Да, да, слава Богу – он поверил мне! Он верил в то, что я ему сообщал, и находил это «чрезвычайно важным»! Он счел мои наблюдения удивительными, но вполне связными – обладающими той «связностью», которой следовало ожидать, учитывая функциональное единство организма. Он находил, что я «открыл новое поле исследований», и считал важным, чтобы я рассказал свою историю.
Ах, что за письмо! Самое замечательное, полное участия, самое доброе письмо в мире! Оно содержало понимание и полную поддержку! Письмо, которое удовлетворяло мои самые сокровенные желания, но именно потому, что они основывались на реальности: на науке, философии, любви к истине, – эти желания и реальность слились воедино.
Пьяный от счастья, я пошел прогуляться по Хэмпстед-Хит. В детстве это было любимое место моих фантазий и игр. В юности я влюбился в него снова. Здесь я мог целыми днями гулять и разговаривать с друзьями. Еще более важным было то, что со временем Хэмпстед-Хит стал местом долгих медитаций, когда детские фантазии сменились научными размышлениями и теориями молодого человека.
Я поднялся на Парламентский холм, самое высокое место, откуда открывался чудесный вид во всех направлениях. Я размышлял о том, что случилось за последние девять недель – об удивительном приключении, теперь завершившемся. Я увидел новые высоты и глубины, проник в них, изучил дальние границы ощущений. Теперь я в определенном смысле вернулся на землю, вернулся к более нормальной, обычной жизни, без чрезвычайных обстоятельств и прозрений последних недель. Я был счастлив, но что-то потерял. Мои приключения закончились. Однако я знал, что со мной случилось что-то очень важное, что оставит свой след и решительно изменит меня. В эти недели уместилась целая жизнь, целая вселенная: концентрация опыта, не достигаемая и не желаемая большинством людей, раз уж она произошла, изменила меня и направила в новую сторону.
«Сожалею, что это с вами случилось, – писал Лурия, – однако если такое происходит, нужно только понять и использовать случившееся. Может быть, вам было суждено испытать все, что вы испытали, и теперь определенно ваш долг понять и изучить это. Вы в самом деле открываете новую область».
VII. Понимание
Мыслитель и исследователь во мне отдыхали на протяжении счастливых недель выздоровления. Я с каждым днем поправлялся, я был активен, я радовался миру – ситуация больше не была экстремальной.
Однако понимание того, что передо мной стоит проблема – много проблем, – было просто отложено; оно пробудилось, когда я получил письмо Лурии. Если хирург сказал мне: «Сакс, вы уникальны. Я никогда раньше не слышал от пациента ничего подобного», то Лурия писал: «Ваше письмо соединяет воедино то, что я выслушивал в виде фрагментов на протяжении последних пятидесяти лет». Почему такие ощущения столь редко описываются и что лежит в их основе? «Тело представляет собой единство действий, и если часть тела отстранена от действия, она делается «чуждой» и не ощущается как часть тела». Это хорошо описано, писал Лурия, в отношении церебральных поражений, особенно когда они происходят в правом полушарии мозга, в сенсорной (париетальной) доле. Он приводил в пример синдром Поцля, когда в результате инсульта или опухоли левая половина тела или часть ее игнорируется, ощущается как чужая и нереальная. Именно такой была и моя первая мысль – что я, должно быть, перенес инсульт во время наркоза. Однако подобные синдромы едва ли были описаны как последствие периферического поражения.
Тем не менее, считал Лурия, вполне можно ожидать появления таких негативных феноменов – отчуждения, ощущения нереальности, безразличия, невнимания – в случае периферического повреждения, потому что «организм – единая система и как таковая может проявлять системный упадок, было ли исходное поражение центральным или местным». Однако врачи, хирурги и неврологи, могут относиться к подобным жалобам пациентов «негостеприимно», и пациентам бывает трудно передать свои ощущения: больной может промолчать, а врач может не услышать. Поэтому необходимо, чтобы пациент был необычным – возможно, чтобы он сам был врачом и особенно нейропсихологом, – для того чтобы в полной мере выявить характер испытываемого нарушения.
Письмо Лурии содержало важнейшее одобрение и поддержку, как и многие другие письма, которые он позднее писал мне; оно укрепило мое решение, принятое еще в больнице, провести исследование всей проблемы. Находясь в больнице, я был пациентом, встревоженным и испуганным, стремящимся преодолеть свои личные неприятности. Теперь я мог стать врачом и исследователем. Я работал невропатологом во многих учреждениях и лечил многие сотни неврологических больных с самыми разнообразными заболеваниями. Я проведу самое тщательное исследование – и клиническое, основанное на беседах, и физиологическое с использованием арсенала электрофизиологических методов: изучение электрического потенциала поврежденных (или по другой причине не действующих) нервов и мускулов, так называемых вызванных потенциалов в спинном и головном мозгу, в особенности в соматосенсорной коре, «конечной станции» в мозгу, где нервная активность организуется в форме образа тела.
Если бы не мое собственное увечье и переживания, вряд ли, думаю, я начал бы исследование такого типа. Раньше мои интересы касались совсем других областей – изучения мигрени, паркинсонизма, постэнцефалических синдромов, синдрома Туретта. Я мог не заинтересоваться нарушениями образа тела, если бы сам не пережил подобное нарушение в столь ярко выраженной форме. Однако пережив его – и оказавшись полностью непонятым, – я испытал страстное желание докопаться до истины в этом вопросе: установить благодаря клиническим и физиологическим исследованиям, что в самом деле происходит, и достичь, если удастся, полного понимания феномена. Разве не было это, как сказал Лурия, «совершенно новой областью»?
Если мои собственные переживания служили побудительной причиной, то они могли дать мне весьма специфические данные для решения этой задачи. В отличие от моего врача (и «ветеринаров», как их назвал Лурия, в целом) я мог теперь полностью понять переживания моих пациентов, вообразить себе их чувства и сделать для себя доступными эти сферы страданий. Я стану слушать больных, как никогда раньше не слушал, – все их полупонятные сообщения о путешествии по стране, которую я так хорошо знал.
В то время я не представлял себе, есть ли у меня предшественники в этой области, и только по прошествии нескольких лет я их обнаружил. Эту странную ситуацию я описал в статье, опубликованной в «Лондон ревью оф букс» (London Review of Books. 1982. V. 4. N 11).
Я узнал о существовании описаний, сходных с моими, только через три года после своего несчастного случая. Потом в быстрой последовательности я обнаружил три таких отчета: Уэйра Митчелла, основанного на его опыте во время Гражданской войны в США, Ж. Бабинского – целую книгу, написанную во время Первой мировой войны, и А.Н. Леонтьева и А.В. Запорожца, описавших увечья 200 солдат во время Второй мировой. Хотя все эти авторы – известные ученые, и их отчеты имеют огромную важность, я никогда не встречал никого, кто слышал бы об этих работах и уж тем более их читал, – и это странное забвение распространяется и на самих авторов. Уэйр Митчелл «забыл» о своем «негативном фантоме»; Бабинский «забыл» о «syndromphysiopathiqui»[33], а Лурия «забыл» о работе Леонтьева – несмотря на то что она была им вдохновлена и даже посвящена ему.
Особенно меня заинтересовал Уэйр Митчелл. Будучи молодым невропатологом, работавшим с перенесшими ампутацию во время Гражданской войны в США, он опубликовал «клинический роман» под названием «Случай Джорджа Дедлоу». Это была воображаемая и замечательно образная история болезни врача, у которого были ампутированы все конечности. Воображаемый врач-пациент, Джордж Дедлоу, писал: «К своему ужасу, я обнаружил, что временами я меньше осознаю себя, свое собственное существование, чем раньше. Это ощущение было настолько новым, что я совершенно растерялся… Хорошо понимая, что могу выглядеть странно, я воздерживался от разговоров о своем случае и стремился более пристально анализировать свои чувства… Это был, насколько я могу его описать, дефицит эгоистического восприятия индивидуальности».
Далее Дедлоу приписывает свои чувства, глубокие специфические дефекты того, что мы теперь называем образом тела или телесным Эго, «вечному молчанию… нервных узлов, обслуживающих конечности». Интересно отметить, что У. Митчелл опубликовал этот «клинический роман» прежде своих знаменитых медицинских описаний фантомных болей. Возможно, он считал, что публика – наделенные воображением читатели – может обратить внимание на вещи, которые его коллеги сочли бы фантастическими.
Далее Дедлоу приписывает свои чувства, глубокие специфические дефекты того, что мы теперь называем образом тела или телесным Эго, «вечному молчанию… нервных узлов, обслуживающих конечности». Интересно отметить, что У. Митчелл опубликовал этот «клинический роман» прежде своих знаменитых медицинских описаний фантомных болей. Возможно, он считал, что публика – наделенные воображением читатели – может обратить внимание на вещи, которые его коллеги сочли бы фантастическими.
За годы своей практики я лечил около 400 пациентов, дополняя, когда это было возможно, клинические беседы видеозаписью и электрофизиологическими обследованиями. Одной из больных – типичных для этой группы – была пожилая леди с вялой парализованной левой ногой. Сначала я предположил, что она перенесла инсульт; однако, как выяснилось, у нее был сложный перелом бедра, который потребовал не только хирургического вмешательства, но и длительного пребывания в гипсе. Ни функции, ни чувствительность в конечности не восстановились, хотя прошло уже три года после операции. Анатомически нервы не были повреждены, сохранялась нормальная проводимость, но мышцы оставались полностью лишены тонуса и демонстрировали «электрическое молчание» – отсутствие какой-либо функциональной или постуральной иннервации. Сама пациентка оценивала свою ногу как отсутствующую. Контрольное изучение вызванных потенциалов в сенсорной коре соответственно указывало на отсутствие объективной нервной информации от ноги – объективный провал в образе тела. (Хотя никакие произвольные движения не были возможны, иногда возникали спонтанные, невольные движения, нога постукивала в такт музыке. Это наводило на мысли о возможности музыкальной терапии – обычная физиотерапия результатов не давала. Используя опору (ходунки и т. д.), мы смогли постепенно побудить пациентку танцевать и наконец добились фактически полного выздоровления, несмотря на то что нога три года не функционировала.)
Я изучил данные о почти пяти десятках случаев периферической невропатии – тяжелых сенсорных (а иногда и моторных) поражениях рук и ног, обычно связанных с диабетом. Все эти больные чувствовали, что их конечности отсутствуют или являются чужеродными объектами, прикрепленными к культе руки или ноги. В этих случаях также изучение вызванных потенциалов показывало тяжелое поражение или отсутствие перцептивной информации и репрезентации в соответствующих областях сенсорной коры: объективно демонстрируемую потерю образа руки или ноги.
Двести пациентов перенесли повреждения спинного мозга – или вследствие болезни, или в результате анестезии. Многие из этих больных, когда их поощряли к свободному разговору, что не часто делается в обычной неврологической практике, предлагали странные описания своего состояния. Несколько человек с переломом шейного отдела позвоночника, описанные Генри Хэдом (см. «Неврологические исследования»), чувствовали, что состоят «только из головы и плеч». Такие катастрофические потери образа тела ясно подтверждались исследованиями вызванных потенциалов.
Я обследовал десятки пациентов, перенесших ампутацию, у которых возникали позитивные фантомы, негативные фантомы или и те и другие. В этих случаях также нарушения или дефекты образа тела, часто странные и пугающие, обнаруживали объективную корреляцию с поражениями восприятия и репрезентации в коре.
Эти многочисленные наблюдения и данные исследований на протяжении ряда лет дали ясный ответ на первый из моих вопросов: возникают ли тяжелые нарушения образа тела или телесного Эго в результате периферического поражения, болезни или увечья? Ответ представляет собой решительное «да».
Такие нарушения, как и полагал Лурия, весьма распространены: более того, они почти неизбежны и, возможно, универсальны, если имеет место соответствующее нарушение периферической чувствительности или функционирования.
Более того, эти данные предложили ответ и на вторую часть вопроса: если подобные нарушения так распространены, почему они обычно не фиксируются? Позволяя своим пациентам описывать свои ощущения полно и свободно, не ограничивая их какой-либо нейрологической инструкцией, я снова и снова получал описания эмоциональной и экзистенциальной интенсивности, никогда (или почти никогда) не встречающиеся в научной литературе. Каждый пациент с тяжелым поражением образа тела страдал в равной мере от тяжелого поражения телесного Эго. Мне становилось все более ясно, что каждый пациент приобретает глубочайший онтологический опыт, сопряженный с распадом, растворением, аннигиляцией бытия в пострадавших частях, что сопровождается элементарной отчужденностью, чувством нереальности и столь же элементарными тревогой и ужасом. За этим следует, если больному повезет и он поправится, не менее элементарное чувство возвращения реальности и радости. Каждый такой случай, если использовать средневековый термин experimentum suitatis (эксперимент на себе), есть элементарное изменение себя, имеющее совершенно очевидный органический нейрологический базис. Была ли неврология, эмпирическая дисциплина, достаточно оснащена, чтобы принимать во внимание такие радикальные перемены в реальности или идентичности? До какой степени могла она позволить таким ощущениям проявляться?
Классическая неврология основывается на концепции функции – сенсорной функции, моторной функции, интеллектуальной функции и т. д. Ее самым выдающимся представителем в Англии был сэр Генри Хэд (1861-1940). Среди многих его интересов было постоянное изучение природы чувствительности, в чем он был выдающимся первопроходцем. Некоторые из его самых ранних наблюдений основывались на экспериментах на себе. Он подробно описывал последствия рассечения периферического нерва на собственной руке. Изучение чувствительности привело его к представлению о схеме, или образе, тела в мозгу, благодаря которой тело «знает» и контролирует собственные движения. Наблюдения более чем за двадцать лет были обобщены в его выдающемся труде «Неврологические исследования» (1920). Однако давайте посмотрим, как Хэд описывает глубокое сенсорное поражение:
«Пациент был совершенно не способен опознать положение, которое придавали его нижним конечностям. С его щиколотками, коленями и бедрами можно было производить экстенсивные движения неведомо для него. Если его глаза были закрыты, его вытянутые ноги можно было перемещать в любом направлении, а колено – сгибать на 40 градусов; при этом он все еще полагал, что ноги вытянуты перед ним на постели. Когда ему разрешали открыть глаза, выражение изумления ярко свидетельствовало о величине его заблуждения».
Это прекрасное описание. Мне оно напоминает в точности то, что случилось, когда я попросил сестру Сулу переместить мою ногу. Все абсолютно точно – но достаточно ли этого?
У меня была пациентка с точно такой же патологией: метастазами раковой опухоли, затрагивавшими несколько сенсорных спинальных нервов, что было связано также с поражением некоторых позвонков. Однако ее ощущения были гораздо более странными, удивительными и шокирующими. «Мое бедро исчезло, – говорила она. – Раз – и нету». Термины, которыми пользуется Хэд, – термины классической неврологии – совершенно адекватны для описания полной потери функции, но они не могут описать исчезновение, потому что оно – не только потеря функции. Такое ощущение может последовать за потерей функции, но само по себе оно нечто большее.
До тех пор пока Хэд ограничивается тестированием функций и использованием соответствующих терминов, его описания упускают нечто жизненно важное, экстраординарное. Но позволим ему на мгновение забыть неврологический язык и просто дать слово пациентам. В таких случаях (их немного) выясняется нечто совершенно поразительное. Так, мы читаем о пациенте, который жаловался на то, что «его правая нога ощущается в точности как нога из пробки», или о лейтенанте У., который разбился на самолете и понял, что повредил спину, потому что почувствовал, что «имеет только голову и плечи». Нельзя сказать, что Хэд не проявлял личного интереса к пациентам. Мой отец, который был у него стажером шестьдесят пять лет назад, рассказывал мне, что Хэд «был полон любопытства и симпатии» и его зачаровывали странные описываемые пациентами ощущения. Однако как невролог он исключал такие описания и только редко и случайно упоминал о них. Им никогда не придавалось главенствующего значения. Так, похоже, обстоит дело и с классической неврологией в целом – стремясь создать строгую теорию функций, она исключает любые наблюдения, выходящие за эти рамки. Когда неврология, так сказать, забывается, она может их пропустить и быть точной и прозрачной в описании ощущений пациентов, но стоит ей вернуть свою эмпирическую строгость, как описания становятся расплывчатыми.