При использовании методов лабораторной диагностики (другими словами, иммунологических методов исследования) необходимо учитывать некоторые положения. Во-первых, все иммунологические методы диагностики выявляют лишь состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного человека когда-то уже был контакт с данным аллергеном. Из этого вовсе не следует, что именно на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, потому что для реализации аллергии необходим еще ряд дополнительных условий. Во-вторых, у разных типов иммунологических реакций имеются различные иммунологические механизмы, поэтому для диагностики необходимо применять несколько методов. К наиболее простым методам относятся методы, основанные на реакциях клеток крови, так как клетки крови могут быть носителями антител (лимфоциты) и фиксировать на себе комплекс «антиген – антитело» (тромбоциты, эритроциты, зернистые лейкоциты, базофилы). На этих свойствах клеток крови основаны некоторые методы лабораторной диагностики, например тест на выброс веществ воспаления из базофильных лейкоцитов, тучных клеток соединительной ткани и др. Диагностическая значимость указанных методов далеко не равнозначна. Их применение определяется задачами исследования, характером процесса и другими факторами. Итак, подытоживая все вышесказанное, ответим на вопрос: как же распознать аллергию? Как уже отмечалось, часто распознавание аллергических реакций и заболеваний не представляет большой трудности. Когда больной обращается за медицинской помощью, ему необходимо рассказать доктору:
– о характере течения заболевания и его тяжести;
– о своих жалобах, т. е. о субъективных ощущениях;
– о том, как протекают приступы аллергии – сезонно или непрерывно;
– о том, на какие виды пищевых продуктов и лекарств бывают аллергические реакции;
– о том, есть ли дома домашние животные, птицы, аквариум, имеется ли и с какой частотой контакт с пылью, косметическими средствами, инсектицидами и т. д.;
– о состоянии пищеварительного тракта (есть ли запоры, поносы);
– о том, бывают ли и как часто головные боли, охарактеризовать их длительность и локализацию;
– об очагах хронической инфекции (хронический гайморит, отит, кариозные зубы, наличие глистной инвазии, лямблиоза и т. д.);
– обо всех перенесенных болезнях и лекарствах, которыми их лечили, о реакциях на инъекции иммуноглобулинов; о наличии или отсутствии в анамнезе жизни (т. е. в истории жизни) внутривенных переливаний крови и ее препаратов.
Заключение о типе процесса и его причине дается на основе обобщенных результатов анамнеза, клинического обследования и указанных методов исследования.
Частная аллергология
Аллергические заболевания органов дыхания
Поллинозы
Так называются типичные аллергические заболевания сезонного характера, вызываемые пыльцой в период цветения деревьев, злаковых, луговых трав и сорняков. Поллинозы широко распространены и имеют тенденцию к росту во всех цивилизованных странах мира. Название болезни происходит от латинского слова pollen («пыльца»). В иностранной литературе заболевание часто описывают под названием «сенная лихорадка».
В разных районах нашей страны в зависимости от преобладания тех или иных видов растений встречаются свои, различающиеся по сезонности и причинам, их вызывающим, поллинозы. Так, главной причиной поллинозов в центральных районах европейской части страны является пыльца луговых и злаковых трав, деревьев, сорняков (полынь, лебеда). В Краснодарском крае преобладает поллиноз, вызываемый пыльцой амброзии, в Ростовской области – лебеды, полыни и т. д. Для средней полосы европейской части нашей страны можно выделить 3 типа сенной лихорадки в зависимости от сезонности заболевания:
– весенний (с конца марта по конец мая), соответствующий периоду цветения деревьев;
– летний (с начала июня и до конца июля), соответствующий периоду цветения луговых и злаковых трав;
– летне-осенний (с середины июля до конца сентября), соответствующий цветению сорняков.
Нередки сочетания различных клинических вариантов поллиноза. В зависимости от погодных условий календарь цветения и сроки клинических проявлений заболевания могут смещаться на 2 недели и более. На выраженность симптомов влияет и интенсивность цветения растений. Дожди, уменьшая концентрацию пыльцы в воздухе, значительно смягчают течение болезни.
Поллиноз – своего рода сезонная эпидемия. Кроме вышеназванных разновидностей пыльцы, в роли аллергенов могут выступать и споры плесневых грибков. Развитию поллиноза способствуют аллергически отягощенная наследственность, наличие у больного аллергического диатеза. Часто встречается повышенная чувствительность не только к пыльце одного растения, а одновременная гиперсенсибилизация к нескольким пыльцевым аллергенам. Примерно у четверти больных пыльцевая аллергия сочетается с аллергией к домашней пыли, пище, шерсти животных и к бактериальным аллергенам (поливалентная сенсибилизация).
Клинические симптомы поллиноза повторяются с ежегодной периодичностью в одно и то же время, но степень их выраженности с течением времени обычно нарастает. Обычно начальные проявления поллиноза – это ринит, конъюнктивит и признаки трахеита. Больной жалуется на многократные приступы чихания с обильными, жидкими, слизистыми выделениями. Возникает насморк, когда не хватает носовых платков, чтобы с ним справиться. Затрудняется носовое дыхание, возникают слезотечение, светобоязнь, резь в глазах, зуд век, слизистых оболочек носоглотки, гортани. Одновременно развиваются припухлость и покраснение слизистой оболочки глаз. Эти основные симптомы заболевания часто сопровождаются головными болями, общей слабостью, вялостью, разбитостью, недомоганием, головокружением, повышением температуры, потерей трудоспособности на несколько дней или недель (при отсутствии адекватного лечения). Через некоторое время (2—3 года и более) могут развиться и другие клинические проявления: обструктивный бронхит, бронхиальная астма, отек Квинке и др. Могут быть кожные проявления: атопический дерматит, кожный зуд, боли в суставах, явления крапивницы. Приступы кашля и чихания чаще всего мучат по ночам. Известны и сопутствующие изменения со стороны других систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. У многих больных в воспаленных носовых пазухах развиваются вторичные бактериальные инфекции.
Исследования показывают, что не существует «классической» клинической картины поллиноза. Симптомы могут проявляться в любом возрасте, хотя чаще всего они наблюдаются в возрасте до 40 лет. При относительно легком, неосложненном течении заболевания симптомы поллиноза очень напоминают симптомы банальных простудных респираторных заболеваний. Очень часто при дебюте поллиноза именно такой диагноз и ставится больным, что влечет за собой неадекватную терапию в виде назначения, например, антибиотиков, усиливающих, в свою очередь, сенсибилизацию организма.
Вне периода цветения растений такие пациенты чувствуют себя сравнительно хорошо, однако у многих после обильного приема пищевых продуктов, имеющих сходные свойства с пыльцой деревьев (орехи, персики, березовый, вишневый и другие соки), луговых и злаковых трав (мучные продукты, мед), сорняков (подсолнечное масло, семена подсолнечника, мед, халва, бахчевые культуры), кратковременно возникают симптомы поллиноза. Почти половина этих пациентов жалуются на симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта. Как уже отмечалось, течение заболевания может быть сравнительно легким, среднетяжелым и тяжелым, когда ринит и конъюнктивит сочетаются с обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. К факторам риска относятся также проживание в городе с большим загрязнением атмосферного воздуха, профессиональные вредности (контакт с различными химическими соединениями). Кроме того, урбанизация способствует развитию неврозов и вегетативных дисфункций, что является благоприятной почвой для изменения реактивности организма. Среди больных поллинозом (сенной лихорадкой) преобладают работники умственного труда. Поллиноз у детей до 3 лет встречается редко, но описаны отдельные случаи заболевания даже у детей первого года жизни. К школьному возрасту число заболеваний нарастает.
Механизм развития поллинозов такой же, как и при других аллергических заболеваниях атопического типа. Попадая на слизистые оболочки глаз, носа, бронхов, пыльца вызывает образование аллергических антител – IgE (реагинов). При повторном попадании аллергенов в организм реагины соединяются с ними. При этом из клеток крови, в основном базофилов, происходит высвобождение биологически активных веществ: гистамина и др., что и приводит к появлению зуда, отека, выделению слизи, т. е. к аллергическому воспалению. При контакте с аллергеном (пыльцой) реакция развивается быстро, особенно если больной оказывается в месте большого скопления пыльцы (в поле, лесу).
Поставить диагноз риноконъюнктивальной и астматической форм поллиноза несложно. При наличии стереотипных симптомов, повторяющихся в определенное время года (часто совпадение бывает вплоть до дней), и при их отсутствии в другой сезонно-климатической ситуации постановка диагноза не вызывает затруднений. Правильной диагностике, как и при других аллергических заболеваниях, способствует правильно собранный аллергологический анамнез – семейный и личный. Но на основании лишь клинического обследования врач вправе поставить лишь предварительный диагноз поллиноза.
Подтвердить этот диагноз, а также выявить причиннозначимый аллерген, вызвавший данное заболевание, необходимо в аллергологическом кабинете, где больному должны провести специфическое аллергологическое обследование. Данное обследование включает постановку кожных проб и подтверждение их (в сомнительных случаях) провокационными пробами – назальными, конъюнктивальными, ингаляционными. Наиболее распространены кожные пробы, которые без риска могут быть проведены вне периода цветения при отсутствии аллергических проявлений. За неделю до проведения кожных проб антигистаминные препараты и глюкокортикоиды обязательно отменяются. Это необходимо для получения неискаженных результатов. При отрицательных кожных и провокационных пробах диагноз поллиноза становится сомнительным, даже если в анамнезе четко выявляется сезонность заболевания. Диагностическая ценность кожных проб высокая. Однако изредка могут наблюдаться ложноположительные пробы (при большой чувствительности кожи к механическому раздражению).
Основное лечение больных поллинозом проводится в стадии ремиссии. Особо подчеркивается, что в настоящее время единственным эффективным способом лечения является специфическая гипосенсибилизация, т. е. снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Естественно, при этом используются данные, полученные при диагностике методом кожных проб. Гипосенсибилизация представляет собой вид специфической иммунотерапии. Этот метод особенно показан при поллинозах, когда невозможно полностью прекратить контакт больного с аллергеном. Этот метод применим лишь в аллергологических кабинетах под наблюдением врачей-аллергологов. Метод специфической гипосенсибилизации при поллинозах применяют в нескольких вариантах.
I. Классическая предсезонная профилактическая гипосенсибилизация водно-солевыми экстрактами аллергенов. Инъекции проводят с декабря и заканчивают за неделю до цветения «причинного» растения.
Данное лечение проводится циклически: по 3—5 лет с перерывами на 1—2 года.
II. Метод круглогодичной специфической гипосенсибилизации. Перерыв в лечении в сезон цветения отсутствует. Длительность лечения составляет 4—5 лет.
III. Сезонная специфическая гипосенсибилизация («метод кожных квадратов»). Лечение проводят в период обострения поллиноза по определенной методике.
IV. Специфичекая гипосенсибилизация методом ингаляционного введения аллергенов.
V. Метод депонированных аллергенов сокращает число инъекций приблизительно в 3 раза. Эффективность – как при лечении водно-солевыми экстрактами аллергенов. Лечение начинают за 2—3 месяца и заканчивают за 2—3 недели до начала цветения причиннозначимых растений.
Достаточно эффективно действуют радикальные рекомендации о временном выезде больного или окончательном переезде в другую климатогеографическую зону, где данные растения отсутствуют или встречаются гораздо реже.
К методам неспецифической профилактики относится и применение гистоглобулина по определенной схеме-методике. Важно учитывать противопоказания к его применению: аллергия к человеческому гамма-глобулину, беременность, миома матки, менструации, лихорадка.
За 1—2 недели можно применять курс инъекций гамма-глобулина (при отсутствии к нему противопоказаний). Гистоглобулин снижает чувствительность к гистамину.
В сезон цветения больному следует избегать длительного пребывания на улице, не выезжать в сельскую местность, не выходить в поле. Глаза надо защищать плотно прилегающими очками. Придя домой, необходимо сменить одежду, принять душ, промыть глаза свежезаваренным чаем. Окна и двери рекомендуется завешивать мокрыми простынями, марлей. Необходимо соблюдать гипоаллергенную диету – исключить из пищи мед, орехи, косточковые фрукты. Во время ремиссии больным поллинозами категорически запрещается лечение настоями трав. Необходимо ограничивать физическую нагрузку, так как сердечно-сосудистой системе необходим щадящий режим. Категорически запрещен прием алкоголя, способствующий всасыванию пищевых аллергенов в желудочно-кишечном тракте. Если же проведение специфической гипосенсибилизации невозможно, а поллиноз все же клинически проявился, то необходима симптоматическая фармакотерапия. По мнению многих зарубежных и наших авторов, фармакотерапия аллергических заболеваний, в том числе и поллинозов, в настоящее время является ведущей.
При рините, конъюнктивите и кожном зуде показано назначение антигистаминных препаратов 2 раза в день – утром и вечером в возрастных дозировках. Через каждые 10—14 дней один антигистаминный препарат заменяют на другой. Для профилактики приступа пыльцевой астмы рекомендуются ингаляции интала на весь период цветения и обязательные ингаляции интала перед выходом на улицу. Профилактическое действие оказывает и кетотифен, назначаемый до и в период цветения.
При выраженном рините в нос назначаются капли, содержащие эфедрин или адреналин; показаны димедрол и эмульсии гидрокортизона, а при сильной сухости назначаются мази того же состава. При конъюнктивите применяются глазные капли с гидрокортизоном или мазь с гидрокортизоном.
Синтез новых высокоактивных гормональных препаратов, обладающих только местным селективным действием на слизистую оболочку и отсутствием общего действия на организм, и их рациональное и последовательное применение позволяют в большинстве случаев добиться удовлетворительных результатов без каких-либо осложнений даже при длительном применении. Назначают интраназальные и интратрахеальные ингаляции бекотида или бекломета, выпускаемых в виде дозированного аэрозоля. Приступы бронхиальной астмы предотвращают ингаляциями сальбутамола или беротека. Учитывая, что аллергены являются сильными раздражителями нервной системы, для уменьшения пыльцевой токсемии на ночь назначают таблетки транквилизаторов в возрастной дозировке (реланиум, тазепам и т. д.). Рекомендуется обильное питье. Добиться хороших результатов в лечении поллинозов в большинстве случаев позволяет комплексный подход к лечению, сочетающий фармакотерапию с профилактической специфической гипосенсибилизацией.
Прогноз заболевания в основном благоприятный при раннем и адекватном применении профилактической специфической гипосенсибилизирующей терапии в сочетании с адекватной фармакотерапией.
Несезонный аллергический ринит
Симптомы несезонного аллергического ринита схожи с симптомами сенной лихорадки (поллиноза), но возникают они под действием как сезонных, так и несезонных аллергенов, например плесени, шерсти животных, домашней пыли (пылевых клещей), пуха и других вдыхаемых дома веществ. Аллергия такого вида доставляет больному гораздо больше неприятностей, чем сезонная сенная лихорадка, так как симптомы мучат человека круглый год, хотя и не в такой острой форме. В результате хронического течения заболевания у многих больных искажаются ощущения вкуса и запаха, образуются носовые полипы, воспаляются придаточные носовые пазухи.
На возникновение насморка (аллергического ринита) влияет наличие хронических очагов инфекции в организме.
Ведь бактерии слизистой оболочки носа и его придаточных пазух не только сами вызывают повышенную чувствительность, но и увеличивают проницаемость слизистой для других аллергенов, способствуя развитию и поддержанию аллергического воспаления. Круглогодичный аллергический ринит относят к группе атопических заболеваний. Значительная роль в его развитии принадлежит гистамину, который способствует расширению капилляров, повышению их проницаемости с образованием отека и обильными слизистыми выделениями.
Клиническая картина болезни, ее тяжесть и течение зависят от длительности контакта с причиннозначимым аллергеном. При данном виде ринита контакт с аллергеном практически постоянен. Перерывы на несколько часов недостаточны для обратного развития аллергической реакции. Ремиссии возможны лишь при длительном разобщении с аллергеном. При аллергическом рините слизистая оболочка носа гиперреактивна. Аллергический ринит (насморк) характеризуется возникновением зуда в носу и носоглотке, чиханием, обильным водянистым отделяемым из носа, быстро нарастающим затруднением носового дыхания. Одновременно могут появиться зуд век и слезотечение, явления конъюнктивита, головная боль. Слизистая оболочка носа при осмотре отечная, набухшая, бледно-серой окраски, отмечается обильное слизистое или водянистое отделяемое. При аллергическом воспалении носа и его придаточных полостей отек слизистой иногда так сильно выражен, что возникает ее выпячивание с образованием так называемых аллергических полипов. Под влиянием последующего противоаллергического лечения полипозные изменения слизистой исчезают, но при развитии в полипе плотной (фиброзной) ткани полип консервативному лечению уже не поддается, и приходится прибегать к оперативному вмешательству – хирургическому удалению полипа. Стойкая заложенность носа у больных аллергическим ринитом часто ведет к появлению привычки дышать ртом, в результате чего развивается неправильный прикус, при котором резко выступают вперед зубы верхней челюсти. При аллергическом рините мы имеем дело с атопическм реагиновым (IgE) типом аллергической реакции. При этом имеют место семейные атопические заболевания.