• под влиянием лекарственных препаратов.
Тироксин и трийодтиронин
Два основных гормона щитовидной железы – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) регулируют интенсивность метаболических процессов, выработку тепла, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сократимость и утомляемость мышц, возбудимость и лабильность нервной системы, устойчивость организма к инфекциям. Т3, как и все другие йодированные метаболиты сыворотки крови, образуется из Т4, причем Т3 в несколько раз более активен, чем Т4. Нормальная концентрация в крови: Т3 – 1,23–3,00 нмоль/л, Т4 – 71–161 нмоль/л.
Повышение уровня Т3 и Т4 отмечается при гипертиреозе, Т3-геротоксикозе, диффузном токсическом зобе, сопровождающемся дефицитом йода. Гипертиреоз, как правило, приводит к развитию базедовой болезни (расстройству деятельности щитовидной железы, выражающемся между прочим в разрастании зоба и в пучеглазии).
Снижение уровня гормонов отмечается при гипотиреозе.
Кальцитонин
Кальцитонин – пептидный гормон, антагонист гормона щитовидной железы, паратиреокрина. Он вызывает снижение содержания в крови ионов кальция. Нормальная концентрация в крови – 0–150 пг/мл.
Глава 20 Щитовидная железа
Это небольшая железа весом 20–30 г, расположенная на шее и состоящая из двух долек, соединенных узким перешейком. Железа окружена густой сетью кровеносных сосудов и является единственным органом, синтезирующим йодсодержащие вещества.
Глава 21 Паращитовидные железы
Это очень маленькие эпителиальные образования весом всего 100 мг. Своим названием они обязаны тем, что очень плотно примыкают к щитовидным железам. Вырабатывают паратгормон (ПТГ, паратиреокрин), который снижает реабсорбцию фосфора в канальцах почек, тем самым способствуя его выделению из организма и увеличению содержания в крови кальция. Кроме того, паратгормон активизирует размножение остеокластов (клеток, участвующих в вымывании из костей кальция).
Величина концентрации паратгормона значительно варьирует в зависимости от используемого в данной лаборатории метода исследования, а потому заслуживает внимательной и осторожной оценки.
В норме его концентрация крайне низка: 0,40–1,40 мкг/л.
Повышение уровня паратгормона наблюдается при:
• первичной и вторичной гиперфункции паращитовидных желез;
• гиперкальциемии.
Понижение уровня ПТГ наблюдается при:
• гипопаратиреозе после удалении железы;
• аутоиммунном гипопаратиреоидизме;
• саркоидозе;
• чрезмерном употреблении молока или отравлении витамином D;
• гиперфункции щитовидной железы;
• гипокальциемии;
• атрофии костей;
• остром панкреатите.
Глава 22 Поджелудочная железа
Поджелудочная железа – один из органов с «двойным гражданством», она действует и как эндокринный орган, и как вспомогательный орган пищеварительной системы. Эндокринной активностью обладают так называемые островки Лангерганса, составляющие примерно 3 % от общей массы железы. Эти панкреатические островки имеют четыре типа клеток, каждый из которых производит свой гормон: б-клетки производят глюкагон, в-клетки производят инсулин, д-клетки производят соматотропин-ингибирующий фактор (GH-IH), или соматостатин, и РР-клетки выделяют так называемый панкреатический полипептид. Панкреатический полипептид регулирует высвобождение панкреатических гидролизующих ферментов, так же как ингибирует сокращение желчного пузыря. GH-IH, в дополнение к действиям в соответствии со своим названием, также ингибирует секрецию и инсулина, и глюкагона, и замедляет всасывание и секрецию ферментов желудочно-кишечного тракта – обычно в ответ на прием пищи, богатой белком.
Теперь о регуляциии содержания глюкозы в крови. Глюкоза крови обычно составляет примерно 3,30–5,50 ммоль/л (см. выше). Единственный способ поддерживать такой узкий диапазон – через отрицательную обратную связь. Если уровень сахара в крови становится слишком высоким (например, после еды), он снижается с помощью инсулина. Если уровень сахара в крови становится слишком низким (при слишком долгом перерыве между приемами пищи), его повышает глюкагон. Короче говоря, инсулин присоединяется к инсулиновым рецепторам на стенках капилляров, и таким образом используется, чтобы удалить глюкозу из плазмы крови; инсулин также помогает хранить дополнительную глюкозу через образование гликогена и липидов. Глюкагон, с другой стороны, имеет целью клетки печени, вызывая распад гликогена, высвобождая мономеры глюкозы и добавляя их в кровоток (увеличение уровня глюкозы в крови).
Инсулин
Инсулин – самый известный гормон поджелудочной железы. Уровень секреции и функциональная активность инсулина напрямую связаны с развитием сахарного диабета. Хотя для развития диабета есть различные причины, симптомы всегда одни и те же. В каждом случае нет достаточного количества инсулина, чтобы управлять уровнем глюкозы в крови. Выделяют два типа диабета – тип I и тип II.
При диабете I типа, юношеском или инсулинзависимом диабете, в-клетки поджелудочной железы разрушаются в результате аутоиммунной реакции, отчего в конечном счете инсулин не производится и пациент должен постоянно делать инъекции инсулина. При диабете II типа, диабете взрослых, или инсулиннезависимом диабете, больные в большинстве случаев могут контролировать уровень глюкозы в крови диетой и определенными лекарственными препаратами (хотя может быть необходима и инсулинотерапия); это лечение помогает организму более эффективно использовать инсулин, который он производит.
Нормальная концентрация инсулина в сыворотке (плазме) крови составляет 6–24 мкЕд/мл.
Как уже говорилось, секрецию инсулина стимулирует повышение уровня глюкозы в крови. При проведении перорального теста толерантности к глюкозе (см. выше) концентрация инсулина изменяется следующим образом: через 30 мин – 25–231 мкЕд/мл, 60 мин. – 18–276 мкЕд/мл, 120 мин. – 16–166 мк Ед/мл, 180 мин. – 4– 38 мкЕд/мл.
Определение инсулина также используется при необходимости подтвердить диагноз диабета и пациентов с пограничными значениями толерантности к глюкозе. Сахарный диабет I типа приводит к понижению уровня инсулина, а при диабете II типа – уровень инсулина нормальный или повышенный.
Для проведения провокационного теста (так называемой пробы с голоданием) у пациентов натощак берется кровь для определения содержания инсулина, С-пептида (см. ниже), глюкозы. Затем в течение 24–27 ч. больному ограничивают потребление пищи и жидкостей, содержащих сахар, а также физические нагрузки. Дальнейшие пробы берут через равные 6-часовые промежутки.
У здоровых людей и тех, у кого гипогликемия не связана с серьезными заболеваниями, голодание не понижает глюкозу крови меньше 2,8 ммоль/л; уровень ИРИ (иммунореактивного инсулина) снижается меньше 4,0 мкЕд/мл, С-пептида – меньше 5 нг/л. В случае инсулиномы, как правило, развивается тяжелое гипогликемическое состояние, когда уровень глюкозы ниже 1,65 ммоль/л, а изначально высокие уровни ИРИ и С-пептида остаются прежними.
С-пептид
С-пептид – фрагмент молекулы проинсулина, при его отщеплении образуется инсулин. Инсулин и С-пептид секретируются в кровь параллельно и равномерно. В лечебных препаратах С-пептид не содержится, и его определение позволяет получить представление о функциональной активности в-клеток и оценить количество инсулина, самостоятельно вырабатываемого поджелудочной железой пациента, получающего инсулин.
Нормальная концентрация составляет 0,5–3,0 нг/мл.
После нагрузки глюкозой отмечается 5–6-кратное увеличение уровня С-пептида, удерживающееся значительно дольше, чем уровень инсулина.
Глюкагон
Глюкагон – пептидный гормон, антагонист инсулина. Он повышает уровень глюкозы в крови, запуская распад гликогена в печени и липидов в жировой ткани, повышает основной обмен веществ и потребление кислорода. При его участии поддерживается постоянный уровень глюкозы в крови. Низкая концентрация глюкозы провоцирует выброс глюкагона, а гипергликемия снижает его количество.
Нормальная концентрация в плазме – 50–100 нг/мл.
Выраженное повышение уровня глюкагона часто является признаком глюкагономы (опухоли б-клеток). Снижение его концентрации скорее всего свидетельствует о снижении массы поджелудочной железы.
Глава 23 Надпочечники
Надпочечники покоятся на вершине почек, как и подразумевает их название. Эти железы находятся на уровне двенадцатого ребра, хотя правая почка расположена немного ниже из-за места, занятого печенью. Вокруг надпочечника расположена волокнистая капсула, которая помогает ему прикрепляться к почке. Подобно очень многим органам, у надпочечников есть внешняя кора, окружающая мозговой слой, расположенный в середине. Это важно запомнить, поскольку гормоны классифицируют, согласно месту их продукции.
Гормоны мозгового слоя
Катехоламины (андреналин и норадреналин)
Есть два гормона мозгового слоя: эпинефрин (изначально называвшийся адреналин) и норэпинефрин (норадреналин). Оба гормона (катехоламины) функционируют как нейромедиаторы, которые выделяют нейроэндокринные клетки. Эти гормоны имеют в качестве «мишеней» большинство клеток в теле.
Один из главных эффектов этих двух гормонов – стимулирование гликолиза и клеточного дыхания, так же как инициирование гликогенолиза (распад гликогена на молекулы глюкозы). Кроме того, под их воздействием частота сердцебиений становится повышенной, дыхание учащается и становится более глубоким, дыхательные бронхиолы расширяются (на этом основано использование адреналина для снятия системных аллергических реакций), а липиды высвобождаются жировой тканью.
По количеству катехоламинов в плазме крови или моче врач может судить о состоянии мозгового вещества надпочечников. Перед сдачей анализов на катехоламины на протяжении двух суток исключают (или резко ограничивают) потребление кофе, крепкого чая, бананов, сыра. За 8 суток до анализа прекращают прием таких препаратов, как фенотиазин, теофиллин, тетрациклин, ампициллин, эритромицин и хининсодержащие препараты.
Количество адреналина в крови у взрослого здорового человека не должно превышать 60 нг/л, в суточной моче – 16,40–81,90 нмоль/сут.
Количество норадреналина в крови у взрослого здорового человека составляет в среднем 260 нг/л и не должно превышать 522 нг/л.
Повышение концентрации катехоламинов чаще всего говорит о наличии у больного феохромоцитомы, опухоли мозгового вещества надпочечников.
Понижение концентрации катехоламинов свидетельствует о надпочечниковой недостаточности.
Ванилил-миндальная кислота (ВМК)
Поскольку методика определения содержания катехоламинов в крови чрезвычайно сложна, врачи предпочитают использовать определение содержания этих гормонов в моче. К аналогичному методу относится и определение содержания в моче ванилил-миндальной кислоты (ВМК) – конечного продукта обмена адреналина и норадреналина, выделяющегося с мочой. За сутки в норме у взрослого человека выделяется от 2,5 до 38 мкмоль ВМК. Этот анализ достаточно прост, и повышение содержания ВМК, как правило, указывает на наличие феохромоцитомы.
Гормоны коркового слоя
Кора надпочечников производит три типа гормонов: минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены. Минералокортикоиды, такие как альдостерон, воздействуют на почки и помогают регулировать водно-солевой баланс в организме. Глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды), такие как кортизол (основной глюкокортикоидный гормон), кортикостерон и кортизон, связаны с продукцией гликогена (глюконеогенез), синтезом глюкозы и высвобождением жирных кислот из жировой ткани (таким образом резервируя глюкозу для хранения в виде гликогена). Глюкокортикоиды стимулируются высвобождением ACTH из аденогипофиза; без этих стероидов мы умерли бы в течение недели! Кора надпочечников вырабатывает андрогенные стероиды – дегидроэпиандростерон, его сульфат и андростенедион, аналогичные тем гормонам, которые вырабатываются в семенниках. У женщин они преобразуются в эстроген. Хотя продукция андрогена также стимулируется АКТГ, количество его очень небольшое, и сам процесс не вполне понятен.
Кортизол
Кортизол составляет 75–90 % кортикоидов, циркулирующих в крови. Его концентрация обычно отражает и совокупную концентрацию в крови всех видов кортикоидов.
Нормальные уровни кортизола, уставновленные с помощью иммунохимических методов для взрослых людей, колеблются в утренние часы в пределах 250–650 нмоль/л, в вечерние – 50–280 нмоль/л. Это позволяет сделать вывод о четком суточном ритме выработки кортизола: больше всего его выделяется в утренние часы.
С мочой у здоровых взрослых кортизола выделяется 35,00–134,00 мкг/сут., у детей – 2–30 мкг/сут.
Повышение концентрации кортизола в крови наблюдается при:
• синдроме Иценко-Кушинга;
• острых психозах;
• сильном стрессе;
• острой инфекции;
• лечении эстрогенами, амфетамином;
• длительном лечении кортикоидами;
• некомпенсированном сахарном диабете;
• астматических состояниях;
• состоянии алкогольного опьянения у неалкоголиков;
• шоке;
• беременности.
Понижение уровня кортизола в крови происходит при:
• первичной недостаточности надпочечников;
• недостаточности функции гипофиза;
• гипотиреозе;
• некоторых видах артрита;
• подагре;
• бронхиальной астме;
• спондилите.
Альдостерон
Альдостерон – основной представитель минералокортикоидов. Его образование и секреция контролируется вазоактивным полипептидом (белком, влияющим на сосудистую систему), ангиотензином II, образующимся из неактивного ангиотензина I. (Ангиотензин образуется из ангиотензиногена под воздействием ренина.) В свою очередь, выработка ренина подавляется при возрастании концентрации альдостерона – еще один пример того, как работает в нашем организме петля обратной связи.
По возможности за 8 сут. до сдачи анализа больному необходимо ограничить прием диуретиков, антигипертензивных, слабительных лекарств и препаратов калия.
У взрослых людей в сыворотке (плазме) крови в норме содержится 10,00–160,00 нг/л альдостерона в положении лежа и 40,00–310,00 нг/мл в положении стоя.
Экскреция альдостерона с мочой в норме составляет 6–25 мкг/сут при нормальной диете.
Повышение содержания альдостерона наблюдается при:
• гиперальдостеронизме (первичном, вторичном, идиопатическом);
• опухоли клубочковой зоны коры надпочечников;
• хронической патологии почек.
Понижение концентрации альдостерона наблюдается при:
• первичном и вторичном гипоальдостеронизме;
• поражении надпочечников.
Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S, ДГА-S)
Дегидроэпиандростерон-сульфат – мужской половой гормон, синтезирующийся в коре надпочечников. Сдают его для диагностики происхождения гиперандрогении (избыток мужских половых гормонов) у женщин.
Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, то с помощью определения концентрации ДГА-S можно установить, связано ли это с болезнью надпочечников или с заболеванием яичников.
Таблица 21
Нормальное содержание ДЭАS в плазме (сыворотке) крови у пациентов разного возраста
Увеличение содержания ДГА-S в плазме (сыворотке) крови наблюдается при:
• опухолях надпочечников;
• гиперплазии клеток коры надпочечников (гипоталамо-гипофизарный синдром Иценко-Кушинга);
• андрогенитальном синдроме;
• гирсутизме.
Глава 24 Семенники
Помимо производства в большом количестве спермы, семенники – также небольшие «гормональные фабрики». Семенники (testis) производят два гормона: тестостерон и ингибин. Даже у плода, находящегося в матке, продукция тестостерона воздействует на развитие мозга, так что впоследствии расположенные в мозгу гипоталамические ядра, например, будут воздействовать на половое поведение взрослого. Продукция тестостерона увеличивается во время половой зрелости, соответственно воздействуя на вторичные половые признаки, такие как оволосение и расположение жира на теле. Тестостерон также связан с мужским агрессивным поведением.
Нормальное содержание тестостерона в крови здоровых мужчин 1,30–10,20 мкг/л.
Повышение содержания тестостерона у мальчиков чаще всего говорит о наличии преждевременного полового созревания.
Глава 25 Яичники
Два яичника представляют собой овальные органы, размером и формой напоминающие крайнюю фалангу большого пальца. Расположенные выше мочевого пузыря и сбоку от матки, они находятся в полости таза.
Менструальный цикл
Менструальный цикл затрагивает в основном только две части тела – яичники и матку. Это изумительное сочетание гормональных потоков, которые не только определяют пик женской способности к зачатию, но и управляют внутренней выстилкой матки на основании присутствия или отсутствия закрепившегося на ней зародыша. По этой причине мы рассмотрим цикличность изменений матки и яичников совместно. Оба цикла начинаются с начала менструального кровотечения и разделены в середине овуляцией (или выпадением яйцеклетки в брюшную полость), которая случается приблизительно на 14-й день при 28-дневном цикле. Первую половину цикла яичников называют фолликулярной фазой. В этот период действие гормонов направлено на деление половых клеток, предшествующее появлению зрелой яйцеклетки, и подготовку фолликула (пузырька на поверхности яичника, заключающего в себе яйцеклетку) к овуляции. После овуляции, когда опустевший фолликул становится желтым телом, цикл входит в фазу желтого тела.