Поскольку при полипозном синусите в процесс часто вовлечены все пазухи, то и оперировать необходимо их все. Однако это задача не из простых даже для опытного практикующего хирурга. Пазухи расположены в непосредственной близости от орбит, головного мозга, крупных нервов и артерий, имеют непостоянную анатомию, поэтому при недостаточном опыте или при отсутствии специальных инструментов и оборудования можно случайно повредить эти структуры. С другой стороны, если убрать полипы не из всех пазух, это может вызвать образование рубцов в области вмешательства и даже усугубить проблему. Именно поэтому во всем мире при проведении операции – эндоскопической полисинусотомии – используют особую навигационную систему. Эта система позволяет в режиме реального времени отслеживать положение хирургического инструмента на предварительно загруженной в нее компьютерной томографии пациента, что сводит хирургические риски фактически к нулю. Таким образом, эндоскопические операции являются щадящими благодаря использованию естественных отверстий для доступа (ноздрей, соустий пазух), сохранению носовых раковин и слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Но вместе с тем они являются полноценными, что подразумевает полное удаление полипов или опухолей из носа и пазух.
Читая лекции на курсах по эндоскопической хирургии, я обращаю внимание врачей на то, что важно достичь все четыре цели при проведении эндоскопической операции по поводу хронического синусита:
• качественно (в полном объеме) удалить патологическое содержимое из носа и пазух, используя естественные отверстия, сохранив носовые раковины и слизистую оболочку;
• обеспечить достаточную вентиляцию пазух и возможность их осмотра в любое время после операции с помощью эндоскопа;
• предотвратить образования спаек в области вмешательства за счет правильной техники операции и соблюдения правил ухода за носом после операции;
• обеспечить безопасность операции, сведя к минимуму риск осложнений.
Три составляющие успешного лечения полипозного синусита:
• качественно выполненная операция;
• постоянное использование назальных кортикостероидов, рекомендованных врачом;
• наблюдение у ЛОР-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа не реже 1 раза в 6 месяцев. Даже при отсутствии проявлений с помощью эндоскопа можно «уловить» первые признаки рецидива полипов и обойтись консервативными методами.
– Доктор, здравствуйте! Я оперировал у вас полипы 2 года назад. Все было прекрасно, поэтому через год я перестал брызгать в нос рекомендованные вами капли и решил не беспокоить вас визитами. Но вот уже пошел 3 месяц, как я не чувствую запахов и нос плохо дышит. Когда можно приехать на осмотр? – такие звонки меня всегда расстраивают, ведь ухудшение наверняка связано с рецидивом полипоза. Теперь вы знаете, почему так произошло.
Несмотря на ощущение полного здоровья, не прерывайте назначенное лечение и найдите время для визита к врачу. Отмена препарата может ускорить рецидив полипозного синусита, а регулярное проведение эндоскопии носа позволит вовремя среагировать на самые минимальные признаки начинающегося рецидива.
Таким образом, выполнение качественной операции, постоянное применение назальных кортикостероидов под наблюдением ЛОР-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа хотя бы раз в полгода позволяет добиться длительной ремиссии, когда пациент ощущает себя здоровым, и предотвратить необходимость повторной операции.
Глава 4
Искривление носовой перегородки
В наше отделение частенько приходят пациенты за вторым мнением: им рекомендовали операцию в других медицинских учреждениях, но они хотят, чтобы мы приняли «окончательное» решение об операции. Я оцениваю, правильно ли поставлен диагноз, действительно ли пациенту поможет операция, рассказываю ему о том, какую цель преследует вмешательство, и предупреждаю о возможных хирургических рисках и негативных последствиях. Но окончательное решение об операции принимает не врач, а сам пациент. Чаще всего почему-то беспокоятся те, кому рекомендовали операцию по исправлению перегородки носа. Так или иначе, но искривленная перегородка носа наряду с хроническим тонзиллитом входит в топ-10 медицинских тем, полных мифов и заблуждений. По моему опыту пациенты, которые раздумывают, оперировать ли им перегородку, делятся на два типа: одни во что бы то ни стало хотят ее выпрямить, другие буквально умоляют ее не трогать.
Современная операция по выпрямлению носовой перегородки – стандартная и несложная для опытного хирурга, сопряженная с минимальным риском осложнений.
Типичный случай: пациенту необходима непростая эндоскопическая операция на лобных пазухах, требующая напряженной и кропотливой работы врача как минимум в течение 1,5 часа. Рассказываю о цели операции, какие инструменты буду использовать, как буду расширять соустья, с какими сложностями могу столкнуться, и попутно упоминаю о необходимости выпрямить перегородку, чтобы она не мешала доступу. Стоит мне только произнести «перегородка», как пациент мгновенно забывает о лобных пазухах и переключается на перегородку – как будто речь идет о сложнейшем хирургическом вмешательстве.
Я никак не могу привыкнуть к такой реакции пациентов – ведь ничего сложного в выпрямлении перегородки нет! Могу объяснить это разве что тем, что у меня есть сильный «конкурент» – «доктор Интернет», который то и дело дезинформирует читателей. В итоге мои долгие и подробные увещевания о том, что такое перегородка, почему она искривлена, зачем ее нужно выпрямлять и как это скажется на ощущениях после операции, делают свое дело. Надеюсь, что эта глава сделает эту работу за меня.
Почему носовая перегородка подвергается искривлению
Из главы об устройстве носа вы уже помните, что носовая перегородка разделяет правую и левую половины носа. В процессе роста отдельные части перегородки, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего перегородка может искривляться. Поэтому идеально ровная перегородка от природы – большая редкость. У 90 % людей перегородка искривлена в той или иной степени. Травма носа тоже может вызывать деформацию перегородки, но вопреки всеобщему заблуждению перегородка чаще всего искривляется именно в процессе роста, а не в результате травмы.
Когда носовая перегородка становится проблемой
Большинство людей живет с кривой перегородкой, и им это совершенно не мешает. Поэтому, если врач сообщил вам об искривленной перегородке, не стоит беспокоиться – вы лишь попали в те 90 % «счастливых» обладателей типичной перегородки носа. Если вы не испытываете проблем с носом, то и обращать большого внимания на эту информацию не стоит. Другое дело, когда возникают проблемы с носом и пазухами. Бывает настолько искривленная перегородка, что она начинает практически перекрывать дыхание. В таких случаях возникает заложенность носа, особенно во время простуд или ОРВИ. Если эта проблема существенно сказывается на вашей повседневной деятельности или мешает сну, стоит задуматься об операции.
Меня часто спрашивают: «Если перегородка искривлена вправо, то почему тогда нос заложен с двух сторон?» Для меня ответ очевиден: нос приспосабливается к деформированной перегородке и, чтобы компенсировать этот недостаток, свободное пространство заполняется увеличенной нижней или средней раковиной. Таким образом, справа нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, а слева – из-за увеличенной нижней и иногда средней раковины.
Другой частый вопрос такой: «Еще несколько лет назад у меня совершенно не было проблем с носовым дыханием. Почему же раньше моя кривая перегородка не давала о себе знать? Она что, искривилась внезапно? Травмы у меня не было!»
Если вам рекомендовали операцию на перегородке, но при этом не сделали КТ околоносовых пазух, следует обратиться за альтернативным мнением.
В действительности нос довольно продолжительное время умеет справляться со своей функцией, несмотря даже на сильно искривленную перегородку, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины начинают увеличиваться в размере, в результате чего появляется заложенность носа. Нередко присутствует сразу несколько причин хронического насморка: аллергия, хронический синусит, зависимость от капель. В этом случае искривленная перегородка только добавляет проблемы. Поэтому, если она сама является причиной постоянной заложенности носа либо это происходит в сочетании с другими причинами, необходимо ее выпрямить.
Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.
Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.
Между тем необходимость в операции на перегородке может возникнуть и при отсутствии ее прямого влияния на носовое дыхание. Только потому, что она препятствует доступу через нос при выполнении эндоскопической операции на пазухах. Для того чтобы «добраться» до пазух, необходим свободный к ним подход через достаточно узкие носовые ходы. Если перегородка искривлена и физически мешает доступу, операция на пазухах может быть неосуществима либо проведена некачественно из-за плохой видимости. Поэтому, если перегородка не мешает дышать, но является помехой для доступа в пазухи через нос, ее необходимо выпрямить. Именно с выпрямления зачастую и начинают операцию на пазухах.
Отказ от выпрямления перегородки в случае, если она мешает доступу в пазухи через нос, – большая ошибка. Она может стать причиной неудачной операции на пазухах и потребовать повторения малоприятной процедуры.
Как проходит операция на перегородке
Операция по выпрямлению носовой перегородки называется «септопластика». Это современное название, которое соответствует международной номенклатуре. Еще эту операцию называют «подслизистая резекция перегородки носа» или «коррекция перегородки носа». При септопластике форма носа не меняется, за исключением случаев, когда деформации подвергается видимая снаружи часть перегородки – колумелла. В современных клиниках септопластика проводится под общим обезболиванием – эндотрахеальным наркозом. Это комфортно и для пациента, и для хирурга, но самое главное – безопасно: операции на дыхательных путях более безопасно проводить с интубацией, когда в трахею пациенту вводится трубка, препятствующая аспирации во время вмешательства (попадание в дыхательные пути жидкости или инородного предмета). Современный наркоз довольно безопасен и комфортно переносится пациентами.
Септопластика (операция на носовой перегородке) – одна из самых частых и безопасных сегодня. Она выполняется под общим обезболиванием и длится около 20–30 минут. После нее не остается синяков и шрамов, а домой пациента чаще всего отпускают уже на 2-е сутки.
Септопластика может проводиться отдельно или в сочетании с операцией на других структурах носа. Она является самой частой операцией для ЛОР-стационара и занимает в среднем 20–30 минут. Сама операция выполняется под контролем налобного осветителя (фонарика на лбу), эндоскопа или микроскопа – все зависит от предпочтений хирурга. Но метод визуализации в данном случае не влияет на качество операции.
Почему операция на перегородке может не помочь?
Я часто сталкиваюсь с мнением, что эффективность септопластики похожа на игру в рулетку: 50 на 50.
– У меня есть несколько знакомых, которым «ломали» перегородку и им операция не помогла, – рассказывает пациент. – Есть ли гарантии, что мне операция поможет?
К счастью, моя личная статистика и статистика моих коллег по работе говорят об обратном. Отсутствие эффекта от операции может быть связано с несколькими причинами: некачественно выполненной операцией (нередко приходится переделывать операцию после других «специалистов»), неполной диагностикой, когда проблема крылась не только в искривленной перегородке, но и в других проблемах, которые сразу не устранили, отсутствием показаний к операции – например, пациенту лечили головную боль, которая была связана совсем с другими причинами. Поэтому важно устранить сразу все причины затруднения носового дыхания, а их, как правило, несколько. Да и вопреки всеобщему заблуждению во время септопластики перегородка не ломается, а выпрямляется методом удаления искривленных фрагментов либо смещением и фиксацией хряща. Долото и молоток уже не применяют на каждой операции (лишь в редких случаях при выраженных костных деформациях). Что касается гарантий, то нужно понимать: в медицине мы не покупаем услугу или товар, поэтому здесь гарантий не может быть в принципе. Каждый человеческий организм – сложная система со своей реакцией на любое вмешательство. Мы, врачи, должны лишь обеспечить максимальное качество операции, стремиться исключить все возможные риски. Если вам хирург дает 100 % гарантии и не рассказывает о возможных негативных последствиях, – это повод задуматься.
Ни один хирург не способен дать вам 100 %-ной гарантии успешного проведения операции. Если какой-то специалист убеждает вас, что шансы «неудачи» равны нулю, а возможных негативных последствий попросту нет, – стоит поискать другого доктора.
Сразу после операции
Многие пациенты как огня боятся огромных тампонов, которые ставят в нос минимум на трое суток. Хочу вас обрадовать – такие тампоны уже не применяются, по крайне мере, в нашем отделении. На смену самодельным марлевым тампонам пришли готовые современные миниатюрные тампоны и саморассасывающиеся кровоостанавливающие губки. Тампоны устанавливают всего на несколько часов и абсолютно безболезненно удаляют. После операции пациент уже не испытывает боли, синяков на лице у него тоже не возникает. Уже через один-два дня пациента отпускают домой с рекомендациями раз в неделю посещать ЛОР-врача.
Таким образом, операция на перегородке не так страшна, как описывают в Интернете. Если ваш нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, то операция поможет. Но если она мешает доступу в пазухи, септопластика – лишь первый этап вмешательства, которая никак не скажется на ощущениях после операции.
Вместо послесловия
Когда книга только задумывалась, предполагался более лаконичный вариант с пошаговыми рекомендациями, как действовать при том или ином заболевании, не навредив себе, – некий карманный атлас по ЛОР-болезням на все случаи жизни. Но когда я начала писать, мне захотелось поделиться с вами всем, что знаю, заставить удивляться или немного восхищаться такой, казалось бы, скучной темой, как болезни уха, горла и носа, дать возможность ощутить частичку моей жизни – жизни врача. И все же я остановилась на самых популярных темах, хотя о своей специальности могу говорить бесконечно.
Поставив перед собой цель – обучать врачей современным подходам, а самое главное, современному мышлению, я стала замечать, что обучиться стремятся не только врачи, но и сами пациенты. Все больше людей, которые побывали у меня на приеме, вникают в тонкости болезней, пытаясь докопаться до сути своего заболевания, и я с радостью делюсь знаниями. Пациент стал умным и любознательным, хотя причины этого не так оптимистичны, как может показаться. Получая разные, порой противоположные рекомендации, он вынужден разбираться в своей болезни самостоятельно. Поэтому обучение пациента считаю такой же важной задачей, как и обучение врачей – ведь процесс улучшения общей медицинской грамотности ускорится в разы. Это не значит, что нужно брать эту книгу с собой на прием и спорить с врачом или, наоборот, лечиться только по книге – ничто не заменит очной консультации. Но теперь, я надеюсь, вы сможете задать грамотные вопросы врачу, отличать мифы от фактов и вовремя среагировать, если с лечением что-то пошло не так.
Пока создавалась эта книга, у меня на консультации побывала женщина среднего возраста с хроническим двусторонним гайморитом. Изучив ее историю, КТ, проведя осмотр и сделав эндоскопию, я рекомендовала ей эндоскопическую операцию на гайморовых пазухах. Не успела я это произнести, как пациентка принялась со мной спорить:
– Доктор! Не скрою, вы не первый ЛОР, которого я посещаю. Вчера я была на консультации у другого ЛОР-хирурга, который меня уверил, что эндоскопически мою операцию провести невозможно – только радикальная операция наружным доступом! Он не объяснил причины своих выводов, но говорил это безапелляционно.
В такой ситуации можно было ограничиться рекомендацией выбрать того доктора, который у нее больше вызывает доверие. Но это, по моему глубокому убеждению, равносильно оставить пациента с его проблемой один на один. Понимая, что моя лекция о современной хирургии пазух займет не менее получаса, мы договорились созвониться с ней вечером и подробно все обсудить – меня уже вызывали в операционную.
Вечером в спокойной обстановке я подробно объяснила, чем отличается радикальная операция на пазухе от современной, почему радикальные операции ушли в прошлое и не применяются в мире уже 30 лет, рассказала о роли соустий пазух и почему так важно их расширить, и многое другое. Последний аргумент поставил точку в нашей беседе:
– Представьте заявление от «специалиста»: вашу рубашку невозможно погладить высокотехнологичным парогенератором, только чугунный утюг! Как вы отреагируете?