Профессия и гипертония - Анатолий Цфасман 11 стр.

Действие атенолола на психофизиологические профессионально значимые качества шоферов определялось И.Х. Альмовой (2000) по скорости простой зрительно-моторной реакции. Через 16 недель лечения этим препаратом в суточной дозе 25-100 мг ухудшений в скорости реакции в средних показателях не отмечалось. Субъективно сонливость отмечена у одного из 46 человек. Она прошла при снижении дозы.

Не выявлялось отрицательного действия обзидана (при курсовом применении в течение 14 дней в дозе 40 мг 3 р. в день) на профессионально значимые психофизиологические функции шоферов и по такому набору тестов, как величина критической частоты световых мельканий, время дифференцированной реакции, количество ошибок, величина латентного периода зрительно-двигательной реакции, время реакции на движущийся объект (Инарокова А.М., 1988).

Г.Л. Стронгин с соавт. (1997) изучали побочные реакции атенолола в отношении когнитивных функций у авиаторов с помощью компьютеризованной программы тестов «Когскрин», предназначенной для оценки профпригодности пилотов. Наиболее изменчивым из профессионально значимых качеств оказался тест «Раздвоенное внимание». При курсовом приеме малых и средних доз атенолола отмечалась отрицательная тенденция в показателях этого теста. Однако эти сдвиги не достигали степени, опасной для профессиональной деятельности авиапилота. (Так же было и по тесту «Подбор к примеру».) Вывод состоял в возможности применения атенолола для лечения гипертонической болезни у авиапилотов.

Ю.И. Воронков с соавт. (2002) тестировали с рассматриваемых позиций небиволол (небилет) в стандартных средних дозах. У авиапилотов в процессе лечения небилетом в динамике проводились тесты: «Расстановка чисел», «Количественные отношения», «Кольца Пандольта», «Часы». Тем самым определялись объем и избирательность внимания, мыслительные процессы, кратковременная память. Отрицательной динамики не выявлено и сделан вывод: небилет не влияет на операторскую работоспособность, не снижает профессионально значимых качеств авиапилотов и является безопасным для лечения артериальной гипертонии у них без прекращения профессиональной деятельности. (Качество жизни авиапилотов небилет также не снижал.)

Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии у авиапилотов без отрыва от работы допускали применение в данном случае β-адреноблокаторов: обзидана, атенолола, небилета (Анитов Ю.М., 2003). Последний препарат относится к так называемым суперселективным (β1-адреноблокаторам. Именно этот препарат рекомендуется в последних указаниях.

В целом, в отношении влияния β-адреноблокаторов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей транспортных средств можно прийти к выводу: они, если и снижают эти функции, то в небольшой степени (особенно в сравнении с рядом других групп антигипертензивных препаратов – см. ниже). Многое зависит от дозы – большие дозы, видимо, угнетают эти функции, малые и близкие к ним средние дозы практически их не меняют [44] .

5.2.3.2. Ингибиторы АПФ

Краткие клинико-фармакологические сведения. Ингибиторы АПФ широко применяются в практике для лечения всех стадий, степеней и форм артериальной гипертонии (гипертонической болезни и многих симптоматических гипертоний). При пероральном приеме они действуют постепенно по нарастающей, пригодны для длительного лечения, лишены многих отрицательных свойств антигипертензивных препаратов из других групп.

В системе β -глобулин + ренин = ангиотензин I + ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) = ангиотензин II последний является мощным вазопрессорным веществом. Снижение его концентрации ведет через дилатацию резистивных сосудов микроциркуляторного русла к гипотензивному эффекту. Ингибиторы АПФ действуют именно таким образом, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Тем самым непосредственный гипотензивный гемодинамический механизм в данном случае – это снижение общего периферического сосудистого сопротивления (добавочный гемодинамический механизм – снижение объема циркулирующей крови).

Влияние ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Фактические материалы и мнения по этой группе лекарственных средств в отношении их влияния на данные качества водителей резко расходятся. Эналаприл при курсовом лечении в дозе 20 мг/сутки, по данным Г.Л. Стронгина с соавт. (1997), не приводил у авиапилотов к снижению их когнитивных профессионально значимых функций (по всей батарее тестов программы «Когскрин») [45] . Среди антигипертензивных препаратов, рекомендуемых официально для лечения пилотов, значится и ингибитор АПФ – рамиприл в дозах 2,5– 10 мг/сутки (оптимально 2,5–5 мг/сутки) (Анитов Ю.М., 2003). Действие периндоприла на некоторые психофизиологические показатели у машинистов изучалось в динамике путем определения среднего времени зрительно-моторной реакции с предупреждением (СВРсп) и без предупреждения (СВРбп). Из табл. 5.2 следует, что периндоприл не менял или даже улучшал показатели СВР.

Таблица 5.2 Динамика среднегрупповых показателей зрительно-моторной реакции (СВР в с) у машинистов локомотивов при лечении периндоприлом в дозе 4 мг/сутки (М+т; п-64)

Действие энапа в дозе 5—10 мг в сут. изучалось путем определения времени ГЭД, простой и сложной двигательных реакций (ПДР и СДР). Выявлено, что средние по группе показатели ГЭД на 14 день лечения, были аналогичны показателям до лечения, мало они различались и на 7-й день лечения. Не наблюдалось отрицательной динамики и при выполнении ПДР и СДР (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) простой и сложной зрительно-моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении энапом. Доза: 5-10 мг/сут. (п – 11; р>0,05 при всех сопоставлениях в каждой из групп)

При изучении динамики индивидуальных качественных показателей ГЭД при лечении энапом, также не наблюдалось различий с исследованием, проведенным до лечения.

По Ю.Н. Чернову и Г.А. Батищевой (2003), при лечении также машинистов локомотивов лизиноприлом (диротоном) у них укорачивается время простой и сложной зрительно-моторных реакций и улучшаются показатели теппинг-теста, то есть влияние на психофизиологические профессиональные качества машинистов положительно.

Противоположные данные относительно влияния ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей получены у шоферов в работах И.Х. Альмовой (2000), А.А. Эльгарова и P.M. Арамисовой (2001). В первой из них установлено, что при курсовом приеме рамиприла в дозе 2,5—10 мг/ сутки время простой зрительно-моторной реакции значимо увеличивалось: с 0,179+0,013 до 0,239±0,02 с (п=46, р<0,05). Сонливость устанавливалась чаще, чем при приеме (β-адреноблокатора атенолола.

Во втором исследовании изучался трандолаприл (курсовое лечение с дозой 1–4 мг/сутки, п = 28). В процессе приема препарата увеличивалось время латентной (с 0,154 ±0,04 до 0,386 ±0,04 с, р<0,05) и моторной (с 0,946±0,02 до 1,214±0,03 с, р<0,05) частей зрительно-моторной реакции; уменьшалась точность слежения; возрастало количество ошибок. Небольшая сонливость и заторможенность клинически выявлялась у 3 из 28 человек. Авторы обеих работ приходят к выводу об опасности применения ингибиторов АПФ у водителей автотранспорта.

5.2.3.3. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Краткие клинико-фармакологические сведения . По конечному эффекту антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II соответствуют таковому ингибиторов АПФ. Однако они имеют здесь определенные преимущества.

Основной гемодинамический механизм снижения артериального давления – снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

Препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II в сравнении с ингибиторами АПФ имеют меньше нежелательных побочных эффектов (см. табл. 5.16). Все же иногда со стороны ЦНС могут быть головокружения, еще реже – проблемы со сном, в том числе сонливость, снижение критики, депрессия, нервозность, мигрень, тремор, слабость.

Основной гемодинамический механизм снижения артериального давления – снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

Препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II в сравнении с ингибиторами АПФ имеют меньше нежелательных побочных эффектов (см. табл. 5.16). Все же иногда со стороны ЦНС могут быть головокружения, еще реже – проблемы со сном, в том числе сонливость, снижение критики, депрессия, нервозность, мигрень, тремор, слабость.

Существуют обобщения, состоящие в том, что по побочным эффектам блокаторы рецепторов ангиотензина II сопоставимы с плацебо. Несколько иная точка зрения: по спектру этих эффектов они сопоставимы с ингибиторами АПФ, однако встречаются данные эффекты много реже (см. также табл. 5.16).

Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Действие козаара на эти функции машинистов локомотивов представлено на рис. 5.3 и табл. 5.3, из которых следует, что данный препарат не оказывает здесь отрицательного действия.

Однако результаты более тщательного сопоставления индивидуальной динамики ГЭД в рассматриваемом случае несколько осложняют категоричность сделанного вывода. При анализе каждой из групп, выделенных по исходной величине ГЭД, выявлено, что не все лица, показавшие хорошую ГЭД до лечения, сохранили ее и после лечения (из 46 человек ГЭД осталась на хорошем уровне и после лечения у 33, у 5 ГЭД снизилась до среднего уровня, а у 8 дошла до плохого).

Рис. 5.3. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД с мс) у машинистов локомотивов при лечении козааром. Доза: 50 мг/сут. (n – 74; р>0,05)

Таблица 5.3 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении козааром

В группе из 16 человек с исходно средним уровнем ГЭД после лечения 5 человек осталось на том же уровне, снизились результаты у 2 человек, улучшились до уровня хорошей ГЭД у 9 человек. Из 12 пациентов с плохой до лечения ГЭД она в основном улучшилась до средней и хорошей. Тем самым в данном анализе чаще имелось улучшение ГЭД при лечении козааром. Однако в ряде случаев было существенное снижение ГЭД – с уровня хорошей и средней до плохой. Дело здесь либо в индивидуальной реакции на козаар, либо в спонтанных колебаниях ГЭД. (Последнее хотя и возможно, но вряд ли в такой степени, как это произошло в группе, принимавших козаар. Такое соображение вытекает, в частности, из нижеследующих данных по теветену.)

Козаар не менял, судя по средним показателям теста Спилбергера, личностную тревожность, но снижал реактивную тревожность (с 23 до 19 баллов, р<0,05), что косвенно может говорить о некотором седативном действии препарата.

Судя по средним величинам теста САН, самочувствие после лечения козааром оставалось на прежнем уровне, а в активности и настроении имеется некоторая тенденция к улучшению.

Данные по теветену в средних показателях представлены на рис. 5.4 и по индивидуальным показателям в табл. 5.4, из которых следует, что данный препарат не оказывает отрицательного действия на психофизиологические качества водителей (судя по ГЭД, ПДР и СДР).

Рис. 5.4. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД мс), простой и сложной зрительно-моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении теветеном. Доза: 600 мг/сут. (n – 50; р>0,1 при всех сопоставлениях в каждой из групп)

Таблица 5.4 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении теветеном (600 мг/сут)

При анализе индивидуальных качественных изменений готовности к экстренному действию отмечено в основном их улучшение. При исходно хороших показателях в процессе лечения теветеном плохой ГЭД не стала ни у одного из наблюдаемых (при исходно средней ГЭД она стала плохой лишь у двоих). Сравнение теветена с козааром показывает здесь явную предпочтительность первого.

Существенно, что все это происходило не только в случае тестирования через неделю, но и при дальнейших тестированиях госпитальных больных, принимавших препарат в течение трех недель.

В целом можно считать, что блокаторы рецепторов ангиотензина II практически не оказывают или оказывают небольшое индивидуальное отрицательное действие на психофизиологические профессионально значимые функции водителей. Из двух изученных препаратов – козаара и теветена – предпочтительнее последний.

5.2.3.4. Антагонисты кальция

Краткие клинико-фармакологические сведения . Антагонисты кальция, селективно блокируя медленные канальцы, ведут к затруднению трансмембранного поступления ионов кальция в мышечные клетки. С позиций антигипертензивного действия центральным является блокирование поступления кальция в гладкомышечные клетки артериол и других резистивных сосудов микроциркуляторного русла. Отсюда гипотензивное действие путем снижения общего периферического сосудистого сопротивления.

Влияние антагонистов кальция на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Динамика показателей готовности к экстренному действию при приеме машинистами локомотивов коринфара представлена на рис. 5.5 и в табл. 5.5. Ни по средним, ни по индивидуальным показателям препарат не ухудшал ГЭД.

Рис. 5.5. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении коринфаром. Доза: 60 мг/сут. (n – 14; р > 0,05 при всех сопоставлениях).

Таблица 5.5 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении коринфаром

Показатели реактивной тревоги, определяемые по тесту Спилбергера, также существенно не менялись (р<0,05).

При 2-4-недельном приеме амлодипина в дозе 2,5–5 мг/сутки у машинистов локомотивов (п=15) улучшались показатели простой двигательной реакции с 345,3 до 331 ±3,1 мс (р<0,05), сложной с 551 ±4,2 до 423±6,3 мс (р <0,05), а также улучшались показатели теппинг-теста (Батищева Г.А. с соавт., 2004).

У шоферов рассматриваемый вопрос изучен на примере исрадипина (Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 1996). Исрадипин не только не ухудшал усредненные психофизиологические показатели, но даже улучшал их.

Действие верапамила (в средней дозе 80 мг/сутки; п=41) на когнитивные функции авиапилотов (Стронгин Г.Л. с соавт., 1997) выражалось в небольшой отрицательной тенденции показателей тестов «Подбор к примеру» и «Раздвоенное внимание» (из набора тестов программы «Когскрин»). Однако эта тенденция не выходила за пределы, которые можно было бы отнести к опасным для выполнения их профессиональной деятельности.

У лацидипина при средней дозе 4 мг/сутки не отмечено какого-либо отрицательного действия на когнитивные функции авиапилотов (Воронков Ю.И. с соавт., 2001). (К тому же этот препарат обладает нежелательными побочными эффектами в меньшей степени, чем другие антагонисты кальция.)

В официальных рекомендациях по лечению авиапилотов с артериальной гипертонией последовательно во времени значились как

приемлемые коринфар – верапамил – лацидипин (Анитов Ю.М., 2003).

Казалось бы, что мнение об отсутствии у антагонистов кальция отрицательного действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств однозначно. Однако об его полном отсутствии вряд ли можно говорить. Во-первых, среди побочных действий препаратов этой группы в справочной литературе иногда фигурирует сонливость. Во-вторых, в тех наработках по лечению машинистов верапамилом, которыми мы уже располагаем, оказывается, что в средних показателях все обстоит благополучно, но в индивидуальных показателях у ряда лиц имеют место значимые отрицательные сдвиги ГЭД (это исследование находится в стадии продолжения).

Таким образом, антагонисты кальция ближе стоят (особенно препараты последней генерации) к лекарственным средствам с малым отрицательным влиянием (или даже практическим его отсутствием при применении малых доз) на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств [46] .