При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах испражнений в связи с присутствием в кале большого количества жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).
Примеси в кале
Диагностическое значение имеет обнаружение в кале кусочков непереваренной пищи, а также слизи, крови, конкрементов и паразитов.
В норме кал не содержит остатков пищи, слизи, крови, гноя и т. д.
Присутствие в кале комков непереваренной пищи свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации пищи. В норме непереваренными из организма выделяются, главным образом, только частички растительной пищи (кожура фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т. д.).
Присутствие жира в кале наблюдается при выраженном воспалении поджелудочной железы, в этих случаях кал приобретает матовый блеск, становится мазевидным.
Присутствие слизи в кале – симптом воспалительного процесса в кишечнике. Причем при поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишок слизь как бы перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно них.
Кровь в кале появляется при заболеваниях желудочнокишечного тракта. Небольшие (скрытые) кровотечения не меняют окраску кала и выявляются только при микроскопическом исследовании или с помощью специальных реакций. Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, связана с кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов.
Появление в кале гноя указывает на тяжелый воспалительный процесс (дизентерия, язвенный колит, туберкулез кишечника).
Обнаружение паразитов: невооруженным глазом обнаруживаются целые особи гельминтов (аскариды, острицы, власоглав и некоторых другие паразиты) или их фрагменты, что имеет решающее значение для диагностики глистной инвазии.
В кале встречаются желчные, кишечные камни и камни, образующиеся в поджелудочной железе. Они имеют своеобразный вид и размеры, особенно крупные размер имеют кишечные камни – копролиты.
Глава 15 Химическое исследование кала
Определение реакции кала (pH)
В норме у здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (pH 6,8–7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.
Кислая реакция (pH 5,5–6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.
Резко-кислая реакция (pH менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.
Щелочная реакция (pH 8,0–8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительном экссудате в результате активации гнилостной флоры и образовании аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.
Резкощелочная реакция (pH более 8,5) – при гнилостной диспепсии (колите).
Определение белка в кале
В норме в кале здорового человека белка нет.
Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.
Белок в каловых массах обнаруживается при:
• заболеваниях желудка (гастрит, язва, рак)]
• заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва)]
• заболеваниях тонкой кишки (энтерит, целиакия)]
• заболеваниях толстой кишки (колит, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки)]
• заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).
Определение крови в кале
В норме кровь в кале не должна обнаруживаться ни макроскопически, ни химически.
Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела на всем протяжении пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое.
... ...Определение стеркобилина (стеркобилиногена) и уробилина в кале
Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами распада гемоглобина в кишечнике. При существующих методах исследования различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин «уробилиноген» объединяет оба эти вещества.
Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.
В норме стеркобилиногена и стеркобилина выделяется с калом 40-280 мг/сутки (по другим данным [13] – 300–500 мг/сутки, 40-350 мг на 100 г кала).
Причины изменения нормальных показателей:
• отсутствие стеркобилина и стеркобилиногена – при закупорке желчевыводящих путей – кал бесцветный;
• уменьшение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – паренхиматозные гепатиты, холангиты, острый панкреатит – кал светло-серого цвета;
• повышение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – гемолитические анемии.
Определение билирубина в кале
В норме билирубин содержится в фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до трехмесячного возраста, при этом с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. К 4-му месяцу в желудочнокишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая изменяет билирубин до стеркобилиногена (см. выше). К 7-8-му месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена и стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген и стеркобилин.
Обнаружение в кале билирубина указывает на быструю эвакуацию пищи по кишечнику или на тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).
Глава 16 Микроскопическое исследование кала
Микроскопическое исследование кала дает возможность определить мельчайшие остатки пищи, по которым можно судить о степени ее переваривания. Кроме того, при микроскопическом исследовании кала определяют:
• клеточные элементы крови: лейкоциты, эритроциты, макрофаги;
• кишечный эпителий;
• опухолевые клетки;
• слизь;
• яйца гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.
На основании данных микроскопического исследования кала врач может судить:
• о процессе переваривания различных компонентов пищи;
• о характере отделяемого стенкой кишечника секрета;
• о наличии паразитов.
В норме при микроскопии неокрашенного препарата кала можно выявить:
• детрит – мелкие частички различной величины, являющиеся нераспознаваемыми остатками пищевых веществ, клеток и бактерий;
• хорошо переваренные мышечные волокна (в небольшом количестве);
• соединительнотканные волокна, а также элементы неперевариваемой соединительной ткани (остатки костей, хрящей и сухожилий);
• элементы неперевариваемойрастительной клетчатки.
Патологические элементы, выявляемые при микроскопии кала
Мышечные волокна (непереваренные) – свидетельствуют о наличии признаков недостаточности переваривания белков (креаторея). Ее причинами обычно являются являются:
• ахилия;
• недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• ускоренная перистальтика кишечника (например при энтеритах).
Соединительнотканные волокна (непереваренные) – признак недостаточности протеолитических ферментов желудка.
Растительная клетчатка. В норме в препаратах кала определяется неперевариваемая растительная клетчатка (см. выше). При некоторых патологических состояниях в кале обнаруживается так называемая перевариваемая растительная клетчатка, основными причинами появления которой являются диарея любого происхождения, ахилия.
Крахмал. Появление в кале большого количества зерен крахмала свидетельствует обычно о диарее. Другие возможные причины нарушения переваривания крахмала (недостаточность функции желудка и поджелудочной железы) встречаются значительно реже.
Жир и продукты его расщепления (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) обнаруживаются в кале при недостаточном переваривании жиров. Наиболее частыми причинами нарушения переваривания являются:
• недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (снижение активности панкреатической липазы);
• недостаточное поступление в кишечник желчи (что приводит к нарушению процесса эмульгации жира в тонком кишечнике);
• нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике и ускоренное продвижение пищевого комка (энтериты).
Клеточные элементы (эпителий кишечника, лейкоциты и эритроциты, макрофаги, клетки опухолей):
• единичные клетки кишечного эпителия можно иногда обнаружить и в нормальном кале, но если они располагаются в препарате большим группами, то это расценивается как признак воспаления слизистой оболочки кишечника;
• скопление лейкоцитов является другим признаком воспаления, причем:
– скопления нейтрофилов обнаруживаются при колитах, энтеритах, туберкулезе кишечника, дизентерии, проктитах и парапроктитах с прорывом гноя в просвет кишечника;
– скопления эозинофилов обнаруживаются при амебной дизентерии, глистной инвазии, неспецифическом язвенном колите;
– макрофаги обнаруживаются обычно при выраженном воспалении слизистой толстой кишки, например при бактериальной дизентерии;
• появление неизмененных (или малоизмененных) эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки;
• клетки злокачественных опухолей – достаточно редкая находка даже при клинически ярко выраженных признаках опухоли прямой кишки.
Кристаллические образования – трипельфосфаты, кальция оксалаты, кристаллы холестерина, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы гематоидина. Их выявление служит лишь дополнительным подтверждением различных заболеваний, определение которых осуществляется с помощью других, более чувствительных и специфичных методов исследования.
Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается.
Часть V Исследование спермы. Спермограмма
Спермограмма – метод исследования спермы (эякулята) для оценки оплодотворяющей способности (фертильности) мужской спермы.
... ...Правила сбора материала
1. Анализ спермы сдается после не менее чем 48-часового и не более 7-дневного полового воздержания (оптимально – 4 дня). Необходимо добавить – от всех видов сексуальной активности!
2. В период воздержания при подготовке к анализу нельзя принимать алкоголь, лекарственные препараты, посещать баню или сауну, подвергаться воздействию УВЧ и интенсивных магнитных полей. При повторном исследовании желательно выдерживать одинаковые периоды воздержания для снижения колебаний полученного результата.
3. Эякулят получают путем мастурбации. Собирают в специальный стерильный контейнер, который обычно выдается в лаборатории. На контейнере необходимо указать фамилию, дату и точное время получения эякулята.
4. Использовать презерватив для сбора спермы запрещено: латекс и вещества, используемые для смазки презервативов, могут влиять на степень подвижности сперматозоидов и другие их характеристики.
5. Во время транспортировки в лабораторию сперму сохранять при температуре от 20 до 40 °C, но лучше сбор материала осуществить непосредственно в лаборатории (большинство специализированных лабораторий предоставляют условия для этого).
6. Если мастурбация была успешной, но эякулят не получен, необходимо сразу помочиться и доставить на анализ всю полученную мочу.
Показания к назначению анализа:
• бесплодный брак (выявление мужского фактора);
• бесплодие у мужчин (простатит, варикоцеле, инфекции, травмы, гормональные нарушения);
• подготовка к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ [14] ).
Спермограмма включает: физические параметры (объем, цвет, pH, вязкость, скорость разжижения), количественные характеристики (количество сперматозоидов в 1 мл и во всем эякуляте, подвижность), а также их морфологию (содержание нормальных форм, с патологией), наличие агглютинации и клеток сперматогенеза и другие показатели.
Нормальные значения спермограммы [15]
Глава 17 Интерпретация результатов
Азооспермия – в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, однако присутствуют клетки сперматогенеза и секрет простаты.
Аспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза.
Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов (количество подвижных форм менее 25 %, количество малоподвижных и подвижных форм – менее 50 %).
Гемоспермия – наличие эритроцитов в сперме.
Лейкоцитоспермия – число лейкоцитов в эякуляте превышает 1 млн/мл.
Нормоспермия – нормальная сперма.
Олигозооспермия – снижение количества сперматозоидов в эякуляте – менее 20 млн в 1 мл.
Олигоспермия – снижение объема эякулята – менее 2 мл.
Пиоспермия – наличие гноя в сперме.
Полиспермия – повышенное количество сперматозоидов в эякуляте или его большой объем (более 810 мл).
Тератозооспермия (тератоспермия) – наличие в эякуляте более 50 % аномальных форм спермиев.
Характеристика движения сперматозоидов (по классификации ВОЗ, 1992 г.)
А – быстрое прогрессивное движение;
В – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
С – колебательное или движение на месте;
D – сперматозоиды неподвижны.
Характеристика движения сперматозоидов (по классификации Американской урологической ассоциации (AUA), 1997 г.)
0 – отсутствие движения;
1 – вялое движение на месте;
2 – медленное извилистое движение;
3 – умеренное прогрессивное движение;
4 – выраженное прогрессивное движение.
Глава 18 Причины патологических изменений в спермограмме:
• варикоцеле;
• вредное воздействие соединений свинца, ртути, рентгеновского и другого излучения;
• генетические (врожденные) заболевания;
• гормональные нарушения (необходимо определять уровень ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина – см. раздел 5. «Исследование гормонов»);
• нарушение проходимости семявыносящих протоков;
• токсическое воздействие (алкоголь, лекарственные средства, наркотики);
• хронические воспалительные заболевания половых органов.
Часть VI ДНК-диагностика: ПЦР-анализ
ДНК-диагностика – это один из наиболее современных высокотехнологичных методов исследования, который широко применяется в диагностике инфекционных заболеваний, позволяя обнаруживать даже единичные микроорганизмы в организме человека. В современной клинической практике ДНК-диагностика объединяет несколько методов исследования, самым распространенным из которых является метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Первоначально сам принцип метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) был разработан Кэрри Мюллисом в 1983 г. Открытие полимеразной цепной реакции стало одним из наиболее выдающихся событий в области молекулярной биологии в последней четверти XX века, и за разработку ПЦР-анализа Кэрри Мюллис уже в 1993 г. был удостоен Нобелевской премии в области химии.
Анализ методом ПЦР основан на обнаружении в материале исследования небольшого фрагмента ДНК возбудителя той инфекции, которую подозревает врач. Говоря «небольшой фрагмент ДНК», мы подразумеваем «обрывок» нуклеиновой цепочки длиной всего в несколько сотен пар нуклеотидов – тогда как любая, самая простая ДНК включает в себя не менее нескольких тысяч оснований.
Такой подход является наиболее эффективным при диагностике внутриклеточных паразитов и медленнорастущих микроорганизмов, требующих сложных условий культивирования для ранее использовавшихся способов диагностики.
Благодаря высокой точности определения появилась возможность поиска возбудителей болезней практически в любом биологическом материале. Сегодня методу ПЦР-анализа подвергаются: