В настоящее время существует множество лабораторных тестов (как крови, так и мочи), которые позволяют заподозрить остеопороз и оценить его динамику при лечении.
Не тратьте лишних денег! В реальной клинической практике мы редко прибегаем к новым лабораторным тестам, которые могут помочь заподозрить остеопороз, так как в силу малой информативности они используются только для различного рода научных и клинических исследований.
Как лечат остеопороз?Лечение остеопороза должно быть комплексным. Первым делом нужно обратить внимание на общие рекомендации, которые могут существенно улучшить лекарственное лечение остеопороза. Что нужно сделать, перед тем как начать укреплять кости при помощи лекарств?
• Устранить обменные нарушения и воспалительные процессы. Например, если у вас есть проблемы с щитовидной или паращитовидными железами, ревматоидный артрит или другие заболевания, которые способствуют ослаблению прочности костей, необходимо направить силы для борьбы с этими недугами.
• Восполнить дефицит кальция и витамина D. Это очень важный элемент лечения остеопороза! Кальций и витамин D – это «кирпичи», из которых состоят кости, и без них невозможна постройка нормальной костной ткани даже при использовании суперсовременных лекарств, которые выполняют роль «цемента» и склеивают эти «кирпичи». Нормальные суточные нормы потребления кальция и витамина D приведены в таблице ниже. Если вы считаете, что употребляете много продуктов, содержащих кальций и витамин D, то все равно оптимально проверить концентрации этих веществ в крови. Нормой для витамина D обычно считают значения в пределах 30–40 нг/мл или 75—100 нмоль/л (хотя в различных рекомендациях данные нормативы могут различаться!). При дефиците кальция или витамина D врач может назначить данные вещества в виде таблеток или капель (речь идет о растворах витамина D).
Кальция карбонат и кальция цитрат могут равнозначно использоваться как источники кальция. Возможно, у лиц, получающих ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), кальция цитрат предпочтительнее, т. к. лучше усваивается в кишечнике, но и стоимость его выше.
• Увеличить физическую активность. Чем больше мы двигаемся, тем прочнее становятся наши кости, и наоборот, малоподвижный образ жизни способствует развитию остеопороза.
• Стараться избегать падений (не выходить на улицу в гололед, стелить резиновый коврик на дне ванны, убрать из квартиры предметы, об которые можно споткнуться).
• Сократить употребление алкоголя.
• Бросить курить.
Курение и избыточное употребление алкоголя способствуют вымыванию кальция из костей и снижают эффективность лекарств, направленных на укрепление костей. Это не медицинские страшилки, а научный факт. Бросайте курить и пьянствовать!
Что касается медикаментозного лечения остеопороза, то в последние годы на вооружении врачей появилось много эффективных препаратов, которые не просто притормаживают процессы снижения плотности кости, но могут даже их укрепить! В большинстве случаев мы используем следующие препараты
• Алендроновая кислота
• Ризедроновая кислота
• Ибандроновая кислота
• Золедроновая кислота
Все вышеперечисленные препараты относят к группе бифосфонатов, т. е. у этих препаратов есть много общих черт. Алендроновая кислота (Фосамакс, Теванат, Фороза, Осталон) и ризедроновая кислота (Ризендрос) – это таблетки, которые принимают раз в неделю. У них хороший профиль эффективности и переносимости. Тем не менее нужно помнить, что у людей с тяжелой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (когда содержимое желудка часто забрасывается в пищевод), сужением пищевода, пищеводом Барретта (предраковое состояние) эти препараты могут усугубить проблемы пищевода, поэтому их в качестве лекарств выбора мы не рекомендуем. Данные препараты обычно принимают на протяжении 5 лет, при необходимости врач может продлить их применение до 10 лет.
Ибандроновая кислота (Бонвива) бывает в двух формах: таблетка, которую принимают один раз в месяц, и внутривенный укол один раз в три месяца, лечение этим лекарством проводится годами. Ибандроновая кислота – хороший препарат для лечения остеопороза позвоночного столба, особенно если учесть большие интервалы, через которые его нужно принимать. Однако важно знать, что его эффективность в лечении остеопороза шейки бедренной кости не подтверждена крупными научными исследованиями, поэтому при данной разновидности остеопороза данное лекарство лучше не использовать.
Золедроновая кислота (Акласта, Зомета) – мощный препарат для лечения остеопороза, который используется только раз в год в виде капельницы. Обычно длительность его применения составляет 3 года, но может быть увеличена и до 6 лет. Как правило, препарат хорошо переносится, но у некоторых пациентов могут возникать гриппоподобные симптомы в первые 1–3 дня после его введения: боли в суставах и мышцах и даже небольшое повышение температуры тела. Страшного в этом ничего нет, это достаточно просто устраняется обычным парацетамолом или НПВП. Научные исследования говорят нам, что при повторных введениях золедроновой кислоты вероятность подобной реакции значительно снижается.
Если у вас существенно снижена функция почек, препараты из группы бифосфонатов применять нельзя! Требуются другие лекарства!
• Деносумаб (Пролиа) – новый препарат против остеопороза как позвоночного столба, так и шейки бедренной кости. Его преимущества – это довольно высокая эффективность, введение один раз в полгода в виде подкожного укола, возможность применения даже у пациентов со сниженной функцией почек. Продолжительность лечения составляет обычно около 3 лет. К сожалению, деносумаб значительно дороже бифосфонатов, что ограничивает его широкое использование.
Прежде чем начинать прием деносумаба, нужно обязательно скорректировать уровень кальция и витамина D в крови, иначе возможно резкое падение уровня кальция крови с развитием плохого самочувствия.
Особенно это важно для людей с существенным снижением функции почек, т. к. у них чаще наблюдается нарушение кальциевого обмена.
• Терипаратид (Форстео) – современный препарат для лечения остеопороза, который может не просто замедлить разрушение костей, но и способен наращивать новую костную ткань. Этот препарат используют в виде ежедневных подкожных инъекций курсом до 2 лет. На сегодняшний день это самое дорогое лечение остеопороза из общедоступных.
• Стронция ранелат (Бивалос) – в настоящее время стал препаратом резерва в силу своего не очень хорошего профиля безопасности. Данное лекарство применяют в виде порошка для ежедневного вечернего приема. Как правило, врачи избегают широкого назначения этого лекарства в качестве первой линии.
В заключение хотелось бы еще отметить два важных момента:
1. В перечне лекарств, которые назначают для лечения остеопороза, нет препарата кальцитонин (Миакальцик) – в настоящее время его не используют в рутинной клинической практике в связи со слабым эффектом, высокой стоимостью, а также настораживающим профилем безопасности.
2. На сегодняшний день не принято комбинировать различные препараты для лечения остеопороза, т. е. нет научных данных о дополнительной пользе такого лечения при очевидном повышении стоимости терапии и возможных нежелательных реакциях.
Врач может назначить лекарства для профилактики остеопороза, когда его еще нет. Показания к назначению:
• остеопения при Т-критерии < -1,5 (например, – 1,9);
• длительный прием глюкокортикоидов.
Чем мне грозит остеопороз?Остеопороз грозит переломами при падении даже на мягкий ковер с высоты собственного роста. При этом даже «небольшие» переломы могут быть крайне неприятными, например, переломы костей предплечья, которые заставляют нас на длительный срок выпадать из привычного образа жизни. Гораздо сложнее ситуация при переломах нижних грудных или поясничных позвонков, а также шейки бедренной кости. Как правило, переломы позвонков сопровождаются выраженной и длительной болью, вынуждая не только ограничить нашу повседневную активность, но и регулярно принимать различного рода обезболивающие препараты. Если же речь идет о переломах шейки бедра, то на сегодня единственный выход из этой ситуации – протезирование тазобедренного сустава с последующей реабилитацией. Не протезировать тазобедренный сустав после перелома шейки бедренной кости – это на 100 % приковать себя к постели со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Раздел III. Лекарства для лечения ревматических заболеваний
Глава 11. Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств, которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.
Как не запутаться в огромном море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?
Важные факты о НПВП
• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток или уколов аналогичных НПВП.
• Все системные формы НПВП в виде таблеток, капсул, свечей или уколов ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!
• Современные НПВП (целекоксиб и эторикоксиб) более безопасны для желудка, чем старые НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.), но, к сожалению, существенно дороже. Однако если у вас уже была когда-то язвенная болезнь или вы принимаете аспирин, это преимущество новых препаратов частично теряется.
• Прием НПВП после еды НЕ ЗАЩИЩАЕТ вас от токсического действия препарата на желудочно-кишечный тракт, а просто немного улучшает его переносимость. Также бесполезно запивать НПВП молоком или киселем, надеясь, что это защитит вас! Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок – сочетать прием НПВП с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие).
• При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Как правило, подобное повреждение печени – временное явление, бояться его не нужно и при отмене НПВП мы отмечаем быструю нормализацию данных показателей.
• Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем, и абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не мешает. Как правило, врачи избегают назначать НПВП при серьезном снижении функции почек.
• Все НПВП могут повышать артериальное давление, провоцировать появление аритмии (нарушение ритма сердца) или их усугублять, а также способны ухудшать течение сердечной недостаточности.
• Пожалуй, один из самых безопасных НПВП для сердца и сосудов – напроксен, однако даже он способен увеличивать вероятность сосудистых осложнений.
Нельзя одновременно использовать два противовоспалительных препарата, даже если боль и воспаление очень сильные. В этом случае резко возрастает вероятность токсических реакций.
Глава 12. Глюкокортикоиды
Глюкокортикоидные препараты, являясь по своей природе гормональными лекарствами, способны серьезно повлиять на обменные процессы в организме. Поэтому польза от их применения должна существенно превышать возможный вред! И если при лечении большинства васкулитов и системной красной волчанки без гормональных препаратов мы обойтись почти никогда не можем, то при многих заболеваниях суставов не все так однозначно.
При следующих заболеваниях суставов врач может вам назначить глюкокортикоиды в виде таблеток:
• Ревматоидный артрит. Обычно в самом начале болезни для ускорения снятия интенсивности воспаления или для быстрого снятия обострения заболевания. Дозировки преднизолона, как правило, не больше 10 мг/сутки, длительность приема как можно меньше, почти всегда менее 3 месяцев, в крайней ситуации до 6 месяцев.
• Псориатический артрит. В большинстве случаев таблетированные глюкокортикоиды мы стараемся не назначать, но если пациент все же их принимает, то нужно стараться использовать как можно меньшие дозировки гормонов и как можно быстрее их отменить. В целом предпочтение отдается внутрисуставному введению глюкокортикоидов.
• Подагрический артрит. Только при тяжелых формах подагры, когда мы отмечаем одновременное воспаление множества суставов. Могут быть назначены умеренные дозировки преднизолона 20–40 мг/сутки, но буквально на несколько дней (5—10 суток) с последующей резкой (одномоментной!) отменой.
• Ревматическая полимиалгия. К сожалению, основу лечения этого заболевания составляют именно гормоны, мы начинаем с дозировки 12,5—25,0 мг/сутки преднизолона и в дальнейшем медленно его снижаем с попыткой отменить через год, однако это редко у кого удается сделать.
При каких заболеваниях суставов вам могут назначить глюкокортикоиды внутрь сустава, обычно не более 3–4 раз в год:
• Остеоартрит (артроз). Как правило, при наличии жидкости в полости сустава (синовит).
• Ревматоидный артрит.
• Псориатический артрит.
• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) с поражением крупных суставов ног.
Глава 13. Базисные противовоспалительные препараты
Все препараты, которые могут не только снять воспаление, но и препятствуют разрушению сустава в будущем, носят название «базисные», т. е. главные или основные.
НПВП и преднизолон не являются основными лекарствами для большинства болезней суставов (за исключением НПВП при болезни Бехтерева и гормонов для ревматической полимиалгии). Их нельзя использовать для постоянного и непрерывного лечения этих болезней.
Все базисные противовоспалительные препараты (БПВП) делятся на синтетические, которые синтезируются в химических лабораториях, и генно-инженерные биологические препараты (они же просто биологические), которые создаются при помощи современных клеточных технологий.
Что относят к синтетическим базисным противовоспалительным препаратам:
• Гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард). Это «мягкий» препарат, который мы часто назначаем при ревматоидном артрите, как правило, в комбинации с другими БПВП. В целом у него хорошая переносимость. Многих пациентов пугает возможный нежелательный эффект этого лекарства, связанный с глазами. На самом деле токсическое действие на сетчатку у гидроксихлорохина явно преувеличено. Так, по данным научных исследований, проблемы сетчатки при непрерывном приеме этого препарата на протяжении 5 лет составляют приблизительно 5 %. Тем не менее для контроля мы все же рекомендуем показываться офтальмологу каждые 6—12 месяцев, сообщая ему о приеме гидроксихлорохина.
• Сульфасалазин (Сульфасалазин или Сульфасалазин ЕН). Тоже «мягкий» препарат, который врачи могут назначить при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, реактивном артрите, иногда в дополнение к НПВП при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева), если помимо спины поражены и суставы. Иногда на сульфасалазин может отмечаться аллергия, что требует его отмены.
• Метотрексат. Современную ревматологию невозможно представить без метотрексата, это одно из самых важных лекарств для лечения ревматоидного артрита и некоторых разновидностей псориатического артрита.
Существует масса страшилок о том, что метотрексат – это онкологический препарат, который используют при химиотерапии, и что применение этого лекарства у людей без онкологии якобы приводит к плохим последствиям. Конечно, это раздутый миф.
В настоящее время десятки миллионов людей принимают метотрексат в связи с болезнями суставов. Его безопасность и эффективность не подвергаются сомнению. Не слушайте страшилки!
Онкологи же используют метотрексат в режиме капельниц с дозировками в десятки и даже сотни раз больше ревматологических, и, конечно, переносимость подобного лечения существенно отличается!
Метотрексат существует в разных формах, например в виде таблеток, которые пациенты должны принимать всего один раз в неделю, иногда для улучшения переносимости дозировка может быть разбита на 2 или даже 3 приема с интервалом в 12 часов (в таких ситуациях метотрексат принимается как бы 1,5 дня в неделю). Также сейчас можно купить метотрексат в виде подкожных или внутримышечных инъекций, подкожные инъекции предпочтительнее таблеток при высоких дозах метотрексата (выше 20 мг в неделю), поскольку не только лучше усваиваются организмом, но и в целом легче переносятся, хотя улучшение переносимости можно отметить не у всех пациентов!