Препараты тиреоидных гормонов
Препараты тиреоидных гормонов — гормонов щитовидной железы — применяются прежде всего в качестве заместительной терапии при гипотиреозе. Кроме того, их назначают для супрессивной (подавляющей) терапии при диффузном нетоксическом зобе и новообразованиях щитовидной железы, для профилактики рецидива зоба после частичного удаления щитовидной железы.
В клинической практике используются препараты левотироксина, трийодтиронина, а также комбинированные препараты. Главным препаратом (так называемым препаратом выбора) для поддерживающей терапии является левотироксин.
При первичном гипотиреозе и эндемическом зобе в период лечения тиреоидными гормонами необходимо контролировать уровень ТТГ (тиреотропного гормона); при вторичном гипотиреозе — уровень свободного Т4. Определение уровня ТТГ следует проводить через 2 месяца после подбора поддерживающей дозы (чтобы убедиться, что доза подобрана правильно), а затем — каждые 6 месяцев.
У пожилых людей часто повышена чувствительность к тиреоидным гормонам, что увеличивает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии). Поэтому пожилым людям сначала назначают маленькие дозы (25 мкг), которые затем в течение 6–12 недель увеличивают до полной поддерживающей дозы
С особой осторожностью тиреоидные гормоны назначают людям с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, нарушениями функций печени и почек. При наличии у больного сердечнососудистых заболеваний следует обязательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ).
ВНИМАНИЕ! Поддерживающую дозу может подобрать только врач-эндокринолог под тщательным клиническим контролем, так как у больного человека могут быть приступы стенокардии.
Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 30–45 %, поэтому дозу увеличивают. В послеродовом периоде дозу уменьшают.
Левотироксин натрий, L-тироксин 50 (или 100), Эутирокс
Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 мг (50 и 100 мкг).
Показания. Гипотиреоз (в качестве заместительной терапии), диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб (для лечения и профилактики), эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы (после хирургического лечения).
Используется также в диагностических целях — для оценки функции щитовидной железы.
Способы применения и дозы. Принимают внутрь 1 раз в сутки, утром, не менее чем за 30 минут до завтрака; запивают водой. Дозу более 150 мкг рекомендуется делить на 2 приема.
При гипотиреозе начинают с дозы 50 мкг (0,05 мг) в сутки, в некоторых случаях (пожилым людям, больным ИБС) назначают 25 мкг (0,025 мг) в сутки. Обычная поддерживающая доза составляет 75–150 мкг (0,75–0,15 мг) в сутки.
Каждые 2–3 недели контролируют состояние, определяют уровень ТТГ в крови и при необходимости дозу повышают. Препарат действует медленно, эффект отмечается спустя 4–5 недель от начала лечения.
При узлах назначают 150–200 мкг (0,15–0,2 мг) в сутки в течение 3 месяцев, при неполном эффекте — до 6 месяцев.
Максимальные дозы. В большинстве случаев эффективная доза для лечения гипотиреоза не превышает 200 мкг (0,2 мг) в сутки.
Побочные эффекты. Побочные реакции редки, в основном обусловлены передозировкой и представляют собой симптомы, характерные для гипертиреоза:
♦ снижение массы тела;
♦ сердцебиение, тахикардия, аритмии;
♦ стенокардия;
♦ головная боль;
♦ повышенная раздражительность;
♦ бессонница;
♦ понос;
♦ боли в животе;
♦ усиление потоотделения;
♦ непереносимость жары;
♦ дрожание рук;
♦ повышение уровня Т4 и Т3 в крови.
При появлении указанных симптомов дозу необходимо уменьшить.
При острых, выраженных признаках передозировки проводят симптоматическую терапию: делают промывание желудка, назначают бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды и др.
Противопоказания.
♦ Нелеченый тиреотоксикоз.
♦ С осторожностью назначают больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, стенокардией, инфарктом миокарда и др.).
♦ Больным с сахарным диабетом, несахарным диабетом, недостаточностью функции коры надпочечников, принимающим левотироксин, необходимо тщательно подбирать соответствующие средства лечения, поскольку левотироксин может усугублять течение этих заболеваний.
♦ Беременные женщины, страдающие гипотиреозом, должны продолжать лечение левотироксином; однако применение препарата в комбинации с тиреостатическими средствами при беременности противопоказано. В период лактации левотироксин применяют с осторожностью.
Взаимодействие с другими лекарствами.
При одновременном применении левотироксина и противодиабетических препаратов может возникнуть необходимость повысить дозы последних.
При одновременном применении левотироксина и антикоагулянтов иногда требуется снизить дозы последних.
При одновременном применении с эстрогенами (в том числе эстрогеносодержащими оральными контрацептивами) может потребоваться повышение дозы левотироксина.
Фенитоин, салицилаты, клофибрат, фуросемид (в высоких дозах) могут усиливать действие левотироксина.
Лиотиронин, Трийодтиронин
Выпускается в таблетках по 0,05 мг (50 мкг).
Показания. Первичный гипотиреоз и микседема, кретинизм; церебрально-гипофизарные заболевания, протекающие с гипотиреозом; ожирение с явлениями гипотиреоза, эндемический и спорадический зоб, рак щитовидной железы.
Способы применения и дозы. Дозы устанавливаются индивидуально, при этом учитываются характер и течение заболевания, возраст больного и другие факторы.
Поскольку в организме трийодтиронин (Т3) быстро подвергается распаду, его назначают дробно — 3–4 раза в день.
Начальная доза для взрослых составляет 20 мкг (0,02 мг) в сутки. Дозу увеличивают в течение 7– 10 дней до полной заместительной дозы 60 мкг (0,06 мг) в сутки, в 2–3 приема.
Побочные эффекты. При передозировке возможны симптомы тиреотоксикоза:
♦ тахикардия;
♦ боли в сердце;
♦ потливость;
♦ снижение массы тела;
♦ понос.
Противопоказания.
♦ С осторожностью применяют при вторичном гипотиреозе с недостаточностью коры надпочечников — из-за возможности развития аддисонического криза (см. болезнь Аддисона).
♦ Особая осторожность необходима при назначении трийодтиронина больным с коронарным атеросклерозом, так как возможны приступы стенокардии. Начальные дозы должны быть не выше 5–10 мкг в сутки; постепенное повышение допустимо лишь под контролем электрокардиограммы.
Комбинированные препараты
Тиреокомб
В 1 таблетке содержится 0,01 мг трийодтиронина, 0,07 мг L-тироксина и 0,15 мг калия йодида. Показания к применению те же, что для трийодтиронина. Назначают внутрь в среднем по ½–2 таблетки в день.
Тиреотом
В 1 таблетке содержится 0,04 мг трийодтиронина и 0,01 мг L-тироксина. Благодаря наличию Т3 (трийодтиронин) эффект наступает быстро; благодаря наличию Т4 (L-тироксин) эффект более продолжительный, чем при лечении только трийодтиронином. Начальная доза — 1 таблетка в день, постепенно дозу увеличивают до 2–3 таблеток в день. Суточная доза для пожилых людей — 1–1½ таблетки.
Йодтирокс
В 1 таблетке содержится 0,1 мг (100 мкг) левотироксина натрия и 0,1308 мг (130,8 мкг) калия йодида (=100 мкг йода).
Синдромы полигландулярной недостаточности
Синдром полигландулярной недостаточности характеризуется тем, что при этом снижаются функции нескольких эндокринных желез и в организме отмечается дефицит соответственно нескольких гормонов.
Причина синдрома полигландулярной недостаточности не известна, точнее их может быть несколько. Предполагается наличие генетической предрасположенности к этому состоянию; нередко оно является следствием аутоиммунной реакции; иногда активность эндокринной железы подавляется в результате инфекции; в других случаях причиной является нарушенное кровоснабжение или опухоль.
Обычно сначала поражается какая-то одна эндокринная железа, а за ней и другие, так что в конечном итоге могут быть подавлены или прекращены функции большинства желез внутренней секреции.
Симптомы, естественно, зависят от того, какие железы поражены. В соответствии с этим, а также с учетом возраста больных, синдромы полигландулярной недостаточности подразделяются на три типа.
Синдром полигландулярной недостаточности I типа
Обычно начинается в детстве. Для этого типа полигландулярной недостаточности характерны снижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз) и надпочечников (болезнь Аддисона), а кроме того — грибковые инфекции, в частности хронический кандидоз. Очевидно, он возникает из-за нарушения иммунитета.
Довольно частые проявления при этом типе синдрома полигландулярной недостаточности — желчнокаменная болезнь, гепатит, мальабсорбция (плохое всасывание в кишечнике) и раннее облысение.
Достаточно редко бывает снижение секреции инсулина поджелудочной железой, что приводит к развитию сахарного диабета.
Синдром полигландулярной недостаточности II типа
Чаще всего развивается у людей в возрасте около 30 лет. При этом типе полигландулярной недостаточности всегда снижена функция надпочечников, и очень часто — нарушена функция щитовидной железы, чаще снижена, но изредка, наоборот, повышена. Чаще, чем при полигландулярной недостаточности I типа, снижается функция островковых клеток поджелудочной железы и, как следствие, развивается сахарный диабет.
Синдром полигландулярной недостаточности III типа
Этот тип полигландулярной недостаточности иногда рассматривают как предшествующую стадию II типа. Он тоже развивается у взрослых. Заподозрить его можно в тех случаях, когда у больного имеются по крайней мере два из ниже перечисленных симптомов:
♦ гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы);
♦ сахарный диабет;
♦ пернициозная анемия; витилиго (депигментированные пятна на коже);
♦ облысение.
Если, помимо двух из этих симптомов, имеется недостаточность надпочечников, то ставят диагноз синдром полигландулярной недостаточности II типа.
* * *Лечение синдромов полигландулярной недостаточности только симптоматическое — заместительная терапия соответствующими гормонами: тиреоидными — при гипотиреозе, кортикостероидами — при недостаточности надпочечников, инсулином — при диабете.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
Гипертиреоз, или тиреотоксикоз — это состояние, при котором повышена активность щитовидной железы и вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов. У женщин гипертиреоз отмечается в 5– 10 раз чаще, чем у мужчин. Примерно одна из 50 женщин страдает этим состоянием. В возрасте от 20 до 40 лет причиной его чаще всего бывает диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса), а после 40 лет — токсический многоузловой зоб.
Менее распространенная причина гипертиреоза — токсическая аденома щитовидной железы. Кроме того, подострый тиреоидит в начальной стадии, как правило, сопровождается гипертиреозом (так называемый «тиреотоксикоз утечки»). Такое заболевание щитовидной железы как бессимптомный (или безболевой) тиреоидит тоже приводит к гипертиреозу. Наконец, может быть искусственный тиреотоксикоз — например, при передозировке тиреоидных гормонов, а иногда и при преднамеренном их применении. В частности, бывает, что женщины принимают препараты тиреоидных гормонов с целью похудеть — зная или где-то прочитав о том, что они ускоряют обмен веществ. Но принимать в подобных целях тиреоидные гормоны — это значит «с водой выплескивать ребенка»: от них действительно можно несколько похудеть, но при этом нанести серьезный вред здоровью.
Довольно редко причинами гипертиреоза становятся заболевания не щитовидной железы, а других органов, как правило это опухоли:
♦ ТТГ-продуцирующая опухоль гипофиза;
♦ метастазирующий эмбриональный рак яичка;
♦ хориокарцинома (специфическое новообразование матки, происходящее из эмбриональных тканей);
♦ струма яичников.
Редкой причиной гипертиреоза является также метастазирующий фолликулярный рак щитовидной железы.
Симптомы
При гипертиреозе организм начинает работать «на износ». Избыток гормонов ведет к ускорению всех обменных процессов: увеличивается потребление кислорода тканями, что вызывает повышение основного обмена веществ, усиливается выделение азота (гиперазотурия), кальция, фосфора, магния, воды, в крови повышается содержание сахара (гипергликемия), который может переходить в мочу (глюкозурия). Поскольку в эндокринной системе все взаимосвязано, то возникают нарушения функции других эндокринных желез: коры надпочечников (при тяжелых формах — гипофункция), поджелудочной железы (недостаточность островкового аппарата), половых желез (у женщин — сбиваются менструальные циклы; у мужчин — повышается половое влечение и потенция с последующим резким падением их, гипотрофия яичек и снижение сперматогенеза) и др.
Независимо от причины, состояние гипертиреоза характеризуется одними и теми же весьма специфическими симптомами.
Сердцебиение, иногда аритмия. При гипертиреозе практически всегда сердце бьется учащенно. По частоте сердечных сокращений можно даже примерно оценить степень тяжести тиреотоксикоза: при легкой форме — 80–100 ударов в минуту, при средней — 100–120, при тяжелой — более 120. Очень часто, особенно у пожилых людей, гипертиреозу сопутствует какое-нибудь заболевание сердца. И с другой стороны, на фоне гипертиреоза быстрее развиваются сердечно-сосудистые заболевания — мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца и др., — а уже имеющиеся заболевания — усугубляются. Поэтому людям, страдающим гипертиреозом, необходимо регулярно проходить обследование у кардиолога.
Обычно при гипертиреозе повышено артериальное давление.
Похудание на фоне повышенного аппетита. Из-за ускорения энергетического обмена при гипертиреозе калории сгорают быстрее, чем поступают с пищей. Поэтому у человека повышается аппетит, но лишь в редких случаях он прибавляет в весе, обычно же, наоборот, теряет. Потеря массы тела может составлять от 10 % до 30 % от исходной.
Нервозность и утомляемость при повышенной физической активности. Если у вас повышена функция щитовидной железы, вы буквально не находите себе места, вам все время хочется что-то делать (и вы делаете), куда-то бежать (и вы бежите), но при этом раздражаетесь от того, что все происходит недостаточно быстро, и — очень скоро утомляетесь.
Нарушения сна. Почти всегда гипертиреоз сопровождается бессонницей, в основном потому, что больной не в состоянии расслабиться даже когда очень устал.
Ощущение жара (даже в прохладную погоду) и плохая переносимость жары. Организм при гипертиреозе постоянно «перегрет», поэтому больному постоянно жарко. Холодная погода ему нравится больше, чем теплая, он все легче и легче одевается, всюду открывает окна и т. п. Но ощущение жара (наподобие «приливов», характерных для климактерического периода) то и дело возникает даже в мороз.
Обильное потоотделение, влажность кожи. При гипертиреозе резко усиливается потливость, особенно это характерно для молодых людей. (У пожилых может быть, наоборот, сухость кожи и, как следствие, зуд, иногда появляются депигментированные шелушащиеся участки.)
Мелкий тремор рук. Тремор, то есть дрожание, рук — обычное явление при гипертиреозе. Иногда он может быть настолько сильным, что мешает выполнению обычных повседневных действий.
Частый стул, иногда поносы. Этот симптом очень характерен для гипертиреоза.
Глазные симптомы. Они больше характерны для тяжелого тиреотоксикоза: отечность век, слезотечение, раздражение глаз, повышенная чувствительность к свету. Может измениться внешний вид: глаза кажутся широко раскрытыми, человек словно пристально всматривается в даль, реже моргает. Еще более типичные глазные симптомы бывают при Базедовой болезни (см. ниже).
Нарушение менструального цикла и другие расстройства половой функции. У женщин, страдающих гипертиреозом, менструальный цикл может стать нерегулярным. Как правило, он укорачивается, хотя может и удлиниться. Менструальные кровотечения становятся более скудными.
И у женщин, и у мужчин снижается либидо (половое влечение) и способность к зачатию. У мужчин может наблюдаться небольшое увеличение грудных желез.
* * *Необходимо отметить, что все перечисленные симптомы одновременно, то есть у одного больного, встречаются редко. Обычно более или менее выражены лишь некоторые из них. У пожилых людей выраженные симптомы могут вообще отсутствовать, и такое состояние называется скрытым гипертиреозом. Единственным проявлением его может быть мерцательная аритмия.