Ночная астма
Характеризуется ночным дыхательным дискомфортом, от которого человек просыпается. Под определение ночной астмы подпадают лишь те случаи бронхиальной астмы, когда бронхоспазм возникает только ночью или в ранние утренние часы. Распространенность ночной астмы среди больных бронхиальной астмой составляет примерно 30%. Беспокойный сон с выраженным снижением содержания кислорода в крови, продолжающимся долгое время, может отразиться на умственной и физической работоспособности человека. Причины возникновения ночной астмы до конца не ясны. Количество ночных пробуждений в результате дыхательного дискомфорта является важным диагностическим критерием. Наиболее частыми провоцирующими моментами при ночной астме являются контакт с аллергеном ночью (пух, перо), положение тела на спине, переохлаждение или воспаление дыхательных путей и др. Важно понять и помнить, что сам факт наличия ночной астмы у человека говорит об утрате контроля над его состоянием. В этом случае необходимо усилить проводимое лечение. Но часто ночная астма оказывается устойчивой к обычной противоастматической терапии. В лечении ночной астмы очень велико значение пролонгированных препаратов в виде ингаляторов. Такие формы препаратов удобны в эксплуатации, они дают высокую степень очистки наполнителя, а риск побочных реакций минимален.
Вирусиндуцированная бронхиальная астма
В формировании бронхиальной астмы большую роль играет инфекция дыхательной системы. Неосложненная вирусная инфекция вызывает структурные изменения бронхиального дерева, нарушает нормальное функционирование бронхиального аппарата. В результате провоцируется гиперреактивность бронхов у ранее здоровых людей. Если же организм имеет уже атопическую предрасположенность, то вирусная респираторная инфекция вполне может вызвать комплекс аллергических реакций I и II типов. В результате формируется вирусиндуцированная бронхиальная астма. Считается, что у ранее здоровых лиц вирусная инфекция может формировать так называемую временную гиперреактивность бронхов. Она может исчезнуть через 4—6 недель после выздоровления. Именно в это время повышается риск возникновения бронхиальной астмы. Обычно в этот период человек жалуется на «остаточное» подкашливание, першение в горле, повышенную чувствительность к резким запахам и холоду, провоцирующую возникновение кашля. В большинстве случаев эта временная гиперреактивность бронхов исчезает сама по себе, но скорость этого процесса увеличивается при соответствующем физиотерапевтическом или медикаментозном «долечивании». Отсюда можно сделать практический вывод, что «недолеченная» вирусная инфекция дыхательных путей является прямым фактором риска возникновения бронхиальной астмы.
Факторами риска, способствующими переводу временной гиперреактивности бронхов в бронхиальную астму, являются неблагоприятная наследственность, иммунные нарушения общего и местного характера, нарушения в центральной нервной системе и т. д. Играет здесь роль и специфика самого вируса. Обычно бронхиальная астма развивается не сразу после заболевания ОРВИ, а на 3—4-е сутки или к концу первой недели. Поскольку вирусы обладают выраженной способностью подавлять иммунитет, у больных бронхиальной астмой часто развиваются обострения болезни за счет присоединения вторичной инфекции. В результате формируется смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Поэтому лечение должно быть комплексным: антибактериальные препараты в сочетании с иммунотерапией. Применяются вакцины – как противовирусные (противогриппозная, противокоревая), так и антибактериальные (антистафилококковая). Они направлена на усиление иммуннитета. Кроме того, применяются противовирусные препараты, такие как амантадин, ремантадин, арбидол, интерферон и др. Используют иммуноглобулины с целью создания пассивного иммунитета (нормальный иммуноглобулин, противогриппозный). Используют иммуномодуляторы с целью усиления различных звеньев иммунного ответа (рибомунил, Т-активин, декарис и т. д.). Кроме вышеназванной терапии, проводят патогенетическое лечение.
I. Терапия, направленная на снижение гиперреактивности бронхов. Применяют базисную противовоспалительную терапию в виде ингаляций селективных глюкокортикоидов (ингакорт, пульмикорт и др.), интала и его производных, тайледа. Применяют также антибиотики и местные антисептические и антибактериальные препараты: биопарокс, фарингосепт, фалиминт и т. д. Местные сосудосуживающие капли (нафтизин, галазолин и др.) также необходимы в целях устранения блокады носового дыхания. Кроме того, используют местные щелочные и комбинированные ингаляции, уменьшающие гиперреактивность бронхов.
II. Десенсибилизирующая терапия: димедрол, тавегил, задитен и др.
III. Отхаркивающая терапия – очень важное звено лечения, направленное на повышение продуктивности кашля: корень солодки, бромгексин, препараты муколитического (раздражающего) действия – ацетилцистеин, рибонуклеаза и др.
IV. Бронхолитическая терапия (бета-2-агонисты, препараты теофиллинового ряда) – их назначает только врач.
Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) (5)
Так называют бронхиальную астму, вызванную любыми профессиональными вредностями, которые присутствуют в окружающей среде в виде пыли, аэрозоли и газов. Современное промышленное производство и сельское хозяйство отличаются все более широким применением химических веществ. Повседневный контакт человека с ними способствует напряжению и перестройке иммунного ответа. При этом могут развиваться некоторые патологические состояния, в частности бронхиальная астма. Реакции гиперчувствительности по отношению к производственным факторам наблюдались еще в середине прошлого века (в частности, были описаны случаи астмы у мукомолов). Профессиональная бронхиальная астма весьма распространена в наше время среди работников лесной и деревообрабатывающей промышленности, мукомольного и табачного производств, в птицеводческих и животноводческих хозяйствах. Важными факторами при этом являются климатогеографические и экологические условия в каждой отдельно взятой стране. Все причинные факторы профессиональной бронхиальной астмы делят на две большие группы: агенты – аллергены и агенты токсико-раздражающего действия. К аллергенам относятся продукты растительного и животного происхождения, бактерии, плесневые грибы, антибиотики, гормоны и т. д. Сюда же относят и соли тяжелых металлов (химическая промышленность), которые, будучи неполными аллергенами, соединяясь с белками в организме, превращаются в полноценные аллергены. Ко второй группе относятся сильные щелочи, кислоты, окислители, инертная пыль в очень высоких концентрациях. В большинстве случаев профессиональная бронхиальная астма развивается в ответ на комплексное воздействие аллергенов, как правило, через 2—7 и более лет с момента первого контакта. Конечно, развитие профессиональной бронхиальной астмы происходит лишь при наличии факторов, благоприятствующих развитию ПБА.
Наиболее часто такими факторами являются запыленность и загазованность воздушной среды, наличие атопии и курение. В развитии ПБА принимают участие два основных механизма – аллергический и иммунный. Они определяют характер и тяжесть заболевания. Клиническое течение ПБА характеризуется появлением чувства дыхательного дискомфорта на работе с последующим бронхоспазмом и улучшением самочувствия вне производства. Такая клиническая картина является ранним и ведущим симптомом ПБА. Могут быть и предвестники ПБА в виде ринофарингитов, конъюнктивитов и крапивницы. Диагноз основывается в первую очередь на профессиональном анамнезе. Кроме того, исследуют функцию внешнего дыхания. Применяется весь стандартный набор диагностических тестов для бронхиальной астмы, таким образом, проводятся комплексные диагностические исследования. Лечение ПБА начинается с выявления причинного профессионального фактора и разобщения с ним человека. Достигнуть его можно только в случае смены места работы. Затем лечение ПБА проводится по стандартным для бронхиальной астмы направлениям: снижение гиперреактивности бронхов, ликвидация воспалительного процесса в дыхательных путях, коррекция иммунных нарушений, отхаркивающая и симптоматическая терапия.
Профилактика развития ПБА включает в себя мероприятия по оздоровлению условий труда на производстве, применение средств индивидуальной защиты (респираторы и др.), профилактические осмотры сотрудников вредных производств с исследованием в динамике функции внешнего дыхания у лиц группы риска (работники с атопией, частыми ОРВИ, заядлые курильщики и т. д.).
Особенности течения бронхиальной астмы в детском возрасте
Бронхиальная астма является насущной проблемой современной медицины, в том числе и педиатрии. Ведь она является не таким уж редким фактором инвалидизации детей различных возрастов. Часто у детей бронхиальная астма прячется под масками бронхита. Это не позволяет своевременно разработать стратегию индивидуальной противоастматической терапии. У детей обычно встречается атопическая бронхиальная астма с немедленным типом аллергической реакции, причем ведущая роль принадлежит пыльцевой аллергии.
Профилактика развития ПБА включает в себя мероприятия по оздоровлению условий труда на производстве, применение средств индивидуальной защиты (респираторы и др.), профилактические осмотры сотрудников вредных производств с исследованием в динамике функции внешнего дыхания у лиц группы риска (работники с атопией, частыми ОРВИ, заядлые курильщики и т. д.).
Особенности течения бронхиальной астмы в детском возрасте
Бронхиальная астма является насущной проблемой современной медицины, в том числе и педиатрии. Ведь она является не таким уж редким фактором инвалидизации детей различных возрастов. Часто у детей бронхиальная астма прячется под масками бронхита. Это не позволяет своевременно разработать стратегию индивидуальной противоастматической терапии. У детей обычно встречается атопическая бронхиальная астма с немедленным типом аллергической реакции, причем ведущая роль принадлежит пыльцевой аллергии.
В последние десятилетия бронхиальная астма значительно «помолодела»: она регистрируется даже у детей первого года жизни. Бронхиальная астма у детей – экологически обусловленное заболевание в широком смысле слова. Причинными факторами бронхиальной астмы являются домашние, пыльцевые и промышленные аллергены, но определяющим фактором является наличие атопии. Большое значение имеют наследственно обусловленные особенности иммунитета человека.
Многие клинические наблюдения свидетельствуют о том, что большинство детей, страдающих бронхиальной астмой, в анамнезе имели поражения центральной нервной системы различной степени тяжести, нарушения вегетативных функций. У большинства матерей детей с бронхиальной астмой наблюдалось патологическое течение беременности и родов. У таких детей бронхиальная астма протекает достаточно тяжело.
Физические нагрузки у детей, страдающих атопической бронхиальной астмой, могут вызвать приступ удушья. Поэтому этот фактор необходимо учитывать при подборе комплекса упражнений при назначении лечебной гимнастики.
Детям с атопической бронхиальной астмой весьма осторожно следует назначать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, индометацин и др.), а также препараты, их содержащие. Это связано с опасностью развития чувствительности к аспирину и утяжелению течения бронхиальной астмы. Аспириновая астма у детей, как правило, гормонозависимая.
Одно из грозных проявлений бронхиальной астмы у детей – это синдром удушья, который характеризуется крайней тяжестью состояния, резкой дыхательной недостаточностью, возбуждением или, наоборот, угнетением центральной нервной системы, прекращением кашля и исчезновением хрипов. Этот синдром – основная причина летальных исходов при бронхиальной астме у детей. Обычно он развивается на фоне затянувшегося приступа удушья. Одной из основных причин этого синдрома является непродуманная манипуляция гормональными препаратами в схеме лечения больного: либо резкое прекращение их приема, либо резкое снижение дозы глюкокортикоидов. А ведь во время затянувшегося приступа удушья в организме отмечается глюкокортикоидная недостаточность, поэтому в этой критической ситуации глюкокортикоидные гормоны просто необходимы. Категорически не рекомендуется самостоятельно, без консультации с лечащим врачом, изменять дозировки этих препаратов.
У детей с гормонозависимой бронхиальной астмой часты склеротические изменения в легких, которые являются результатом хронического аллергического воспаления.
Совершенно справедливо мнение о том, что побочные эффекты в связи с применением глюкокортикоидных гормонов не идут ни в какое сравнение с риском смерти от астмы. Важно найти «золотую середину» в определении лечебной дозы гормонов по принципу «разумной достаточности» и остерегаться лишь двух крайностей – кортикофобии (боязни гормональной терапии) и кортикомании (излишней приверженности к ней).
Диагноз астматического бронхита следует рассматривать как клинический вариант типичной бронхиальной астмы и не «прятать» за этими диагнозами бездействие по поводу назначения адекватной противоастматической терапии. Приступы упорного спазматического кашля у детей также могут быть вариантом атипичного проявления астмы.
В лечении детей с бронхиальной астмой должен присутствовать разумный консерватизм. Общие принципы лечения – обычные для бронхиальной астмы, но лечение детей должно быть длительным, бережным, рассчитанным на годы.
Нередко значимый положительный терапевтический эффект обнаруживается лишь через несколько лет систематического лечения и наблюдения.
Показаны специализированные санатории – местные, морские, горноклиматические.
Очень важна правильность амбулаторного лечения больных. Тогда необходимость госпитализации абсолютного большинства больных отпадает.
Астма должна быть в основном болезнью амбулаторной, а профилактику «взрослой» бронхиальной астмы нужно начинать уже в детском возрасте.
Астматический статус (АС)
Это крайне тяжелый и необычно затянувшийся астматический приступ, не реагирующий на стандартную терапию приступов бронхиальной астмы.
Возникают мучительные и изнурительные приступы малопродуктивного кашля, которые выматывают человека. Основные факторы, способствующие развитию АС, – это сильное воздействие аллергенов, инфекция, неправильное лечение, стрессы, неблагоприятные метеоусловия. Иногда причину АС установить не удается.
Наиболее часто АС возникает у больных с гормонозависимой бронхиальной астмой. Влияет на возникновение АС бесконтрольное применение ингаляционных симпатомиметиков (сальбутомол, беротек и др.). Дело в том, что при таком раскладе приступы удушья прогрессивно утяжеляются. Обычно вышеназванная бесконтрольность возникает в ситуациях паники, часто сопровождающей возникновение бронхоспазма. Во время АС возникает синдром утомления дыхательной мускулатуры, часто нарастает кислородная недостаточность.
АС характеризуется выраженными нарушениями дыхания. Дыхание шумное, свистящее, речь затруднена, с большими паузами, потоотделение усилено, шейные вены набухшие. Сначала человек возбужден, но по мере прогрессирования АС может наступить торможение вплоть до комы. Если вовремя не начать лечения прогрессирующего АС, может быть летальный исход.
Лечение АС медикаментозное. Если его не удается быстро пресечь, необходима экстренная госпитализация. Основными принципами интенсивного лечения АС являются проведение бронхорасширяющей терапии, экстренное введение глюкокортикоидов, симптоматическая терапия. Очень важно, чтобы все эти мероприятия проводились быстро, корректно и необременительно для человека. Таким образом исключается усиление стрессовых реакций. В тяжелых случаях возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких.
Рациональная терапия межприступных периодов и приступов бронхиальной астмы, ранняя диагностика и правильное лечение возникшего АС обеспечивают профилактику дальнейшего его прогрессирования. В противном случае в своей поздней стадии АС может стать необратимым.
В заключение хочется добавить, что астмологи всего мира констатируют наличие определенного блока проблем, связанных с негативным отношением больных к принимаемым препаратам. Люди не желают принимать препараты ежедневно, протестуя таким образом против «привязанности» к медикаментозному лечению. Они негативно относятся к ингаляционным глюкокортикоидам, что связано с общим отрицательным отношением к гормональной терапии вообще; они отрицают регулярное использование бронхорасширяющих ингаляторов. В этом плане очень важны отношения между больным и его лечащим врачом. Врач должен обладать высокой квалификацией и проявлять профессиональную заинтересованность в просвещении больного относительно его заболевания. У больного же должно быть ответное желание и стремление получить интересующую его информацию из уст врача. Очень важно, чтобы эти сведения были им правильно восприняты. Таким образом, сотрудничество врача и больного – залог успешной борьбы с бронхиальной астмой.
Аллергические поражения кожи
Атопический дерматит
Атопический дерматит, или атопическая экзема, является самым распространенным и серьезным дерматологическим заболеванием у детей младенческого и младшего возраста. У взрослых оно наблюдается реже. Почему возникает это заболевание, неизвестно, но тот факт, что генетическая предрасположенность существует, не вызывает сомнения. Кто-то из членов семьи больного обязательно страдает аллергией. Часто состояние больного младенца «самопроизвольно» улучшается к 2—3-м годам. Детскую форму атопического дерматита чаще называют детской экземой. У взрослых часто используют термин «нейродермит». За последние 20—30 лет число больных с атопическим дерматитом явно увеличилось, особенно среди детей в возрасте до 1 года. Кроме того, отмечаются более тяжелые формы заболевания и склонность его к хроническому течению. Одним словом, современная проблема аллергических дерматитов весьма актуальна.