Схема лечения сердечной недостаточности – это как очень сложная машина, в которой каждый препарат играет свою роль, как шестеренка в часовом механизме. Любая погрешность в терапии, малейшее самостоятельное изменение назначенного лечения может привести к разрушению всей схемы и декомпенсации!
Физическую активность мы искусственно не ограничиваем. Физическая активность нужна всегда – для кого-то в пределах планеты, для кого-то в пределах квартиры, для кого-то в пределах кровати. Так или иначе, пациент должен двигаться. Пусть медленно, пусть с остановками, не через силу, но обязательно надо двигаться. Искусственно сдерживать пациентов в выполнении посильных (ключевое слово!) нагрузок совершенно не нужно. Движение, как известно, – это жизнь, а для пациентов с сердечной недостаточностью – это жизнь вдвойне.
Немного ограничить придется потребление воды и соли. Считается, что пациенту с сердечной недостаточностью в сутки не стоит употреблять более 1,5–2 литров жидкости, а количество соли не должно превышать 3–4 граммов в сутки. Считать жидкость непросто, надо понимать, что вода – это не только напитки, но и супы, фрукты и т. д. Что касается соли, тут на удивление все просто: недосаливайте. Минимум соли уже содержится в готовых продуктах и полуфабрикатах. Если вы все готовите с нуля, тогда это доза на кончике чайной ложки.
Еще несколько подсказок для облегчения контроля за употреблением жидкости:
• Поменяйте чашку на маленькую.
• Распределяйте употребление жидкости на протяжении всего дня.
• Продукты, которые тают (мороженое, замороженные фрукты и т. п.), считаются эквивалентами жидкости. Не забывайте их учитывать.
• Для облегчения жажды можно использовать такие приемы:
• Пососите кубик льда, замороженный фрукт или кислый леденец.
• Пожуйте жевательную резинку.
• Съешьте кусочек лимона.
• Прополощите рот водой и сплюньте.
• Избегайте крепкого чая, кофе, алкоголя, а также колы и аналогичных напитков.
Для контроля за балансом выпитой и выделенной жидкости можно использовать очень простой прием, который называется взвешивание. Для этого надо завести дома точные электронные весы, которые смогут оценивать динамику веса с точностью до нескольких сотен граммов.
Правила лечения таковы:
1. Есть «золотой треугольник» лечения сердечной недостаточности:
• ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл и др.) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, кандесартан).
• бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол).
• антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон) или эплеренон (инспра).
Препараты этих трех групп должны быть назначены обязательно, они продлевают жизнь. Если вы в своей схеме лечения чего-то недосчитались, обязательно поговорите с врачом. Но сначала посмотрите надпись мелкими буквами на упаковке с лекарством. Возможно, у вас тот же препарат, но под другим названием (дженерик).
2. Традиционные мочегонные (фуросемид (лазикс), торасемид (диувер, бритомар) только улучшают качество жизни, выводят воду из организма, но не улучшают прогноз. Доза, разумеется, подбирается индивидуально, но есть два основных принципа лечения:
• Чем меньше доза мочегонного, тем лучше.
• Принимать мочегонные нужно ежедневно, а не 1–2 раза в неделю в ударной дозе.
• Дополнительный прием препаратов калия (панангин, аспаркам) при грамотно подобранной терапии не нужен.
• Необходимо периодически определять уровень калия в крови (это делается в биохимическом анализе).
Наука и техника не стоят на месте, и около 10 лет назад появились специальные устройства, которые позволяют улучшить сократимость сердца у пациентов даже с самой тяжелой сердечной недостаточностью. Методика называется СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия. По сути своей, это устройство является очень продвинутым кардиостимулятором, который одновременно стимулирует левый и правый желудочки, заставляя их сокращаться синхронно. Пока главное ограничение к широкому применению этого метода – это его высокая стоимость.
Глава 11 Не ЭКГ единой Дополнительные методы исследования в кардиологии
Как мы с вами уже договорились, обычная ЭКГ не дает исчерпывающего ответа на вопрос: «Доктор, а что у меня с сердцем?». В этом разделе я расскажу о дополнительных инструментальных методах исследования в кардиологии.
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
Почему холтеровское? Потому что его придумал человек по имени Норман Холтер, американский биофизик. На сегодняшнем жаргоне врачей и пациентов «сделать Холтер» означает при помощи специального аппарата записать ЭКГ на протяжении 24 часов.
Первые холтеровские аппараты были огромными, они записывали показатели на магнитную ленту. И врач вынужден был вручную просматривать эту запись и фактически проживать вместе с пациентом весь его день. Естественно, что один врач больше двух исследований за день обработать не мог. Сейчас холтеровские системы – это прежде всего мощные компьютерные станции, которые большую часть анализа берут на себя. Врачу остается провести экспертную оценку полученной информации (это бывает очень непросто!) и составить протокол.
Пациенту это исследование большого дискомфорта не доставляет. На грудь наклеивают 3–5 электродов, которые передают сигнал на портативный прибор. Главное неудобство – в день исследования нельзя принимать душ. На следующий день прибор возвращается в клинику, информация передается в компьютер и анализируется врачом. Во время исследования обязательно надо добросовестно вести дневник, это поможет нам сопоставить вашу дневную активность и симптомы с изменениями на ЭКГ.
Практически все пациенты, обращающиеся к кардиологу, должны пройти через это исследование, особенно в тех случаях, когда речь идет о нарушениях ритма. После перенесенного инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности это исследование на 100 % необходимо, потому что далеко не все серьезные аритмии пациент чувствует сам и не все аритмии попадают на короткую пленку обычной ЭКГ.
Нагрузочная проба (тредмил или велоэргометрия)
Я уже описал смысл этой пробы в разделе, посвященном стенокардии, повторяться не буду. Основной смысл пробы – посмотреть, как реагирует ЭКГ на увеличение частоты сердечных сокращений, появляются ли ишемические изменения, нарушения ритма, повышается ли давление.
Во время исследования обязательно сообщайте врачу обо всех неприятных ощущениях, не стесняйтесь. Для нас это очень важно.
И еще очень важная мелочь: заранее спросите своего врача, нужно ли накануне вечером и утром в день исследования принимать лекарства. Цели исследования бывают разные, поэтому иногда мы просим больных воздержаться от приема таблеток (если нам нужна первичная диагностика), а иногда, наоборот, хотим посмотреть, насколько эффективно работает наша терапия.
Тест чреспищеводной стимуляции предсердий (чреспищеводное электрофизиологическое исследование)
Это исследование выполняют с разными целями, чаще для того, чтобы спровоцировать наджелудочковую тахикардию (мы это обсуждали в соответствующем разделе), иногда для того, чтобы оценить функцию синусового узла, иногда для диагностики ИБС. Идея исследования в любом случае – навязать сердцу ритм с частотой, превышающей собственную.
Накануне исследования не надо принимать пищу, если тест проводится с утра, лучше прийти натощак. Обязательно сообщите врачу, есть ли у вас заболевания носа, пищевода или желудка, а также аллергия на местные анестетики. После «заморозки» через нос или через рот в пищевод установят тонкий электрод, на который будут подаваться электрические стимулы и с которого будет вестись запись ЭКГ. Сама процедура стимуляции может сопровождаться не очень приятным ощущением, напоминающим изжогу.
Чаще всего процедура проводится амбулаторно и не требует госпитализации.
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Это ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет оценить толщину стенок сердца, их подвижность, размеры предсердий и желудочков, состояние клапанов, скорость движения крови, сократительную способность сердца. Именно эхокардиография позволяет достаточно достоверно судить о наличии «рубца» после перенесенного инфаркта миокарда, о том, удержится ли синусовый ритм, если планируется восстановление ритма при фибрилляции предсердий. На основании эхокардиографии можно судить о наличии сердечной недостаточности.
Но Эхо-КГ не отвечает на вопрос «почему у меня болит сердце?». У меня в почте огромное количество писем примерно следующего содержания: «Доктор, у меня кололо сердце, я сходила сделала Эхо-КГ, посмотрите, что у меня там». В 99 % случаев ничего. Просто выброшенные деньги.
Но Эхо-КГ не отвечает на вопрос «почему у меня болит сердце?». У меня в почте огромное количество писем примерно следующего содержания: «Доктор, у меня кололо сердце, я сходила сделала Эхо-КГ, посмотрите, что у меня там». В 99 % случаев ничего. Просто выброшенные деньги.
Эхокардиография не отвечает на вопрос, отчего болит сердце. Пожалуйста, не надо делать это исследование самостоятельно, на всякий случай.
Коронароангиография
Это контрастное исследование сосудов сердца, которое проводится в стационаре, в специально оборудованной рентгеноперационной. В ходе этого исследования под местной анестезией через прокол в артерию ноги или руки вводят специальный катетер, который под рентгеновским контролем поочередно устанавливают в коронарные артерии. Через катетер вводят контрастное вещество, которым заполняются сосуды. Во время исследования ведется видеозапись, при ее анализе врач получает информацию о степени сужения сосудов и в конечном итоге о необходимости хирургического лечения (стентирование или АКШ).
Если исследование проводится через прокол в ноге, то после него в течение суток нужно находиться в постели с давящей повязкой на ноге и не сгибать ногу. Преимущества доступа «через руку» заключаются в том, что уже в день исследования можно ходить, а иногда пациентов даже сразу отпускают домой.
Главные ограничения исследования: аллергия на йод (и йодсодержащие контрастные препараты) и почечная недостаточность, которая может усугубиться на фоне введения препаратов.
После исследования обязательно попросите врача отдать вам на руки компакт-диск с записью исследования. Он может понадобиться при обращении в другое учреждение или для сравнения.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца
Высокотехнологичное исследование, которое по своей точности и информативности уже приближается к коронарографии. В этой ситуации не нужна госпитализация, а контраст вводят не в артерию, а в вену. Однако на основании результатов МСКТ хирурги не возьмутся оперировать, поэтому это исследование делают главным образом тогда, когда высока вероятность отсутствия значимых изменений коронарных сосудов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
Это довольно редкое исследование. Оно используется в основном для уточнения причины тяжелых нарушений ритма сердца у молодых людей, для диагностики миокардита, для выяснения особенностей кардиомиопатии. К сожалению, пока в России хорошо владеют этой методикой лишь единичные центры.
Глава 12 ЭКГ на всякий случай Про диспансеризацию
Золотое правило медицины – любое исследование должно быть обосновано. Наши коллеги за рубежом строго его придерживаются. Даже если исследования делают здоровым людям, то их надо делать по определенным показаниям и в определенных группах риска. Исследования, которые делаются просто так, на всякий случай, по принципу «а вдруг чего найдется», нередко не только не несут полезной информации, но сплошь и рядом даже вводят в заблуждение и сбивают с толку.
Это в полной мере относится и к ЭКГ. Как мы уже говорили, ЭКГ – это лишь запись электрических сигналов, которые вырабатываются в сердце и которые врачи договорились определенным образом интерпретировать. Разумеется, этот метод имеет свои ограничения. Любой врач учится интерпретировать кардиограмму всю жизнь. Существует очень много вариантов нормы. Чем опытней врач, тем больше вариантов нормы он знает. В нашей клинике давным-давно ее покойный директор – профессор В. И. Маколкин запретил врачам функциональной диагностики «расшифровывать» ЭКГ для врачей терапевтических отделений. Каждый врач должен был учиться читать ЭКГ самостоятельно, при необходимости прибегая к помощи старших коллег. Таким образом, за несколько лет работы даже у молодого врача был уже огромный багаж просмотренных ЭКГ, причем не просто просмотренных, а «привязанных» непосредственно к пациенту. А это немаловажное условие анализа кардиограммы. Ведь иногда просто даже от возраста и телосложения пациента зависит, будем ли мы считать ту или иную пленку нормой или патологией. Зачастую, когда врачи «расшифровывают» кардиограмму, не видя больного, они могут дать заключение, которое совершенно не соответствует истине.
Так вот не нужно снимать кардиограмму молодым здоровым людям на всякий случай. У молодых людей выявляют большое количество индивидуальных особенностей, не требующих лечения. Это может быть миграция водителя ритма, синусовая аритмия, высокий вольтаж сигнала, редкие экстрасистолы. У детей сплошь и рядом кардиограмма отличается от того эталона, к которому мы привыкли. Хорошо, если этому ребенку встретится грамотный врач, который скажет, что ничего делать не нужно. Чаще начинают лечить разными пустышками: кудесан, элькар, милдронат, мексидол… Мало того что это бесполезное псевдолечение, так еще здоровому ребенку и его родителям прививается тревога. А вдруг что…
Однажды на прием пришла мама с 18-летней дочкой. В руках у них был пухлый том с кардиограммами, эхокардиограммами, выписками, назначениями. Чем больше я листал эти документы, тем больше убеждался, что у девушки не было ни одного серьезного заболевания. Все эти годы лечили совершенно не существующие болезни и абсолютно безвредные изменения на ЭКГ. У нее не было ни одной жалобы, она прекрасно переносила физическую нагрузку, но при этом ее все время убеждали в наличии сердечного заболевания. В конце консультации у нас произошел примерно такой диалог:
Я: У вас нет болезней, которые нужно лечить, поздравляю, прием лекарств можно прекратить.
Мама: Но она хочет поступать в институт!
Я: Пожалуйста, я буду только рад.
Мама: Но у нее пролапс митрального клапана!
Я: В данном случае это вариант нормы.
Мама: А вот тут на ЭКГ…
Я: Это не нужно лечить, это не патология, а особенность.
Мама: Но нагрузки на сердце!
Я: У нее нет ограничений по физическим нагрузкам. Можно делать все, что доступно любому здоровому человеку.
Мама: А нам тут прописывали…
Я: Сейчас никакие лекарства не нужны. Ваша дочь совершенно здорова.
Мама (в отчаянии): И ЧТО ЖЕ НАМ ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ?!
Увы, это называется «синдром Мюнхаузена по доверенности». Мама-одиночка таким способом через мнимую болезнь пыталась привязать к себе дочь. И к сожалению, взяла себе в союзники врачей…
Итак, при отсутствии симптомов здоровому человеку просто так делать кардиограмму не нужно. Вероятность увидеть какое-то незначительное отклонение от нормы, которое будет неправильно интерпретировано, гораздо выше, чем случайно выявить какую-то серьезную патологию. Гораздо важнее, чтобы врач измерил давление, послушал, рутинные анализы сделал. А вот если что-то он там услышал, если давление повышено, тогда уже надо реагировать и делать кардиограмму.
Еще одна шаманская разновидность «ЭКГ на всякий случай» называется «кардиовизор». К сожалению, эти приборы закуплены в огромном количестве и стоят в каждой поликлинике в так называемых кабинетах здоровья. Физический смысл этого исследования – помесь неполноценной ЭКГ (там только 6 из 12 необходимых отделений снимается) и хиромантии. Короче говоря, гадание по недоделанной ЭКГ. Так что, если вам сделали исследование на «кардиовизоре», смело выбрасывайте заключение в корзину и ступайте делать нормальную кардиограмму, а потом к грамотному специалисту, который сможет ее прочитать.
Глава 13 Домашнее задание Заключение
Дорогие читатели, третий курс нашей Академии здоровья был, как мне кажется, не самый простой, но в то же время для многих людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, самый главный. Честно говоря, даже назвав книгу «О чем расскажет ЭКГ», я не ставил перед собой задачу научить вас самостоятельно анализировать кардиограммы. В то же время я надеюсь, что главную задачу мы с вами выполнили – разобрались в сущности основных болезней сердца и обсудили принципы их лечения.
В качестве домашнего задания предлагаю вам разобрать свои медицинские документы, перетряхнуть кардиологическую аптечку и подумать, все ли препараты вам знакомы и всегда ли вы понимаете смысл применения каждого из них. Если роль каких-то таблеток в схеме лечения вам не очень понятна, перелистайте еще раз эту книгу или спросите своего лечащего врача.
Помните, пожалуйста, наше здоровье нужно в первую очередь нам самим и нашим близким. Ответственность за сохранение своего здоровья тоже в первую очередь лежит на нас. «Ни бог, ни царь и ни герой» не дадут освобождения от болезни, если мы сами не будем вносить в это дело посильный вклад. Кстати, давайте не будем забывать, что немалое значение в борьбе с болезнями играют оптимизм и уверенность в своих силах. Тогда в какой-то момент можно будет сказать словами Владимира Вишневского: «Здоров, и медицина здесь бессильна!»