Частота сердечных сокращений — ЧСС — изменяется по мере развития плода и становления нервной регуляции работы сердца. В ранние сроки первого триместра беременности частота сокращений сердца составляет порядка 90-120 ударов в минуту, на седьмой-восьмой неделях ЧСС возрастает до 180 ударов в минуту, а к двенадцатой-пятнадцатой неделям устанавливается на плюс-минус стабильном уровне: 147–155 ударов в минуту. Затем ЧСС плода несколько уменьшается и к моменту родов составляет порядка 140 ударов в минуту. И, разумеется, плод реагирует на всё то, на что реагирует мать. ЧСС — не застывшая постоянная величина. Но у плода имеется моторно-кардиальный рефлекс, который может его сердечно-сосудистую деятельность регулировать. Так что не всегда нервы мамаши вредны плоду. Но проверять слишком часто и слишком интенсивно не стоит, разумеется. (Конечно же, моторно-кардиальный рефлекс — штука сложная. Центральная нервная система воспринимает проприоцептивные импульсы и в соответствии с ними координитует. Мне кажется, того, что я уже сказала, вполне достаточно! Могу только привести наглядную метафору: даже в сильный шторм судно может идти по морю. Раз, другой, третий. Но плох тот капитан, который направит своё судно в Тихий океан в разгар сезона штормов. Оставайтесь спокойными!)
Гемопоэз (умно надувая щёки, выражаясь) или же попросту говоря — кроветворение. Начинается ещё в желточном мешке. (Может, зря я не слишком утомляла вас гистологией-эмбриологией? С другой стороны — а как я в вас упихну многие знания?.. Вот так что ли: «Желточный мешочек — это такая очень важная временная фитюлька, без которой никак!»? Если разобраться, так оно и есть.)
Желточный мешок — орган питания и дыхания у зародышей головоногих моллюсков, хрящевых и костистых рыб, пресмыкающихся, птиц, млекопитающих и человека. Желточный мешок возникает на ранних стадиях зародышевого развития. В стенке желточного мешка образуются кровяные клетки и кровеносные сосуды, обеспечивающие перенос питательных веществ к зародышу и его дыхание. С развитием зародыша желточный мешок сокращается, полость его уменьшается, и он или постепенно втягивается в полость тела и резорбируется (рассасывается), или отторгается.
В стенке желточного мешка образуются первые примитивные эритроидные («эритроцитоподобные», предшественники эритроцитов) клетки. Когда зародыш вырастает до 5–7 миллиметров — начинается печёночный период гемопоэза (название говорит само за себя: клетки крови начинают вырабатываться в печени; человеческая печень, раз к слову пришлось, — имеет огромнейший массив жизненно важных функций — не стоит регулярно глушить её дешёвым алкоголем или — что ещё хуже! — гепатитом С, который передаётся, в том числе, половым путём — возвращаемся к необходимости использования презервативов. Гепатит С статистически достоверно приводит к онкологическим заболеваниям печени, к тому самому страшному «раку» — приводит тихо и незаметно, за что получил прозвище «ласкового убийцы. Можно долгие годы понятия не иметь, что в «ассортименте» организма имеется подобный «товар», пока он не взорвётся «на полке», разрушив всё вокруг. Не зря гепатит С — верный спутник вируса иммунодефицита человека. Будьте аккуратней во время полового невоздержания! Но: знать о том, что являешься носителем гепатита С куда лучше, чем не знать. Предупреждён — значит вооружён! Повышенными группами риска по инфицированию гепатитом С являются пользователи инъекционных наркотиков, женщины секс-бизнеса — отбросив толерантность: наркоманы и проститутки. И. врачи хирургических специальностей. Но если приятный аспирант биофака хорошо пахнет, не имеет на морде прыщей и «уже обволакивал вас цитатами» — это ещё не повод пренебрегать барьерными методами контрацепции! Вирус гепатит С, вирус ВИЧ и легион прочих вирусов — не пахнут, и одинаково вирулентны по отношению как к полным неучам, так и к цитирующим Гёте часами без продыху.)
Начиная примерно с двадцатой недели развития плода основным местом гемопоэза (кроветворения) становится костный мозг. (Это вы хорошо должны были себе уяснить из сериала «Доктор Хаус». И про печень. И про костный мозг. Там через серию, помнится, вопили «Пересадка печени!», «Пересадка костного мозга!». Увы и ах, даже если представить, что мы живём в безупречном обществе, где страховая медицина развита настолько, что full insurance покрывает все нужды любого гражданина и резервные печени с запасными костными мозгами продают в аптеках без рецепта — антигенная структура человека куда как более сложна и многоступенчата, нежели это представлено в нашем любимом сериале, где случайно мимо пробегающий индивидуум с такой же группой крови оказывается идеальным донором. Это далеко не так! Кроме групп крови по системе AB0, HLA (человеческий лейкоцитарный антиген, английская аббревиатура) и массы прочих систем, существует ещё огромное количество тканевых рифов, биологических подводных камней и так далее и тому подобное. Так что по возможности бережно относитесь к своему единственному и неповторимому организму!) И уже к тридцатой неделе костный мозг становится основным местом гемопоэза. Разумеется, ему в этом помогает селезёнка. (У взрослого человека селезёнка является «кладбищем эритроцитов». В среднем эритроцит живёт около ста двадцати дней — и затем отправляется в селезёнку, где подвергается биологической утилизации. Ну, а если её по той или иной причине уже нет — тов печень. Так что берегите вашу селезёнку, она вовсе не такой бесполезный орган, чтобы ею разбрасываться.) На ранних стадиях развития человеческого зародыша его кровь бедна форменными элементами. Простенькую ремарочку для разумных, любознательных и детей, да?
Форменные элементы крови — плотная фракция крови, состоящая из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. По объёму составляет около 54 % человеческой крови. Наиболее многочисленно представлены эритроциты, содержащие гемоглобин. Эритроциты переносят кислород от органов дыхания к тканям и участвуют в переносе углекислоты в обратном направлении. Именно эритроциты обуславливают красный цвет крови. Лейкоциты — бесцветные клетки — весьма и весьма разнообразны по видам, размерам и выполняемым функциям. Тромбоциты обеспечивают, в основном, свёртывание крови.
На ранних стадиях развития человеческого зародыша его кровь бедна форменными элементами. Среди эритроцитов много «юных» многоядерных форм (функционально неприспособленных для своего истинного призвания), с малым содержанием гемоглобина. С развитием плода количество эритроцитов и гемоглобина, разумеется, увеличивается. Ну и кроме того фетальный (плодовый) гемоглобин отличается повышенной способностью поглощать кислород.
Кровообращение плода очень технологически-элегантно решено. Часть хорошо оксигенированной (обогащённой кислородом) крови из плаценты поступает в печень и по печёночным венам — в нижнюю полую вену. Второй поток плацентарной крови обходит печень и поступает в нижнюю полую вену через венозный проток, расположенный на задней поверхности печени: около двух третей крови из нижней полой вены поступает в сердце по так называемому «левому пути» (и в данном случае это не эвфемизм), то есть из правого предсердия через овальное отверстие (пока ещё — помним! — не закрытое) в левое предсердие, а затем через левый желудочек в восходящую часть аорты. Этой хорошо оксигенированной кровью снабжаются коронарные сосуды и сосуды, питающие мозг (и сердце и мозг, конечно же, плода!) Из верхней полой вены кровь поступает также в правое предсердие. Через овальное отверстие проходит около трёх процентов этой крови, остальная часть смешивается с одной третью количества оксигенированной крови из нижней полой вены, не прошедшей через овальное отверстие, и идёт по так называемому «правому пути»» — через правое сердце, артериальный проток и нисходящую аорту, из которой порядка половины крови поступает в плаценту. Остальная часть крови снабжает нижнюю часть туловища (опять же — плода, а вовсе не матери!). Через лёгкие проходит только часть крови, составляющая всего порядка 5-10 % от общего сердечного выброса. В сосудах лёгких, по мере прогрессирования беременности, значительно больше развивается мышечный слой. В сравнении с мышечным слоем в сосудах других областей.
(Я смотрю, вы начали зевать? И очень зря! Даже если вам ничего, признаться честно, непонятно, то зеваете вы ой как зря! Почему? Потому! Потому что нужно заучить этот абзац про кровообращение плода наизусть. И вовсе не для профилактики возможной болезни Альцгеймера. Хотя и это тоже! Не говоря уже о том, что при двадцать пятом прочтении-повторении, ваш мозг включится, мысль встрепенётся, оживится — и вы всё поймёте. Но даже и не это главное «для чего». Так для чего же?! А вот для чего: вчера ваша беременная подружка вся в восторгах вернулась от «врача УЗИ». Он такой мимимишечка и пусечка! И простынки у него в розово-голубых пупсичках и датчичек УЗИ-аппаратика в виде погремушечки! И гельчик с блёсточками! И он даже сделал подруженьке фотографийку внутриутробненького плодика, где ни хренашечки не понятненько, но всё равно мимими! Замечательно! А теперь выучите абзац про кровообращение плода. И в следующий раз спросите у «врача УЗИ»: «А какова инженерия плодового кровообращения?» — и если он начнёт мычать и путаться, так и пошёл он со своими «мимими». Ищите дяденьку (или тётеньку), который «пусть он хмур был и зол, но.» знал! Тысячи раз меня спрашивали «как найти хорошего знающего врача». Ну вот, начинаю давать наводки. Наводка первая: не в «мимими» смысл и суть врачевания. Для начала: в знаниях. Только непрерывно совершенствуя знания и приумножая его на опыт, можно стать воистину прекрасным ремесленником. Врачевание — это ремесло. Что?.. Талант?.. Да-да, и талант, разумеется. Хотя люди иногда путают излишек лени с недостатком таланта. Вот вам же лень выучить абзац про кровообращение плода? Лень. Означает ли это, что вы бездарь? Ни в коем разе! Но из-за вашей лени никто не узнает о ваших талантах. Так всё и прозеваете! Зато наверняка будете читать правильные лекции о необходимости хорошо учиться и много работать своим детишкам. А они будут зевать… Извечное свойство кругов — замыкаться. Для геометрии кровообращения это замечательно! Но вот круг зевающих имеет тенденцию становиться порочным. Но кто знает, возможно именно ваш ребёнок разорвёт круг зевающих и найдёт лекарство от лени.)
Иммунная система зародыша и плода. Некоторым образом «родственница» гемопоэтической (кроветворной). Первые клетки-прообразы последующих полноценных иммунных клеток происходят из примитивных гемопоэтических (кроветворных) клеток всё того же желточного мешка. На пятой неделе внутриутробного развития первые лимфоидные клетки появляются в печени зародыша. На шестой-седьмой неделе образуется вилочковая железа.
Вилочковая железа — орган лимфопоэза (лимфотворения, как вам уже понятно) человека (и не только), в котором происходит созревание, дифференцировка и иммунологическое обучение Т-клеток иммунной системы.
Т-клетки иммунной системы — лимфоциты, играющие важнейшую, главенствующую роль в приобретённом иммунном ответе. Распознают и уничтожают клетки, несущие чужеродные антигены (то есть Т-лимфоциты — это «персональная охрана»). Существует несколько видов Т-лимфоцитов (несколько подразделений «охраны»): Т-киллеры (название говорит само за себя), Т-хелперы (тоже, в общем-то, понятно), Т-регуляторы (и тут вполне ясно), Т-клетки памяти (и здесь можно себе представить).
Приобретённый иммунный ответ — способность организма обезвреживать чужеродные клетки, потенциально опасные микроорганизмы и молекулы токсинов, которые уже попадали в организм ранее. (Помните, как граф Монте-Кристо своё тело к ядам «приучал»?.. Не помните? Ай-яй-яй! Ну, у своих детей спросите, если уже есть. Вы не помните, а дети не знали, не знали — дай забыли?! Ой-ёй-ёй! Срочно перечитываем главу третью — ту, в которой про «не делать детей лучше, становиться лучше самим — дети всё равно будут похожи на вас!» — и срочно вместе с детьми перечитываем-читаем Дюма.) Различают активный и пассивный приобретённый иммунитет. Активный возникает после перенесённого инфекционного заболевания или введения в организм вакцины (что? Вы антипрививочник? Ну ладно. Пусть ваши дети болеют. Привет вам от доктора Хауса. Точнее от той серии «Доктора Хауса», где говорится о том, что детские гробики — тоже индустрия, производителям детских гробиков тоже надо кушать. А вы новых нарожаете, чего уж там!..) Активный приобретённый иммунитет возникает быстро и сохраняется очень надолго — на десятилетия, а тонна всю жизнь. Пассивный приобретённый иммунитет возникает как раз при передаче готовых антител от матери к плоду через плаценту или с грудным молоком (точнее — с первыми каплями молозива), обеспечивая в течение нескольких месяцев невосприимчивость новорождённых к некоторым инфекционным заболеваниям. (Алё, антипрививочники!.. Грудное молоко — не иммунная панацея, а всего лишь временная «военная хитрость», направленная на выживание вашего детёныша в течение первых нескольких месяцев после появления на свет. И эта «военная хитрость» не стратегическая, атактическая, локальная. В Таиланде, на Гоа, в субсахариальной Африке и глухих дебрях Латинской Америки — свои инфекционные заболевания, свои глистные инвазии и прочие радости дауншифтерского бытия. Равнинно-берёзовый иммунитет может безоружен перед океаническо-пальмовыми реалиями.) Также пассивный приобретённый иммунитет можно создать, вводя в организм иммунные сыворотки, содержащие антитела против соответствующих микробов или токсинов.
И это мы так, сильно популярным галопом по сложной пересечённой местности клеточного иммунитета. А есть ещё иммунитет гуморальный, но. Но вернёмся пока к иммунной системе зародыша и плода.
Итак, на шестой-седьмой неделе образуется вилочковая железа. Гемопоэтические стволовые клетки с кровью мигрируют в эту самую вилочковую железу. И с восьмой-девятой недели вилочковая железа становится местом активнейшего гемопоэза (уже даже не напоминаю, что «гемопоэз» = «кроветворение»). В вилочковой железе клетки рождаются, зреют и становятся не только резистентными (устойчивыми, сильными), но и иммунокомпетентными («обученными»). Затем часть лимфоцитов мигрирует из вилочковой железы в периферические лимфатические структуры. Они уже являются функционально-активными. У зародыша и у плода уже есть свой иммунитет! И если грамотный доктор назначает во время беременности лечение вам — не бойтесь! Плоду это не повредит. Он у нас уже практически граф Монте-Кристо! (Думаете, зря я напомнила вам о бессмертной беллетристике? Ничего в этой жизни не бывает зря!) Впрочем, если вы лишний раз уточните у врача, не является ли назначенное вам лекарство тератогенным — грамотный и внимательный врач не обидится, а объяснит вам для чего лекарство назначено и каков механизм его действия.
Тератогенность (тератогенное действие) — (от греческого teratos — чудовище, урод, уродство) — свойства физического, химического или биологического фактора вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий.
(Возможно, не слишком уместно, — ноя с самых первых страниц заявила, что буду перескакивать с пятого на десятое, потому что у нас в основном девические посиделки. А кроме того, никто и представить себе не может, когда и какое знание может оказаться важным и востребованным. Знание или историческая справка — не суть. Так вот, историческая справка: все слыхали про некий талидомид?.. Талидомид — седативное снотворное лекарственное средство, получившее широкую печальную известность из-за своей тератогенности, выясненной эмпирическим (то есть — опытным, «по ходу жизни») путём. С 1956-го года по год 1962-й в ряде стран мира — в особенности в Германии, Великобритании и США, — родились десятки тысяч детей с врождёнными уродствами (в основном конечностей). Фармацевтическая компания, выпускавшая талидамид, получила десятки же тысяч исков на компенсацию, правительство Великобритании освободило жертв талидомидовой трагедии от налогообложения, но всё это не вылечило огромное количество инвалидов, некоторые из которых живы по сей день. В США история с талидомидом стала поводом для пересмотра и ужесточения требований к лицензированию лекарственных препаратов. Сперва талидомид запретили и практически изъяли из обращения. Вторая жизнь талидомида началась, когда выяснилось, что талидомид — прекрасный препарат для лечения проказы и. онкологических заболеваний. Он блокирует кровоснабжение злокачественной опухоли. Учёные, основываясь на множестве клинических наблюдений, сделали официальное заявление о том, что талидомид способен помочь даже в случае самой злокачественной опухоли — множественной миеломы, причём в самых запущенных инкурабельных случаях. По сей день талидомид применяется в клинической практике для лечения проказы и множественной миеломы. Его применение строго регулируется и контролируется программой Pharmion Risk Management Program.
To, что при опухоли великое благо — блокирование кровоснабжения, во время беременности — великое же зло. Об этом необходимо помнить. «Талидомидовый сюжет» стал основой романа Артура Хейли «Сильнодействующее лекарство» и был неоднократно использован писателями и впоследствии (от Станислава Лема до Януша Вишневского). И даже в пресловутом «Докторе Хаусе» он используется для лечения мальчика-подростка, которого заразил проказой незадачливый папашка, прикидывавшийся лётчиком (хотя на самом деле все деньги просадил в одном из ашрамов, куда пришёл за знанием, а вышел «и без денег, и без знания»). Знание, девушки, — сила! Поэтому не надо падать в обморок, если врач назначил вам антибиотик, сульфаниламид или просто «какие-то жёлтенькие таблеточки». Надо выяснить у врача — достаточно ли безопасно данное лекарство при беременности, прошло ли оно должные клинические испытания, для чего оно назначается и так далее. Если врач вдруг поведёт себя по хамски — надо сделать грустное лицо и спросить его, знает ли он что в семье сотрудника Chemie Grunenthal родилась девочка без ушей, потому что этот самый сотрудник давал своей беременной жене ещё не выпущенный официально препарат, который он взял на работе. И если добрый доктор вам сейчас немедленно всё не объяснит, то вы ему уши пообрываете безо всякого талидомида. Жестокая шутка, не спорю. Зато теперь вы навсегда запомните талидомидовую историю, даже если прежде о ней не слышали. И заодно — не будете покупать никем не лицензируемые «биологически активные добавки» в красивых коробочках. Хотя бы от страха, который есть ни что иное, как проявление инстинкта самосохранения. Не будете покупать всякую дрянь и совать её прямо в себя?.. Вот и умницы! Кто знает, что там?.. Ладно если сушёная петрушка за кучу денег. А если что-то не проверенное и не апробированное?.. Во время беременности это вам точно ни к чему!)
Вернёмся к иммунной системе плода. Его вилочковая железа растёт очень быстро (даже по сравнению со всем остальным, человеческий плод — он вообще, как мы уже договорились, «быстрорастущий»). Максимальной величины вилочковая железа достигает непосредственно перед родами (или же сразу после них). И затем происходит инволюция (обратное развитие) вилочковой железы младенца. И её функцию в уже новорождённом «разбирают на себя» другие органы (печень, селезёнка, костный мозг). Тимус (вилочковая железа) всю жизнь будет отвечать за производство и «дрессировку» Т-лимфоцитов (клеточного иммунитета). В лимфатических узлах, глоточных миндалинах, в тонком кишечнике будут вырабатываются В-лимфоциты и прочие факторы гуморального иммунитета. Такие как комплемент и иммуноглобулины.