном вечере, устраиваемом Королевским научным обществом в Берлингтон-хаусе. Это научное собрание для ученых и широкой публики проводится до сих пор и традиционно сопровождается демонстрацией опытов. Джимми с достоинством стоит двумя лапами (левыми) в электропроводном соляном растворе, который соединен со струнным гальванометром Эйнтховена (большой ящик слева), регистрирующим каждое сокращение сердца. Струна подсвечивается прожектором, а ее тень проецируется на простыню. Струна колеблется в такт сокращениям сердца бульдога. Измерение было совершенно безболезненным, что отмечали многие добровольцы из публики, рискнувшие занять место Джимми. Август Валлер виден у левого края фотографии.
Электрическая активность сердца впервые была зарегистрирована Августом Валлером в 1887 г. Он снял кардиограмму у себя и у своей собаки Джимми. Демонстрация его метода на ежегодном вечере Королевского научного общества в Лондоне в 1909 г. была открытой для публики, а отчет о ней опубликовали в журнале Illustrated London News. Это вызвало шквал протестов в парламенте, а г-н Эллис Гриффит, член парламента от графства Англси, потребовал провести расследование, не было ли здесь нарушения Закона о защите животных 1876 г. По сообщению газеты The Times, министр Гладстон1 ответил на это так: «Насколько я понимаю, собака стояла некоторое время в воде, куда был добавлен хлорид натрия, другими словами, немного обычной соли. Если моему досточтимому другу когда-нибудь доводилось купаться в море, он должен представлять, что чувствуют при этом. (Смех.) Собака — крепко сложенный бульдог — не привязана, и на ней нет намордника. На нее надет кожаный ошейник, украшенный медными заклепками [г-н Гриффит описал этот атрибут более эмоционально, как “кожаный ремень с острыми шипами… охватывающий шею собаки”]. Будь опыт болезненным, стоявшие рядом с собакой сразу ощутили бы на себе ее зубы. (Смех.) Однако ничто не указывает на это». Он мог бы добавить, что после того, как Джимми прошел испытание, представительницы прекрасного пола, присутствовавшие в зале, выстроились в очередь, желая получить запись своего сердцебиения. Они опускали руки в сосуды с соляным раствором, а «их сердца бились намного ровнее, чем у Джимми». Как видно из этого повествования, обеспокоенность, связанная с проведением опытов над животными, имеет в Англии давнюю историю.
Поначалу записи Валлера были плохого качества и не годились для медицинских целей, и он якобы говорил, что даже не думал о возможности широкого использования электрокардиографии в лечебной практике, ну разве что «в редких случаях для записи уникальных аномалий сердечной деятельности». Однако в результате технического прогресса к 1920-м гг. она уже рутинно применялась для диагностики сердечных заболеваний и остается одним из важнейших клинических методов сегодня.
Проблема была решена с появлением очень чувствительных приборов, способных регистрировать ничтожные электрические токи, возникающие на поверхности тела при сокращениях сердца. Пионером в этой области был Уиллем Эйнтховен, получивший Нобелевскую премию в 1924 г. за изобретение струнного гальванометра[25]. Он содержал тонкое стеклянное волокно, покрытое серебром для обеспечения электропроводности и подвешенное между двумя очень сильными электромагнитами. Когда через волокно («струну» гальванометра) проходил ток, электромагнитное поле заставляло его смещаться. Чем больше был ток, тем сильнее смещалось волокно. Для того чтобы незначительные перемещения стали заметными, волокно освещали ярким пучком света, а отбрасываемую тень регистрировали на движущейся фотографической пластинке. Оставалось лишь соединить электропроводную нить с телом. Для этого к концам нити присоединили провода, которые погрузили в сосуды с раствором соли. Погружение рук и ног в раствор замыкало электрическую цепь между «струной» и кожей. Ток от сердца, проходящий через поверхность тела, теперь влиял на движение нити.
Первая модель струнного гальванометра была огромной. Она весила несколько тонн, для управления ею требовались пять человек, а электромагниты нужно было постоянно охлаждать водой. Стеклянное волокно необходимо было сделать очень легким и тонким. Его получали из расплавленного в тигле кварцевого стекла. Тонкую нить из расплава вытягивали самым необычным способом, который больше походил на выдумку бойскаута, а не на плод размышлений серьезного экспериментатора. Расплавленное стекло прикрепляли к стреле, которую выпускали из одного конца комнаты в другой. Стрела тащила за собой расплав и вытягивала стекло в очень тонкую «струну». Волокно затем покрывали серебром, чтобы сделать его электропроводным. Такой метод сегодня, без сомнения, был бы запрещен по соображениям безопасности, к счастью, в наше время есть другие методы записи ничтожно малых токов.
На первых фотографиях видно, как Эйнтховен сидит, погрузив обе руки и левую ногу (с аккуратно завернутой штаниной) в сосуды с электропроводным соляным раствором, от которых тянутся провода к измерительному прибору. В наши дни для улучшения контакта между электродами и кожей обеих рук и левой ноги используют электропроводный гель. Измерительная аппаратура сильно уменьшилась в размерах. Первый прибор Эйнтховена занимал две комнаты, а сейчас существуют портативные мониторы для круглосуточного контроля сердечной деятельности, которые не мешают пациенту заниматься своими повседневными делами.
ЭКГ отражает суммарный электрический сигнал клеток сердца и является очень хорошим неинвазивным методом контроля их функционирования. Каждый электрокардиографический комплекс состоит из начального импульса, называемого «зубцом P», за которым следует значительно более крупный и острый биполярный пик, известный как «комплекс QRS», а затем, две-три сотни миллисекунд спустя, более низкий и медленный «зубец T». Зубец P отражает электрическую активность клеток предсердий, а комплекс QRS и зубец T — начало и конец электрического импульса (потенциала действия) в клетках желудочков. Поскольку эти электрические сигналы вызывают сокращения мышц, зубец P также соответствует сокращению предсердий, а интервал между комплексом QRS и зубцом T указывает на продолжительность сокращения желудочков. Задержка между зубцами P и Q соответствует времени, в течение которого электрический сигнал проходит от предсердий до желудочков, а интервал между зубцами Q и T отражает продолжительность желудочкового потенциала действия. Почему Эйнтховен выбрал для обозначения зубцов ЭКГ средние буквы алфавита, остается загадкой.
Взаимосвязь между потенциалом действия желудочков (потенциал действия, верхняя кривая), электрокардиограммой (ЭКГ, средняя кривая) и сокращением сердца (нижняя кривая). «A» обозначает продолжительность сокращения предсердия, а «V» — продолжительность сокращения желудочков. Интервал QT отражает длительность потенциала действия желудочков.
ЭКГ особенно полезна для обнаружения нерегулярности электрической активности сердца и для диагностики ее причин. Изменение амплитуды и времени появления различных элементов ЭКГ может свидетельствовать о клинических проблемах. Более длинный, чем нормальный, интервал PR, например, сигнализирует о нарушении проводимости между верхними и нижними камерами сердца, называемом блокадой сердца. Перевернутый зубец T появляется после сердечного приступа, а увеличение интервала QT свидетельствует о повышенном риске внезапной необратимой остановке сердца. Сердечные недуги
Хотя только клетки синусного узла правового предсердия действуют как водители ритма, спонтанно генерировать электрическую активность способны все клетки сердца. Это великое счастье, поскольку позволяет сердцу не останавливаться даже тогда, когда клетки синусно-предсердного узла перестают функционировать: их заменяют другие клетки, которые задают более медленный ритм. К последним относятся клетки расположенного между предсердием и желудочками предсердно-желудочкового узла, которые сокращаются 40–60 раз в минуту, и клетки, образующие проводящие пути в стенках желудочков (которые сокращаются 30–40 раз в минуту). Даже клетки желудочков сокращаются спонтанно. Причина, по которой именно клетки синусного узла обычно задают ритм, проста — их внутренняя частота сокращений самая высокая.
Если сердце бьется слишком медленно (это состояние называют брадикардией), то оно не может подавать кровь к тканям достаточно быстро, и человек чувствует усталость, слабость, головокружение и затруднение дыхания. Ходьба пешком и подъем по лестнице превращаются в испытание. Тахикардия, т.е. слишком быстрое биение сердца, тоже является проблемой. При частоте биения более 100 ударов в минуту у сердца недостаточно времени, чтобы полностью наполниться между сокращениями, и количество перекачиваемой крови сокращается. Как следствие, ткани опять страдают от недостатка кислорода, и человек ощущает постоянную усталость.
Временные нарушения ритма сердцебиения — довольно обычное явление, и многие из нас чувствуют пропуски сокращения. В действительности пропусков сокращений не бывает, просто мы чувствуем это как пропуск. На самом деле сокращение наступает рано, и мы не воспринимаем его как сокращение, поскольку сердце наполняется только наполовину. Затем следует необычно долгая пауза перед следующим сокращением, которое более заметно из-за того, что сердце переполняется. Такие «пропуски сокращений» очень распространенное явление, однако, несмотря на вызываемое ими беспокойство, они не имеют значения. Хотя по большей части пропуски сокращений возникают спонтанно, они также могут провоцироваться стрессом или препаратами вроде кофеина.
Самой распространенной патологией сердцебиения является мерцательная аритмия (AF), которой страдают 5% людей старше 65 лет. Когда она возникает, верхние камеры сердца начинают сокращаться с перебоями и несинхронно. Это случается в результате нарушения электрической активности клеток синусно-предсердного узла или нарушений распространения электрического возбуждения в предсердиях при повреждении тканей. Если предсердия сокращаются несинхронно, то их способность нагнетать кровь в желудочки снижается, объемная скорость кровотока сердца падает, а пациент чувствует дурноту. Помимо прочего, при этом пульс становится неустойчивым. Мерцательная аритмия может вызвать появление тромбов, которые повышают риск инсульта. Тромб способен закупорить кровеносный сосуд мозга и перекрыть доступ крови к нижележащим тканям, которые отмирают (именно поэтому результатом инсульта нередко является потеря речи или частичный паралич). Иногда нормальный сердечный ритм удается восстановить с помощью лекарств или мягкого электрошока (процедура, известная как электроимпульсная терапия), однако, если мерцательная аритмия не проходит, может потребоваться электрокардиостимулятор.
Один из новых методов лечения мерцательной аритмии заключается в удалении небольшого участка ткани предсердия, который блокирует электрическую активность и тем самым вызывает проблему. Обычно это дает очень хороший эффект, и сердечная аритмия повторяется намного реже, чем при медикаментозном лечении. Операция может выполняться с помощью катетера, который вводится в вену и подводится через кровеносные сосуды к нужному месту сердца. Затем через катетер подают энергию, например высокочастотный импульс, для избирательного разрушения целевых клеток.
Более тяжелым случаем является блокада сердца, когда повреждение проводящих путей не позволяет электрическому сигналу проходить от предсердий к желудочкам (обратите внимание на то, что это не блокирование сосудов сердца). При полной блокаде сердца предсердный сигнал совершенно не проходит. Как следствие, желудочки начинают сокращаться по собственному ритму, и частота биения сердца может упасть вплоть до 30 ударов в минуту. Больной при этом с большим трудом переносит физические нагрузки. В таких случаях без электрокардиостимулятора не обойтись.
К самому серьезному нарушению сердечного ритма следует отнести вентрикулярную фибрилляцию (VF), которая приводит к смерти, если ее не устранить. В этом состоянии наблюдается электрический хаос из-за того, что множество областей в нижних камерах сердца борются за контроль ритма. В результате желудочки сокращаются настолько несинхронно, что сердце непрерывно вздрагивает, но сократиться полноценно не может. Как заметил выдающийся анатом XVI в. Везалий, оно похоже на извивающийся мешок с червями. Когда такое происходит, более-менее значительный кровоток сердца становится невозможным, и сердце довольно быстро останавливается из-за отсутствия кислорода, а больной умирает в течение нескольких минут. Но еще до остановки сердца кислородное голодание приводит к необратимому повреждению мозга. В такой ситуации единственным спасением является немедленное восстановление нормального ритма. Для этого нужно остановить сердце с помощью электрического разряда дефибриллятора и надеяться, что оно вернется к нормальному ритму после самопроизвольного запуска — процесс немного смахивает на нажатие кнопки перезагрузки компьютера.
Сердечные приступы возникают в результате прекращения подачи крови к сердцу, и причиной этого обычно является блокирование одной из коронарных артерий. По мере того как ткани, находящиеся за местом блокирования, лишаются кислорода, они начинают отмирать. Это может спровоцировать вентрикулярную фибрилляцию, поскольку повреждение тканей нарушает синхронное распространение электрических сигналов по сердцу. Различные группы сердечных клеток после этого начинают действовать самостоятельно и сокращаться в разное время. Как и в любом сообществе, сотрудничество между различными частями жизненно важно для эффективной работы сердца. Восстановление ритма