Не пугайтесь и не удивляйтесь назначениям врача. Сейчас в ревматологии используют более высокие дозы метотрексата, чем 10 лет назад. Причем это относится и к началу лечения (старт происходит с 10 мг или даже 15 мг в неделю), и к целевым дозировкам препарата (20–30 мг в неделю).
Для улучшения переносимости метотрексата врачи почти всегда параллельно назначают фолиевую кислоту, которую нужно принимать ежедневно по 1–5 мг в сутки (иногда врачи рекомендуют не принимать фолиевую кислоту в день использования метотрексата), что позволяет уменьшить тошноту, дискомфорт в животе, ослабить влияние метотрексата на печень. К сожалению, приблизительно 20–30 % людей не могут продолжать прием этого препарата в связи с не очень хорошей переносимостью, и тогда требуется поиск альтернативного препарата.
• Лефлуномид (Арава, Элафра, Лефлайд). Этот препарат, как правило, представляет собой альтернативу метотрексату при плохой переносимости последнего. Назначают лефлуномид принимать каждый день в таблетках по 10–20 мг. Иногда для ускорения наступления эффекта врач может порекомендовать использовать нагрузочную дозировку – три дня по 100 мг, с последующим переходом на 20 мг в сутки. Как правило, лефлуномид переносится хорошо, из наиболее распространенных нежелательных эффектов следует выделить поносы и подъемы АД.
• Тофацитиниб (Яквинус). В настоящее время это самый новый синтетический препарат для лечения ревматоидного артрита. Как правило, тофацитиниб назначают при неэффективности или непереносимости метотрексата или биологических препаратов. Принимать его следует два раза в сутки по 5 мг, при необходимости дозировка может быть увеличена до 20 мг/сутки. В целом переносимость у препарата хорошая, однако на фоне его приема, так же как и при приеме метотрексата или лефлуномида, необходимо регулярно (раз в 4–8 недель) сдавать общий анализ крови и показатели ферментов печени (АСТ, АЛТ). К сожалению, тофацитиниб по своей стоимости существенно превосходит все остальные синтетические базисные противовоспалительные препараты.
При беременности ведущими ревматологическими организациями мира (России, США, Европы и Великобритании) разрешены для постоянного приема гидроксихлорохин и сульфасалазин. Метотрексат, лефлуномид и тофацитиниб нельзя использовать в течение всей беременности и во время кормления грудью!
Биологические базисные противовоспалительные препараты – это быстрорастущая группа современных препаратов для борьбы с целым рядом ревматических заболеваний. Что нужно знать об этих лекарствах? Данные вещества представляют собой крупные белковые структуры, которые получают в процессе сложного и длительного производства. Именно в связи с необычно трудной технологией получения эти лекарства стоят так дорого. В настоящее время для лечения воспалительных болезней суставов используют следующие препараты (см. таблицу ниже).
Все биологические препараты по способу введения делят на инфузионные формы – капельницы, которые ставят в специально организованных кабинетах «биологической терапии», и лекарства для подкожного введения, которые пациенты, как правило, выполняют самостоятельно в домашних условиях. Причем некоторые препараты имеют обе формы введения (см. таблицу).
Несмотря на свою хорошую эффективность и переносимость, биологические препараты имеют ряд возможных нежелательных эффектов. В первую очередь это касается увеличения риска инфекционных осложнений (в особенности в первые 6 месяцев лечения!), вот почему всем пациентам, которые находятся на биологической терапии, врачи настоятельно рекомендуют ежегодно вакцинироваться против гриппа (вне зависимости от сезона или эпидемии!), раз в пять лет – против пневмококковой инфекции (это возбудитель тяжелого воспаления легких), а также против гепатита В (если пациент им никогда не болел ранее и не вакцинировался). Также очень важно перед стартом биологической терапии исключить спящую туберкулезную инфекцию, для этого необходимо сделать рентген легких (а иногда и КТ легких!) и один из трех методов дополнительной диагностики на туберкулез: проба Манту, или диаскин-тест (эти исследования представляют собой кожные пробы), или квантиферон-туберкулезный тест (анализ крови).
Кроме диагностики туберкулеза нужно сдать анализы крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис. Лечение биологическими лекарствами, как и синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, длится годы, при этом в некоторых случаях врачи могут сочетать биологический и синтетический препарат, но никогда не назначают два биологических лекарства одновременно, так как это может привести к серьезным осложнениям в организме в виде угнетения иммунитета!
Возможность продолжения использования биологических лекарств во время беременности или кормления грудью мало изучена, однако в начале 2016 г. появились новые международные рекомендации по этому вопросу. Некоторые из биологических препаратов уже имеют неплохой мировой опыт безопасного применения при беременности, все зависит от конкретного препарата и срока беременности, поэтому для более точной информации проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Часто задаваемые вопросы
Куда лучше всего ехать в санаторий, если долго болею артритом рук?
На сегодня нет универсальных рекомендаций по курортотерапии для пациентов с суставными проблемами вне зависимости от того, как именно называется болезнь суставов. Пациент может самостоятельно выбрать место, климат и время года, так как главным образом поездка в санаторий – это психологическая разгрузка, создание общей комфортной обстановки и релаксации. Поэтому выбирайте из собственных предпочтений и жизненного опыта. Единственные ограничения: активно не загорать, старайтесь не перегружать суставы физической нагрузкой и процедурами, связанными с прогреванием сустава, если в нем еще сохраняется воспаление.
Елена, 73 года, у меня артроз коленных суставов. Моей соседке, у которой дети живут в Германии, регулярно привозят препарат для хрящей. Европейские препараты лучше тех, которые продаются у нас в стране?
Во-первых, основа лечения артроза – это НПВП. Во-вторых, ни в одной стране мира нет волшебного препарата для хрящей, который обладает общепризнанной полезностью и безопасностью, и неважно, где он производится и продается. Если обсуждать целесообразность приема так называемых «хондропротекторов», то в целом их научная база очень слабая и сомнительная, хотя есть некоторые исключения.
У меня артроз коленных суставов. Мой врач-ортопед рекомендует мне современное лечение – колоть в суставплазму, богатую тромбоцитами. Насколько это эффективно?
Подобное лечение – внутрисуставные инъекции плазмы, богатой тромбоцитами (сокращенно по-английски – PRP), было очень популярно в США около 10–15 лет назад, сейчас мода докатилась и до нас. Идея заключается в том, что в тромбоцитах (клетках крови) есть много полезных веществ (факторов роста), которые способствуют восстановлению хряща. Что нужно знать? Как мы говорили, сегодня нет ни одного проверенного и научно подтвержденного способа восстанавливать хрящ! Нет доказательств полезности и у этого метода! Сама процедура получения PRP может очень отличаться между разными медицинскими центрами, и нет общепризнанной стандартизованной технологии ее выделения. Более того, у значительной части пациентов после инъекции PRP наблюдается воспаление сустава, т. к. кроме тромбоцитов с плазмой попадают и лейкоциты, которые это воспаление и вызывают. Поэтому PRP – это резервный способ лечения артроза коленных суставов.
У меня много лет ревматоидный артрит, всегда принимала 1–2 таблетки преднизолона и метотрексат. У нас поменялся ревматолог, новый врач настаивает на отмене гормонов, а без них мне становится плохо. Зачем отменять, если помогает?
Согласно современным представлениям о лечении ревматоидного артрита, преднизолон действительно можно иногда назначать, но только коротким курсом, не более 3–6 месяцев. Долгосрочный прием преднизолона при ревматоидном артрите не оправдан и сулит ранние сердечно-сосудистые осложнения (например, инфаркт миокарда); частые инфекционные болезни, включая воспаление легких; остеопороз; катаракту и еще много самых разных неприятностей. Получается, что при длительном лечении соотношение «польза и риск» от приема преднизолона смещено в сторону риска, а это неприемлемо! Кроме того, помните, преднизолон не замедляет прогрессирование ревматоидного артрита, а только облегчает симптомы болезни!
У меня 7-летний стаж ревматоидного артрита, последний год был ужасен, болезнь как будто сошла с ума, и мое старое лечение метотрексатом совсем перестало помогать. Мне хотят назначить новые биологические препараты, и мой лечащий врач настаивает на вакцинации против гриппа и пневмонии. Я боюсь, что это обострит и без того мое тяжелое положение! Как быть?
При любой активной терапии, направленной на подавление нашей иммунной системы от повышенной агрессии по отношению к своему же организму, мы, к сожалению, подавляем и наш иммунитет против вирусов, бактерий и паразитов. Поэтому во всем мире уже много лет любому пациенту, кому проводится подобное лечение, в особенности биологическими препаратами, назначают ежегодно вакцину от гриппа (вне зависимости от эпидемии!) и раз в 5 лет вакцину от пневмококка, также рекомендуется вакцинироваться от вируса гепатита В, если это еще не сделано! Доказано, что эти вакцины не обостряют ревматические болезни! И заразиться от них тоже невозможно, т. к. в них используют только фрагменты оболочек инфекции, а не живые микробы или вирусы!
Много лет страдаю псориазом на коже рук и головы, последние несколько месяцев сильно болят и отекают два пальца на правой руке, причем настолько, что не могу сжать кисть в кулак. Терапевт сказала, что это не может быть псориатическим артритом, так как у меня нормальные показатели СОЭ, а раз СОЭ не повышено, то нет и артрита! Что это может быть?
Скорее всего речь все же идет о развитии псориатического артрита, а у вас, возможно, одно из его проявлений – дактилиты, или «сосискообразные» пальцы. Коварство псориатического артрита заключается в том, что даже при явном воспалении 30–50 % пациентов имеют нормальные значения СОЭ и С-реактивного белка, что ставит в тупик не только терапевтов, но иногда и ревматологов.
Меня зовут Олег, мне 34 года, последние 3 года беспокоят сильные боли в спине, утром не могу разогнуться. У отца болезнь Бехтерева, а у меня в крови обнаружили ген HLA B27. Ревматолог назначил рентген крестцово-подвздошных сочленений, сакроилеита не обнаружили, бывает ли эта болезнь без сакроилеита?
Олег, при болезни Бехтерева (или по-современному – анкилозирующий спондилит) сакроилеит бывает всегда, причем, как правило, двусторонний, только вот на рентгенограммах его можно выявить лишь при далеко зашедших стадиях. Выполните МРТ крестцово-подвздошных сочленений (обратите внимание, на МРТ должен быть использован специальный режим жироподавления, иногда он обозначается английской аббревиатурой STIR). Возможно, у вас ранняя стадия болезни, которую на этом этапе можно распознать только при помощи МРТ, этот вариант болезни называют аксиальный рентгеннегативный спондилоартрит.
Мне 42 года и последние 6 месяцев меня беспокоят боль и отек правой лодыжки, иногда боли в пояснице и покраснение левого глаза. Офтальмолог направил к ревматологу со словами, что у меня воспаление глаза (увеит) и нужно исключатьревматическое заболевание, а ревматолог рекомендует дообследовать кишечник на предмет болезни Крона, хотя у меня не болит живот! Насколько это нужно делать?
Очень важно знать, что у некоторых людей болезнь Крона может протекать настолько незаметно, что даже при наличии воспаления кишечника могут отсутствовать боли в животе или понос, а суставы тем не менее уже беспокоят! Поэтому не удивляйтесь, когда врачи назначают обследование кишечника (колоноскопию) при воспаленных суставах и без каких-либо проблем со стороны живота!
Страдаю подагрой около 10 лет, люблю красное вино, но мой врач настоятельно запрещает мой любимый напиток. Как быть?
Алкоголь и подагра – очень скользкая тема. Что известно? На пальму первенства по вредности из всех алкогольных напитков при подагре скорее всего претендует пиво, по крайней мере так было отмечено в некоторых наблюдениях за группами лиц, страдающих подагрой. Остальные напитки тоже могут способствовать обострению подагры, в особенности если они потребляются в большом количестве. Что касается наибольшего вреда от красного вина, то скорее всего это миф! На сегодня также нет убедительных свидетельств, что красное вино более вредно при подагре, чем белое!
Валентина, 78 лет, последний год безумно болят плечи и шея, каждое утро выраженная скованность, нужно обязательно разминаться. Перепробовала все НПВП, ничего толком не помогает. Врач говорит – тяжелый остеохондроз, но меня смущает постоянно сохраняющееся высокое СОЭ – 50 мм/ч, оно может быть таким от остеохондроза? Мой врач ссылается на мой возраст, при котором СОЭ всегда высокое. Это так?
Валентина, такое СОЭ конечно же должно настораживать и его нельзя ни в коем случае объяснить ни остеохондрозом, ни возрастом. В первую очередь нужно исключить болезнь, которая называется ревматическая полимиалгия. Именно для нее характерны боль и скованность плечевого, тазового пояса, а также шеи наряду с высокими показателями СОЭ и С-реактивного белка. Рекомендую выполнить УЗИ плечевых и тазобедренных суставов и с результатами этих исследований прийти к ревматологу.
Елена, 67 лет, страдаю последние 4 года артрозом коленных суставов. Лечащий врач мне часто назначает физиопроцедуры, но так неудобно ежедневно ездить до кабинета физиотерапевта, пожалуйста, порекомендуйте приборчик для домашнего применения. И еще вопрос: моиподруги говорят, что акупунктура лучше облегчает боль в коленках, чем физиопроцедуры, это правда?
Елена, много раз врачи и ученые со всего мира пытались найти способ облегчить жизнь пациентам с остеоартритом (артрозом) коленных суставов, не прибегая к лекарствам. Какие только физиопроцедуры не исследовались, изучалась акупунктура как традиционная (игольчатая), так и современная лазерная, но все оказалось настолько бесполезным для большинства пациентов, что подобные методы лечения признаны неэффективными и совсем не нужными. Тем не менее, если у вас есть положительный собственный опыт от такого лечения, то обычно я не возражаю и не препятствую его продолжению, но сам рекомендовать не буду. Что же касается приборов для проведения физиопроцедур в домашних условиях (магнитные, ультразвуковые, световые и другие), то мы должны понимать, что это «кот в мешке», т. к. серьезным изучением полезности таких приборов никто никогда не занимался, и я настоятельно не рекомендую тратить ваши деньги на подобные сомнительные «инновационные» и «выдающиеся» устройства.
Благодарности
Моему коллеге Антону Родионову за приглашение в книжный проект «Академия доктора Родионова».
Моей супруге и замечательному терапевту – Анне Смитиенко, без помощи которой с трудом представляю себе написание этой книги!
Моему другу и коллеге Павлу Новикову, который потрудился проверить достоверность приведенной информации.
Моему учителю Олегу Кривошееву за полученные знания и доброе отношение.
Моим родителям, брату и друзьям за постоянную поддержку.