Цвет (пигменты). В норме у здорового взрослого человека каловые массы содержат только один пигмент – стеркобилин, придающий им характерную коричневатую окраску, которая может варьировать в зависимости от характера питания. Если в каловых массах присутствуют такие желчные пигменты, как билирубин или стеркобилиноген, у взрослого человека это является признаком патологии. Полное отсутствие пигмента говорит либо о механической закупорке желчного протока, либо об остром панкреатите или гепатите.
Запах. Запах кала зависит от ряда ароматических соединений, вырабатываемых при распаде белков. В анализе этот признак упоминается лишь в случае слишком резкого отличия от обычного.
рН. В норме кал имеет нейтральную или слабощелочную реакцию (рН 7,0). На колебания рН влияет состояние бактериальной флоры кишечника – при избытке бактерий рН может сместиться в кислую сторону до 6,8. Когда пищеварительная система испытывает углеводную перегрузку, в кишечнике развивается процесс брожения, и рН также сдвигается в кислую сторону. Если же в рационе содержится избыток белка или переваривание белка нарушено вследствие какой-либо патологии, в кишечнике начинаются гнилостные процессы, сдвигающие рН в щелочную сторону.
Таблица 15
Характеристики фекальных масс (в норме)
Таблица 16
Химический состав фекальных масс (норма, в пересчете на суточное количество)
Глава 16 Макроскопическое и микроскопическое исследование каловых масс
Для диагноза важно наличие в каловых массах остатков тех продуктов, которые должны перевариваться без остатка: соединительная и мышечная ткани, жир и т. д.
Гной. Он легко распознается в каловых массах и свидетельствует о гнойном воспалении прямой кишки.
Кровь. Она также может быть легко распознана и чаще всего появляется вместе со слизью (например, при дизентерии). Принято считать, что алая свежая кровь говорит о кровотечении в нижнем отделе пищеварительного тракта (как при геморрое). Черная кровь появляется при кровотечениях в верхних отделах. Но с другой стороны, кровь может не успеть потемнеть при ускоренном прохождении пищи (понос) или же побуреть в случае длительного пребывания каловых масс в нижнем отделе кишечника (запор).
Слизь. Она в больших количествах вырабатывается в толстом отделе кишечника и может появляться в разных формах. Иногда это бывают большие лоскуты длиной до 0,5 м, которые больные даже принимают за паразитов.
Желчные камни появляются и распознаются в каловых массах крайне редко и требуют дальнейшего химического и микроскопического исследования.
Паразиты. В некоторых случаях макроскопическое исследование кала позволяет сразу поставить паразитологический диагноз, если в нем обнаружены либо сами паразиты, либо их фрагменты.
Полезную информацию можно также получить при помощи микроскопического исследования как свежих неокрашенных, так и предварительно окрашенных препаратов.
Изучив неокрашенные препараты, можно составить предварительное мнение о наличии и количестве бактериальной флоры, а также отметить наличие или отсутствие эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия, слизи и ряда кристаллов (например, кристаллы Шарко-Лейдена).
Таблица 17
Микроскопический анализ фекальных масс (норма)
Кроме того, неокрашенный препарат дает возможность обнаружить дрожжи, ложные мицелии и паразитарные элементы (цисты или активные формы простейших, яйца или личинки отдельных паразитов).
Окрашенный препарат позволяет более подробно изучить состав попавших в мазок форменных элементов крови: лейкоцитов, эозинофилов, эритроцитов и т. д. Окраска по Граму выявляет грамположительную и грамотрицательную бактериальную флору.
Глава 17 Особенности кала у детей грудного возраста
Сразу после рождения и в первые дни жизни у младенцев выделяется так называемый меконий. Это темно-коричневая густая вязкая масса без запаха. Он накапливается в кишечнике плода еще во время внутриутробного развития и состоит из остатков клеток кишечного эпителия, желчи и секретов поджелудочной железы, а также проглоченных в утробе матери околоплодных вод с их содержимым (слущенные клетки кожи самого младенца и его лануго). Обычно меконий отходит в первые же 12 часов после появления ребенка на свет, реже этот срок может увеличиваться до 2–3 суток.
Главной химической составляющей мекония является жир, в норме в нем почти не содержится белка. Если в меконии не обнаруживается эпителиальных клеток, это может быть признаком кишечной непроходимости.
В случаях вниутриутробной асфиксии (кислородного голодания) плода меконий может попасть в околоплодные воды, отходящие перед родами, и окрасить их в буро-зеленоватый цвет.
После 3-го дня жизни у младенца наблюдается переходный стул, а с 5-го дня вырабатываются обычные каловые массы. У младенцев, которых кормят грудью, число испражнений может доходить до 5 раз в день в первые полгода, а позднее сокращается до 2–3 раз в день. Кал имеет золотисто-желтый цвет и характерный запах кислой сметаны. Его суточное количество относительно невелико, в среднем 20–25 г.
У младенцев, получающих искусственное питание, кал более густой, светло-желтого цвета. Часто для него характерен неприятный гнилостный запах. Число испражнений в первые 6 месяцев жизни 3–4 раза в день, позднее – 1–2 раза. Объем суточных испражнений гораздо больше, чем у детей на грудном вскармливании, и может достигать 100 г.
Как и у взрослых, у младенцев характеристики капрограммы сильно варьируют и зависят от их рациона. Кроме того, не следует считать признаком патологии ни наличие лейкоцитов, ни большое количество слизи.
Часть VI Исследование работы гормональной системы
Наше тело имеет два способа управления тканями. Первый – с помощью нервной системы, с ее бесконечными километрами нервных путей. Безусловное преимущество этого способа управления – быстрота действия. Эту скорость может оценить любой, кому приходилось отдергивать руку от горячего утюга. Другой, более медленный путь предполагает использование гормонов. Гормоны – это совокупность биологически активных веществ, способных изменять работу органов и тканей на клеточном уровне. Этот тип управления полагается на кровеносную систему, которая разносит по всему телу специальные химические сообщения.
Наиболее важно – понять, что гормоны не работают сами по себе. Чтобы регулировать высвобождение гормонов, эндокринный орган, который выделяет гормон, должен быть в состоянии регулировать его выделение, отвечая опять-таки на химические изменения внутренней среды организма, будь то изменение концентрации иона кальция (в случае кальцитонина) или изменение содержания в крови другого гормона (в случае эстрогена, ингибирующего (или тормозящего) гормон, который регулирует выработку половых клеток – гамет).
Важным свойством гормонов является их избирательность, т. е. для каждого вида гормонов в организме имеется свой тип клеток-мишеней или органов-мишеней, отвечающих на приносимые им приказы.
Глава 18 Гипоталамус
Нервная система осуществляет контроль над продукцией гормонов, регулируя через гипоталамус выработку гормонов в гипофизе. Гормоны гипоталамуса носят общее название рилизинг-гормоны. Гипоталамические гормоны либерины (кортиколиберин, соматолиберин и другие) оказывают активирующее влияние на гипофиз, а статины (соматостатин, меланостатин и другие) – тормозящее.
Гипофиз, в свою очередь, секретирует большую группу так называемых тропных гормонов, каждый из которых отвечает за синтез соответствующего гормона в периферической железе.
Например, для гормона от гипоталамуса (назовем его гормоном A) органом-мишенью является гипофиз, а гипофиз в ответ производит свой собственный гормон (гормон Б). Этот гормон гипофиза (гормон Б), конечно, имеет другой орган-мишень, который в свою очередь производит свой собственный гормон (гормон В)! Мало этого, последний гормон (гормон В) – часть так называемой петли обратной связи, и его мишень – гипоталамус. Оказывается, что гормон В ингибирует продукцию гормона гипоталамуса, – того, который начал всю эту неразбериху! Так, например, гормоны мозгового слоя надпочечников контролируют секрецию гипоталамических гормонов.
Когда продукция гормона A ингибирована, уровень гормона Б уменьшается. Низкий уровень гормона Б не в состоянии ингибировать продукцию гормона A, который в этом случае производится и запускает эту карусель снова и снова! Благодаря такому тесному взаимному влиянию и контролю железы внутренней секреции образуют единую эндокринную систему.
Когда продукция гормона A ингибирована, уровень гормона Б уменьшается. Низкий уровень гормона Б не в состоянии ингибировать продукцию гормона A, который в этом случае производится и запускает эту карусель снова и снова! Благодаря такому тесному взаимному влиянию и контролю железы внутренней секреции образуют единую эндокринную систему.
Мы приводим эту таблицу, чтобы вам было легче разобраться в том, что обозначают сокращенные названия гормонов, с которыми так или иначе приходится сталкиваться любому из нас.
Таблица 18
Сокращения в названиях гормонов
Диагностика нарушений гормонального статуса организма – крайне сложное дело, и здесь не обойтись без лабораторных исследований. Как правило, в этом случае диагноз может быть поставлен только после проведения специальных тестов и функциональных проб. Современные методы исследования позволяют достаточно подробно изучить работу той или иной эндокринной железы, с высокой точностью определяя уровень соответствующего гормона, промежуточных продуктов его синтеза или превращения, а также другие параметры (биохимические и физиологические), характеризующие протекание процессов, зависящих от этого гормона. При этом и врачу, и пациенту следует помнить, что в разных лабораториях могут быть приняты разные критерии оценки полученных результатов, по которым определяется функциональная активность той или иной эндокринной железы.
Иногда из-за сбоя в иммунной системе организм начинает вырабатывать антитела к собственному гормону, приводя к нарушению гормонального статуса. В этом случае определение уровня (титра) антител поможет врачу разобраться в механизме исследуемого нарушения.
Таблица 19
Гормоны гипоталамуса
Есть, однако, два исключения. Антидиуретический гормон (ADH), или вазопрессин, и окситоцин (OT) – оба производятся гипоталамусом и затем запасаются в задней доле гипофиза (нейрогипофизе), из которого они впоследствии высвобождаются. По этой причине их считают гормонами гипофиза, хотя это немного вводит в заблуждение. Гормоны производятся нейронами в гипоталамусе и затем переносятся к мембранам капилляров в нейрогипофизе, что делает весьма легким их попадание в кровь. Название этой части гипофиза происходит от факта, что эти гормоны производятся нервной тканью, а не эпителиальной тканью, как в передней доле гипофиза (аденогипофиз).
Глава 19 Гипофиз
Гипофиз – железа весом 0,5–1,0 г, расположенная в турецком седле (в основании головного мозга). У гипофиза есть две части: передняя доля гипофиза (аденогипофиз) и задняя доля гипофиза (нейрогипофиз, см. выше).
Передняя доля гипофиза вырабатывает гораздо больше гормонов, чем задняя, и они отличаются тем, что действительно производятся там. Это делает их истинными гормонами гипофиза.
Таблица 20
Действие гормонов гипофиза
* Сокращенные названия гормонов даны в международной транскрипции. Ниже по тексту они даны в русской транскрипции
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) – главный стимулятор гормональной активности коры надпочечников.
Нормальная концентрация в плазме – 10–80 нг/мл.
Концентрация возрастает при:
• болезни Иценко-Кушинга, Аддисона;
• врожденной гиперплазии надпочечников.
Концентрация снижается при:
• опухолях;
• вторичной недостаточности надпочечников.
Антидиуретический гормон (вазопрессин)
Антидиуретический гормон (вазопрессин) усиливает реабсорбцию воды в почках, способствует задержке в организме ионов натрия, калия, хлора. Его выработка начинается в ответ на уменьшение объема крови в циркуляционной ситеме, стрессы и болевое воздействие. Большое количество этого гормона дает сосудосуживающий эффект.
Нормальная концентрация в крови – 2,00–8,00 нг/л.
Повышение концентрации отмечается крайне редко и не имеет диагностического значения.
Снижение концентрации вазопрессина отмечается при несахарном диабете (несахарное изнурение), но и в этом случае играет лишь вспомогательную роль для диагностики.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин)
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин) – гонадотропный гормон, его мишенью являются половые органы. У мужчин под его воздействием происходит развитие семенных канальцев и выработка спермы, у женщин – развитие фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках.
Нормальная концентрация в плазме крови: у мужчин 4,14–2,76 ЕД/л, у женщин детородного возраста в фолликулярную фазу 16,20–10,80 ЕД/л, в лютеиновую фазу – 6,00–14,00 ЕД/л*.
Во время беременности концентрация ФСГ снижается почти до нуля. Содержание ФСГ повышается при:
• первичной недостаточности яичников;
• дисфункциях сперматогенеза;
• синдромах Кляйнфельтера и Тернера;
• кастрации;
• менопаузе.
Содержание ФСГ убывает при:
• вторичной недостаточности яичников;
• гипофункции гипоталамуса или предстательной железы;
• действии эстрогенов или пероральных контрацептивов.
Соматотропный гормон (СТГ)
Соматотропный гормон (СТГ), человеческий гормон роста – стимулирует рост костей, мышц и всех органов.
Нормальная концентрация в сыворотке у мужчин – 0–10 ЕД/л, у женщин немного выше.
Повышение концентрации наблюдается при акромегалии и гигантизме. Снижение концентрации отмечается при гипофизарном нанизме*.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – гонадотропный гормон, стимулирует у мужчин секрецию тестостерона, у женщин – эстрогена и прогестерона.
Нормальная концентрация в сыворотке крови: у мужчин – 2–9 ЕД/л, у женщин в фолликулярную фазу – 1–20 ЕД/л, в середине менструального цикла – 26–94 ЕД/л, в период менопаузы – 2–9 ЕД/л.
Повышение концентрации ЛГ наблюдается при первичной дисфункции половых желез, снижение – при дисфункции гипофиза или гипоталамуса, вторичной недостаточности половых желез, приеме больших доз эстрогена и прогестерона.
У детей с признаками раннего созревания применяется определение уровня ЛГ в моче.
Окситоцин
Окситоцин – гормон, увеличивающий силу сокращений матки. Он не используется в диагностике, однако необходим в акушерской практике для стимуляции родовой активности.
Пролактин
Пролактин у женщин активирует рост и развитие молочных желез, лактацию, проявление материнского инстинкта, у мужчин способствует росту предстательной железы и семенных пузырьков.
Нормальная концентрация в сыворотке (плазме) крови у мужчин – 0,62–12,50 мкг/л, у женщин в детородном возрасте – 0,62–15,60 мкг/л, в менопаузе – ниже 9,70 мкг/л, при беременности – до 203 мкг/л.
Содержание повышено при:
• беременности и кормлении;
• опухолях гипофиза;
• аменорее;
• первичном гипотиреозе;
• поликистозе яичников;
• действии больших доз эстрогенов.
У мужчин повышенная выработка пролактина вызывает нарушение потенции.
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Тиреотропный гормон (ТТГ) стимулирует процессы йодирования тирозина и распад тиреоглобулина в щитовидной железе. Поэтому определение его уровня в крови считается самым достоверным методом определения состояния щитовидной железы и контроля эффективности проводимого лечения.
Нормальная концентрация в крови: от 21 до 54 года – 0,4–4,2 мЕД/л, от 55 до 87 лет – 0,5–8,8 мЕД/л.
Увеличение содержания ТТГ в крови наблюдается при:
• опухолевом процессе в передней доле гипофиза (гиперплазии тиреотрофов);
• повышенной стимуляции синтеза ТТГ тиролиберинами гипоталамуса;
• первичной гипофункции щитовидной железы;
• тиреоидите;
• состоянии после йодотерапии;
• эндемическом зобе.
Уменьшение содержания ТТГ в крови наблюдается при:
• недостаточном кровоснабжении аденогипофиза;
• пониженной стимуляции синтеза ТТГ тиролиберинами гипоталамуса;
• недостаточности функции гипофиза или гипоталамуса;
• первичной гиперфункции щитовидной железы;
• вторичной гипофункции щитовидной железы;
• опухоли, некрозе или травме гипофиза;
• под влиянием лекарственных препаратов.
Тироксин и трийодтиронин
Два основных гормона щитовидной железы – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) регулируют интенсивность метаболических процессов, выработку тепла, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сократимость и утомляемость мышц, возбудимость и лабильность нервной системы, устойчивость организма к инфекциям. Т3, как и все другие йодированные метаболиты сыворотки крови, образуется из Т4, причем Т3 в несколько раз более активен, чем Т4. Нормальная концентрация в крови: Т3 – 1,23–3,00 нмоль/л, Т4 – 71–161 нмоль/л.