Не ждите, когда вам исполнится 40 лет! Проверьте уровень сахара в крови уже сейчас.
Преддиабет: заболевания еще нет, осложнения уже есть!
Обычно диагностика диабета 2-го типа все-таки затягивается. Очень часто сам человек где-то внутренне считает, что он не болен, и откладывает начало терапии, лечения, компенсации на какое-то долгое «потом».
Особенно это характерно для случаев, когда пациенты сдают тест на сахар, и он показывает очень небольшое увеличение сахара: 5,9, 6,0 или 6,1 ммоль/л. Показатели как бы все время балансируют на этой верхней границе нормы или чуть-чуть больше.
Тут возникает вопрос – а есть ли этот сахарный диабет? Или это какие-то индивидуальные особенности и действительно лечиться не стоит?
Возможно, что присутствует также состояние, как «нарушенная гликемия натощак». Диагноз сахарного диабета в данном случае не ставится. Но надо понимать, что вся та глюкоза, которая в крови сверх нормы и не востребована организмом, начинает работать против человека.
Во-первых, она начинает исподволь, потихонечку разрушать внутреннюю оболочку сосудов. Это вообще самая большая, ключевая проблема при диабете – поражение внутренней стенки сосудов, так называемое внутрисосудистое воспаление.
Что особенно важно, осложнение начинается развиваться уже тогда, когда уровень сахара в крови превышает 5,6 ммоль/л. Поэтому надо понимать, что, да, уровень сахара еще не высок, диагноз еще официально на бумаге не написан, но проблема уже существует, и проблему игнорировать, конечно же, нельзя.
Что делать дальше? Дальше надо посмотреть на пациента. Если это человек с нормальной массой тела, с исходно неплохим здоровьем (не имеет проблем с артериальным давлением, у него хорошо работают почки), то даже если это человек в возрасте, он может пробовать контролировать свой уровень сахара в крови с помощью пересмотра режима питания и физических нагрузок.
Как правило, люди, которые сохраняют себя к зрелому возрасту в хорошем состоянии, питаются рационально. И с физической нагрузкой они тоже «дружат». Но что-то, наверное, все-таки надо пересмотреть в таких ситуациях, когда уровень сахара повышен. Как правило, таким пациентам удается обойтись только диетой и дополнительной физической активностью.
Теперь что касается человека с избыточной массой тела, особенно с ожирением. Нужно также обращать внимание на семейный анамнез: есть ли у пациента в семье больные сахарным диабетом (причем необязательно это родители или ближайшие родственники: брат или сестра; это могут быть двоюродные братья и сестры, тети, дяди и др.). Если анамнез плохой, то, к сожалению, скорее всего, только нормализацией питания и увеличением физической нагрузки уже не обойтись, по крайней мере, на начальных этапах.
Для того чтобы сдвинуть эту ситуацию в лучшую сторону, нужно все-таки назначить препараты, которые улучшают выработку инсулина.
Классификация диабетических препаратов
При такой постановке вопроса нужно еще разобраться с используемыми препаратами. Не все люди понимают, что именно им могут назначить при диабете 2-го типа. Многие слышали слово «инсулин». Они, соответственно, думают: «Ага, раз диабет – сейчас сразу инсулин будут мне давать». Это вовсе не обязательно.
А вот неинсулины – и это большая группа препаратов! – это лекарства, которые помогают организму справляться с проблемой, не добавляя этого самого инсулина.
Сахароснижающие препараты делятся на две очень большие основные группы. Первая группа – это препараты, которые стимулируют поджелудочную железу вырабатывать еще больше инсулина, то есть превышать ее физиологические возможности. Вторая группа – это препараты, которые улучшают работу того инсулина, который вырабатывается в организме. Каждая из этих двух групп делится на свои маленькие подгруппы.
При сахарном диабете 2-го типа не известно, где именно проблема. Есть две причины развития заболевания: это снижение выработки инсулина поджелудочной железой и, параллельно с этим, проблема использования инсулина, к которому клетки становятся малочувствительны.
Соответственно, для компенсации должны использоваться препараты обеих групп. При преддиабете широко используются препараты из той группы, которая улучшает работу инсулина: как правило, на этой стадии у человека свой инсулин вырабатывается в достаточном, а иногда даже в избыточном количестве. И для того, чтобы оценить, как долго ему придется принимать этот препарат, нужно сделать несколько дополнительных исследований.
В частности, надо посмотреть уровень своего инсулина и его спутника – С-пептида. Если эти показатели повышены, причем повышены в 2–3 раза, препарат придется принимать долго, потому что чувствительность к инсулину снижена значительно и одной только физической нагрузкой ее будет компенсировать достаточно сложно.
Сейчас стали появляться новые лекарства: сахароснижающие, но не инсулины. Их преимущество в том, что они не только не истощают поджелудочную железу, но, наоборот, способствуют ее восстановлению. Когда пациент пытается с помощью традиционного противодиабетического препарата выжать из бедной несчастной железы весь ее ресурс, происходит только ее истощение. И так уже одни остатки инсулина в организме, а тут еще дополнительная лекарственная нагрузка! Это одна из основных проблем для врачей и ученых. Новые лекарства хотя бы частично устраняют эту сложность.
В ходе всевозможных исследований было установлено, что на уровень глюкозы в крови влияют кишечные гормоны, которые выделяются в ответ на прием пищи. Это знание было использовано при создании препаратов двух типов, которые называют новой вехой в лечении диабета. Вся группа препаратов называется инкретины. В ее рамках выделяются две подгруппы лекарственных веществ: пептидные гормоны ГИП и агонисты ГПП-1. В чем их особенность? Они действительно стимулируют работу поджелудочной железы за счет кишечных гормонов.
Кишечные гормоны, в свою очередь, выделяются только тогда, когда в кишечнике есть пища и идет поступление глюкозы в кровь. То есть железа стимулируется только в тот момент, когда в этом есть необходимость. В этом заключается главное положительное отличие инкретинов от старых препаратов, которые стимулируют железу выделять инсулин непрерывно в течение суток вне зависимости от того, есть в этом потребность или ее нет. Это более щадящий способ стимуляции поджелудочной железы.
Эти препараты появились буквально в последние годы. О них сравнительно недавно заговорили, но они уже постепенно начинают активно применяться. К сожалению, они достаточно дороги, поэтому о массовом их назначении пока говорить не приходится.
«Метаболическая память»
Актуальность проблемы нормализации уровня сахара очень велика. Поэтому сейчас так много говорят о так называемой метаболической памяти. В первое время (в первые годы или месяцы, когда только начинает повышаться уровень сахара в крови) организму наносится вроде бы внешне еще невидимый, но на биохимическом уровне значительный и вполне ощутимый удар.
Потом, даже при достижении нормальных показателей, это обязательно аукнется! Если, допустим, человек на протяжении двух лет игнорировал ситуацию, но через два года, наконец, начал лечиться и привел свой уровень сахара в норму, то, что за два года было упущено, компенсировать уже не удастся.
Уже научно доказано, что в зависимости от сроков обнаружения заболевания и начала лечения у пациентов разный прогноз по улучшению. Бывает, больные вроде бы вместе начинают лечиться, но у одних достижение нормальных уровней глюкозы происходит достаточно быстро, а у других медленно (только за полгода или год). Риск развития осложнений в группе пациентов, которые начали лечение раньше, значительно меньше, чем в группе «запущенных» больных. Через год и те, и другие имеют одинаково хорошие показатели, но преимущество все же за теми, кто раньше начал компенсировать свое состояние. Поэтому откладывать в долгий ящик начало терапии не стоит.
Бывают ситуации, когда сложно определиться. Пациент думает, что это разовая проблема, связанная, например, с перееданием накануне. Вечером предыдущего дня вы слишком много чего-то съели, а сегодня у вас уже чуть повышенный уровень сахара в крови: 5,6; 5,8; 5,9, может быть, даже 6,0 ммоль/л. В таких случаях рекомендуется сделать глюкозотолерантный тест. Это тест с нагрузкой – когда натощак берется кровь, потом дают выпить очень сладкую воду и через два часа проводят повторное исследование – смотрят, как человек переносит эту нагрузку.
Иногда бывает сахар натощак очень хороший, стабильно хороший, а вот нагрузку поджелудочная железа не выдерживает и дает сбой, который выражается в высоких показателях. Кроме того, есть такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Это средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца – очень чувствительный показатель. Вроде бы спорадически раз в неделю забирали кровь на анализ, смотрели: вроде все было хорошо, а вот в остальные шесть дней недели что-то выскакивало.
Иногда бывает сахар натощак очень хороший, стабильно хороший, а вот нагрузку поджелудочная железа не выдерживает и дает сбой, который выражается в высоких показателях. Кроме того, есть такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Это средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца – очень чувствительный показатель. Вроде бы спорадически раз в неделю забирали кровь на анализ, смотрели: вроде все было хорошо, а вот в остальные шесть дней недели что-то выскакивало.
Уровень гликированного гемоглобина обязательно отреагирует и просигналит, что проблема существует, и ею надо заниматься. С помощью этого показателя можно контролировать течение диабета и корректировать курс лечения. Учитывая этот параметр, врачи могут определить, насколько хорошо удалось скомпенсировать состояние. Это позволяет не начинать терапию с инсулином всем подряд, даже в легких случаях.
Это зависит от того, насколько высокий уровень сахара у человека на момент диагностики. Когда уровень сахара высокий, применяется инсулин, нет – значит, нет. Инсулин применяется уже на совсем запущенных стадиях диабета 2-го типа. В других случаях врачи стараются обойтись без него.
Глава 4. «Договор» с болезнью
Почему чаще встречается диабет 2-го типа?
В процентном соотношении диабет 2-го типа развивается чаще, чем диабет 1-го типа.
Среди всех больных сахарным диабетом около 85 % – это больные диабетом 2-го типа и 15 % – люди с диабетом 1-го типа.
В отличие от диабета 1-го типа, диабет 2-го типа развивается медленно, исподволь, и очень долгое время человек не ощущает каких-либо изменений в своем организме. А если и ощущает, то относит их на счет других причин, например, усталости. Скажем, у больного жажда, а он рассуждает так: «Ну и что, что жажда? Много пью, да. Я много хожу, много бегаю, много потею – вот у меня и жажда». Кожный зуд? «Аллергия на мандарины у меня, а я вот их люблю и поэтому ем». Болячки не заживают долго, фурункулы периодически выскакивают? «Иммунная система у меня такая – вот и все время болячки гнойничковые».
Самое страшное, что из-за этих отговорок постоянно откладывается обращение человека к врачу. А болезнь прогрессирует, и развиваются осложнения.
Иногда люди точно так же списывают со счетов уже довольно очевидные проявления сахарного диабета 2-го типа: например, когда часто поднимается давление, поставлен диагноз «артериальная гипертония», но заболевание плохо поддается лечению гипотензивными препаратами, хорошо не компенсируется. У диабетиков не редки и проблемы с сердцем, может развиться ишемическая болезнь и т. д. Все вместе это тоже может быть проявлением сахарного диабета.
Остеопороз (ломкость костей) – еще один косвенный симптом диабета. Да, действительно, в определенном возрасте, особенно у женщин, это может проявиться достаточно остро. Но иногда это проявляется гораздо раньше, чем в климактерический и постклимактерический период. Иногда остеопороз возникает слишком резко. Нужно всегда обращать на это внимание: если симптомов много (и гипертония, и проблемы с сердцем, и остеопороз), если они проявились в сравнительно молодом возрасте, нужно искать глубинную причину всех этих изменений в организме. И ею с довольно большой долей вероятности может оказаться сахарный диабет.
Конечно, люди, страдающие тяжелой формой гипертонии, и те, у кого уже выявлен остеопороз, наверняка проходили обследования, в том числе сдавали кровь на сахар. Они уже, по крайней мере, догадываются о том, что является первопричиной их состояния. Однако есть еще категория людей, которые полностью игнорируют проблемы со здоровьем. Они, к сожалению, вполне могут дождаться самых неприятных осложнений.
Вот почему взрослому человеку обязательно нужно проверять уровень сахара в крови как минимум 2 раза в год. Это особенно важно для тех, кто находится в группе риска. Это, в первую очередь, люди полные. Накопленный в клетках организма жир ухудшает работу инсулина, заставляет поджелудочную железу постоянно работать с перенапряжением: вместо, скажем, одной молекулы инсулина ей каждый раз нужно выдавать по две или даже по три для того, чтобы утилизировать глюкозу. Именно за счет людей, находящихся в группе риска и игнорирующих проблемы со здоровьем, растет заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа.
Масса тела при рождении и диабет беременных
Особое внимание следует уделить еще одной категории пациентов. К группе риска по развитию сахарного диабета относятся, в том числе, и женщины, у которых был сахарный диабет во время беременности (так называемый сахарный диабет беременных).
После беременности у них уровень сахара в крови нормализуется. Длительное время он может оставаться нормальным, но через 5-10 лет у большинства из них все-таки развивается диабет 2-го типа. Поэтому им нужно проверять показатели глюкозы в крови почаще.
Бытует мнение, что если у женщины рождается такой «богатырь» с массой тела более 4,5 кг, то это тоже риск развития сахарного диабета. На самом деле риск тут очевидный – и для мамы, и для ребенка.
Дело в том, что рождение крупного ребенка – это просто генетический маркер, своеобразный «сигнал», метка о том, что у родившегося человека есть ген, связанный с диабетом. Собственно, диабет 2-го типа – это генетическое заболевание. Наследуется и оно само, и предрасположенность к нему.
К сожалению, «ген диабета» распространен в человеческой популяции очень широко. Вопрос только в том, реализуется он в болезнь или нет. Носительство гена и развитие того или иного заболевания – это далеко не всегда два обязательно связанных процесса. При условии, что человек ведет правильный образ жизни, носительство может сохраняться, никогда не реализуясь непосредственно в заболевание.
Если же у человека есть сопутствующие сложности или он не обращает внимания на свой организм (такой вот он беспечный!), тогда заболевание развивается с высокой долей вероятности.
Кстати, вес при рождении менее 2,5 кг – тоже повод отнести человека к группе риска развития диабета. Однако здесь уже масса тела при родах – это не столько маркер генных проблем, сколько сигнал о каком-то нарушении. Маловесные дети, как правило, имеют некоторое умеренное, небольшое, но тем не менее не проходящее бесследно повреждение внутренних органов. Это может быть вызвано гипоксией или какими-то тонкими биохимическими нарушениями, которые в дальнейшем могут дать о себе знать. Это тоже не означает, что риск развития заболевания – 100 %. Очень часто маловесные дети к году превосходят своих сверстников во много раз. Стараниями родителей малыш уже в год может быть по развитию как двухлетний ребенок.
Дробное питание при сахарном диабете
Клиника лечебного питания при Институте питания – главное учреждение страны по вопросам лечения самых разных заболеваний с помощью диет. Как же правильно питаться при сахарном диабете, прежде всего при сахарном диабете 2-го типа?
Сахарный диабет 1-го типа компенсируется исключительно инсулином, а вот сахарный диабет 2-го типа на определенных стадиях и до определенной степени может быть компенсирован питанием и коррекцией образа жизни. Грамотно составленный рацион помогает изменить ситуацию к лучшему, обходясь без лекарств или существенно ограничивая их дозировку.
К тому же при диабете 1-го типа, когда пациент получает инсулин в виде инъекций, питание достаточно существенно отличается от того питания, которое должно быть при заболевании 2-го типа.
Одним из самых существенных факторов риска развития сахарного диабета является избыточный вес, значит, для больных очень важна коррекция массы тела. Для этого они должны тщательно проанализировать свой суточный рацион и видоизменить режим питания. Что нужно сделать? Прежде всего нужно разбить весь объем потребляемой за сутки пищи на несколько порций, желательно на пять. Завтрак, полдник, обед, полдник, ужин – это как минимум.
Понятно, что в реальных условиях не всегда позволяет так питаться график работы. Но все, что от человека зависит, нужно сделать. Можно брать с собой на работу контейнеры с пищей, выделяя по 5-10 минут на маленькие перекусы. Тем более что объем пищи небольшой.
Очень важно, чтобы люди понимали пользу этой меры. Поджелудочная железа у больных сахарным диабетом достаточно слабая: одномоментно выделить большое количество инсулина она не может. Если питаться 2 раза в сутки, в организм одномоментно поступает огромное количество глюкозы. Часть этой глюкозы пациент «переработает», и она уйдет в клетки в виде энергетического вещества. Часть этой глюкозы будет быстро перерабатываться в жиры, потому что ее избыток организму не нужен. Это будет усиливать ожирение. Еще часть этой глюкозы будет находиться в крови «без дела». А все, что бездельничает, начинает безобразничать. Лишняя глюкоза начнет пропитывать стенки сосудов, разрушая их и вызывая формирование осложнений сахарного диабета. Поэтому питание должно быть многократным и малопорционным: съели какое-то количество питательных веществ и утилизировали, потом снова съели и снова утилизировали. И так в течение суток. Обильные вечерние приемы пищи не очень рациональны по той же причине: человек поел, а утилизации не происходит. Ведь после ужина большинство из нас ложится на диван.