Особенно Джемса интересовал вопрос о том, почему фантом, воспринимаемый вначале как живая, подвижная конечность, со временем начинает ощущаться все более тускло, а потом и вовсе исчезает. Этот факт удивлял Джемса больше, чем наличие фантомных болей, которое представлялось ему естественным и ожидаемым, так как в мозге продолжали функционировать представительства утраченной конечности и ее движений. «Люди, далекие от медицины и психологии, удивляются, каким образом можно чувствовать отсутствующие стопы, – писал Джемс. – Что же касается меня, то я скорее удивляюсь тому, что некоторые больные не ощущают свои утраченные конечности». При этом Джемс особо отметил, что фантомы кистей рук, в отличие от фантомов ног или плеч, исчезают редко. (Теперь мы знаем, что так происходит, потому что пальцы и кисти рук имеют обширное представительство в коре головного мозга.) Правда, Джемс заметил и то, что фантомные ощущения предплечья и плеча могут исчезнуть, и у больного появляется ощущение, что кисть растет непосредственно из плечевого сустава[94].
Джемса также занимал вопрос о том, почему подвижная вначале фантомная конечность со временем обездвиживается и начинает представляться больному «парализованной», и, таким образом, «больной даже усилием воли не может изменить [ее положение]». («В редких случаях, – добавляет Джемс, – становится невозможной даже попытка захотеть изменить положение конечности».) Джемс сумел поставить фундаментальный вопрос о нейрофизиологических основах «воли» и «усилия», хотя в то время не смог на него ответить. Этот вопрос оставался без ответа более ста лет – до того как В.С. Рамачандран в 90-е годы XX века прояснил природу «обучения» параличу фантомной конечности.
Фантомные ощущения в ампутированных конечностях являются галлюцинациями в том смысле, что речь идет о восприятии и ощущении предмета, не существующего в реальном мире, но все же фантомные ощущения нельзя полностью уподобить зрительным и слуховым галлюцинациям. Потеря зрения или слуха приводит к галлюцинациям соответствующих модальностей лишь у 10–20 процентов больных, в то время как фантомные ощущения в отсутствующих конечностях встречаются практически у всех больных. Обусловленные слепотой или глухотой галлюцинации развиваются спустя месяцы или даже годы после утраты зрения и слуха, а фантомные ощущения и боли появляются сразу после ампутации. В отличие от всех прочих галлюцинаций фантомная конечность воспринимается как неотъемлемая часть собственного тела. И, наконец, в то время как зрительные галлюцинации, возникающие, например, при синдроме Шарля Бонне, отличаются большим разнообразием форм, фантомная конечность является точной копией реальной конечности по своим размерам и форме. Больные могут ощущать болезненную припухлость на фантомной стопе, если такая припухлость имела место на стопе реальной. Человек с ампутированной рукой может чувствовать на запястье ремешок или браслет, если раньше больной носил на ампутированной руке часы. В этом смысле фантомная конечность является феноменом памяти, а не вымыслом.
Универсальность ощущения фантомной конечности после ампутации, быстрота его появления и тождественность с ощущением реальной конечности в том же месте позволяют предположить, что в каком-то смысле эти ощущения присутствуют у человека всегда, но они дремлют и пробуждаются только самим фактом ампутации. Содержание зрительных галлюцинаций определяется визуальным опытом всей предыдущей жизни – для того чтобы в галлюцинациях присутствовали люди, лица, животные, пейзажи, человек должен был предварительно видеть их наяву. Наяву надо было слушать и музыку, чтобы она являлась в слуховых галлюцинациях. Представляется, однако, что ощущение конечности как сенсорной и двигательной части организма является врожденным, встроенным, запрограммированным – и это предположение подтверждается тем фактом, что люди, рождающиеся без конечностей, могут тем не менее испытывать на их месте фантомные ощущения[95].
Главная, фундаментальная разница между фантомными ощущениями и другими галлюцинациями заключается в том, что больные могут по собственному усмотрению «двигать» отсутствующими конечностями, в то время как зрительные и слуховые галлюцинации не поддаются сознательному контролю. Этот факт подчеркивал еще Митчелл:
«[У большинства ампутантов] сохраняется способность к волевым воображаемым движениям, и очевидно, что сами больные более или менее эффективно эти «движения» выполняют. Уверенность, с какой эти пациенты описывают свои [фантомные движения, их уверенность в относительном расположении частей отсутствующей конечности, не может не удивлять]. Попытки совершить движение сопровождаются подергиваниями культи. В некоторых случаях мышцы, отвечающие за выполнение фантомных движений, отсутствуют, тем не менее и в этой ситуации движение пальцами осознается также полно и определенно, как и произвольное изменение положения конечности в тех случаях, когда мышцы частично сохранены».
Другие галлюцинации являются лишь восприятиями или ощущениями – хотя и весьма своеобразными, в то время как фантомные конечности способны к фантомным действиям. Если больному изготавливают удобный и функциональный протез, то фантомная конечность входит в него, как рука входит в подходящую ей по размеру перчатку (как говорят сами больные). В таких случаях больной пользуется протезом как естественной, настоящей конечностью. Именно такое ощущение является залогом эффективного использования протеза. Искусственная конечность становится частью тела, частью образа тела, так же как трость в руке слепого человека становится продолжением его самого. Можно сказать, что, например, искусственная нога «одевает» фантом, позволяет ему эффективно работать, придает ему предметность и способность чувствовать – настолько, что через протез больной ощущает неровности дороги не хуже, чем настоящей ногой[96]. (Так, великий альпинист Джеффри Уинтроп Янг, потерявший ногу на Первой мировой войне, сумел совершить восхождение на Матерхорн, пользуясь протезом собственной конструкции.)[97]
Можно пойти дальше и сказать, что фантомная конечность – это часть образа тела, изъятая или удаленная из своего естественного дома (тела) – и как таковая, как нечто чуждое, может стать навязчивостью или иллюзией (отсюда опасность тягостных непроизвольных движений в фантомной конечности). Заблудившийся фантом (если выражаться фигурально) тоскует по новому дому и находит его в подходящем протезе. Многие пациенты говорили мне, как беспокоят их по ночам фантомные ощущения и боли в отсутствующей конечности и какое облегчение испытывают они по утрам, ибо фантомные ощущения исчезают в тот момент, когда они надевают протез, – фантом исчезает в протезе, сливается с ним так прочно, что фантом и протез становятся одним целым.
Знание о том, что люди делают с фантомами – даже без протезов, – может стать весьма поучительным. Будучи юной студенткой, Эрна Оттен, будущая знаменитая пианистка, училась у великого Пауля Витгенштейна, потерявшего правую руку на полях Первой мировой войны, но продолжавшего играть левой рукой (и заказывавшего многим композиторам музыку для исполнения одной левой рукой). Тем не менее учил, если можно так сказать, обеими руками. В ответ на написанную мною статью Эрна Оттен написала письмо в «Нью-йоркское книжное обозрение»:
«Я много раз наблюдала, как работает культя его правой руки, когда он объяснял расстановку пальцев для исполнения нового произведения. Он неоднократно говорил мне, что я должна доверять его выбору положения пальцев, так как он продолжал отчетливо чувствовать каждый палец своей правой руки. Временами мне приходилось подолгу сидеть и смотреть, как он, закрыв глаза, показывал мне расстановку пальцев, а его культя в это время судорожно дергалась над клавиатурой. Это было много лет спустя после того, как он потерял руку».
К несчастью, не все фантомные конечности работают так безболезненно и являются такими же подвижными, как у Витгенштейна. Чаще всего фантомные конечности имеют склонность «усыхать» или «складываться» – например фантомная рука уменьшается до одной кисти, торчащей из плечевого сустава. Эта тенденция ослабевает, если фантом обретает хороший протез, которым больной все время пользуется. Фантомную конечность может поразить паралич, а при спазме «мышц» ее может скрутить болезненная судорога. У адмирала лорда Нельсона, после того как он потерял в битве правую руку, возникли болезненные фантомные ощущения. Кисть несуществующей руки казалась ему судорожно сжатой в кулак, а ногти глубоко впивались в ладонь[98].
Такие расстройства образа тела издавна казались необъяснимыми и неизлечимыми. Однако за последние десятилетия стало ясно, что образ тела отнюдь не является таким фиксированным и неподвижным, как мы думали раньше. На самом деле образ тела отличается удивительной пластичностью. В центральных представительствах фантомных конечностей могут происходить топографические изменения и реорганизации[99].
Такие расстройства образа тела издавна казались необъяснимыми и неизлечимыми. Однако за последние десятилетия стало ясно, что образ тела отнюдь не является таким фиксированным и неподвижным, как мы думали раньше. На самом деле образ тела отличается удивительной пластичностью. В центральных представительствах фантомных конечностей могут происходить топографические изменения и реорганизации[99].
Сжатый фантомный кулак Нельсона – это пример болезненной патологической эволюции, которую может претерпеть фантомная конечность. Такие конечности – вначале живые, подвижные и послушные воле хозяина – могут почему-то становиться потом парализованными, изуродованными и страшно болезненными. До 90-х годов не было правдоподобных объяснений такому оцепенению фантомных конечностей, как не было и способов выведения их из оцепенения. Однако в 1993 году В.С. Рамачандран предложил теорию – своего рода физиологический сценарий, объясняющий прогрессирующую потерю произвольных «движений» в фантомных конечностях. Живое чувство, которое прежде могло свободно управлять движениями фантомной конечности, полагает Рамачандран, определяется способностью мозга отслеживать исполнение своих команд конечностям. Однако вследствие длительного отсутствия визуального или проприоцептивного подтверждения движения мозг в конечном счете просто бросает «конечность» на произвол судьбы. Таким образом, мозг «обучается» параличу отсутствием обратной связи. Оставалось найти способ «переучить» мозг.
Можно ли, имитируя визуальную и проприоцептивную обратную связь, обмануть мозг и заставить его поверить в то, что фантомная конечность снова здесь и по-прежнему способна к произвольным движениям? Рамачандран разработал гениальное в своей простоте приспособление – продолговатый деревянный ящик, левая и правая стороны которого были разделены зеркалом. Поэтому, глядя в ящик с любой его стороны, человек видел две конечности – реальную и ее зеркальное отражение. Рамачандран испытал свое изобретение на молодом человеке с частично ампутированной левой рукой, которая стала ригидной и обездвиженной. Эта рука, писал Рамачандран, «торчала как резиновое предплечье манекена из культи. Хуже того, эту фантомную руку стала сводить болезненная судорога, с которой врачи ничего не могли поделать».
Объяснив больному свою идею, Рамачандран попросил молодого человека «вставить» фантомную руку в левую часть ящика с зеркалом. Дальнейшее я цитирую по книге Рамачандрана «Фантомы мозга»:
«Культю с парализованным фантомом конечности он расположил слева от зеркала, потом заглянул в правую половину ящика и аккуратно расположил там свою реальную правую руку так, чтобы ее положение соответствовало воображаемому положению фантома левой руки. Это действие немедленно создало у больного поразительное впечатление того, что фантомная конечность полностью восстановилась. Потом я попросил больного совершить зеркально-симметричные движения обеими конечностями и при этом продолжать смотреть в зеркало. Молодой человек вдруг воскликнул: «Она как будто снова включилась!» Теперь у больного было не только живое впечатление, что фантомная конечность подчиняется его воле, но у него прошли боли от судорожно сокращенных фантомных мышц левой конечности, мучившие его несколько лет. Похоже, зеркальная визуальная обратная связь позволила «отучить» мозг от паралича».
Эта чрезвычайно простая процедура (разработанная, правда, в результате долгих размышлений и создания оригинальной теории о множестве взаимодействующих факторов, определяющих появление фантомных ощущений и их патологические превращения) может быть легко модифицирована для применения к фантомам ног, а также для лечения многих других заболеваний, связанных с нарушением образа тела.
Кажущегося движения руки, оптической иллюзии оказалось достаточно для того, чтобы породить ощущение реального движения несуществующей конечности. Я описал нечто противоположное в книге «Глаз разума», когда большое слепое пятно в поле зрения привело к визуальной «ампутации» руки. Но если я при этом сжимал и разжимал невидимый кулак или начинал двигать пальцами, то из визуальной «культи» вырастала розовая рука – фантом реально существующей кисти.
В 1864 году Уэйр Митчелл и двое его коллег добились от главного хирурга США издания циркуляра, озаглавленного «Рефлекторный паралич». При рефлекторном параличе пораженная конечность представляется интактной, но больной неспособен ею двигать, конечность становится «чужой», не принадлежащей телу. В каком-то смысле это противоположность фантомной конечности – реальная конечность лишается своего представительства в мозге, лишается внутреннего образа и жизни.
Я испытал это ощущение в 1974 году, когда во время горного восхождения получил травму и разорвал сухожилие четырехглавой мышцы левого бедра. Несмотря на то что сухожилие было восстановлено хирургически, нейромышечное соединение осталось поврежденным, и кроме того, нога была скрыта от моего взгляда, так как была «упакована» в гипсовую лонгету. Таким образом, отдавать команды пораженной конечности я не мог, а так как, кроме того, отсутствовала сенсорная и визуальная обратная связь, нога исчезла из образа моего тела. Вместо ноги у меня был теперь какой-то продолговатый предмет, не имевший ко мне никакого отношения. Так продолжалось тринадцать дней. (Вспоминая тогдашние мои переживания, я думаю, приспособление Рамачандрана с зеркалами помогло бы ускорить процесс выздоровления; может быть, мне было бы лучше, если бы гипс был прозрачным и я мог по крайней мере видеть свою ногу.)
Переживание было таким сильным, что я посвятил ему целую книгу «Нога как точка опоры». Я предположил тогда полушутя, что читателю будет легче понять, что я тогда испытывал, если он будет читать книгу под спинномозговой анестезией, ибо, когда анестетик блокирует проведение импульсов по спинному мозгу, нижняя половина туловища не только становится неподвижной и бесчувственной, для больного она вообще исчезает и перестает существовать. Больной чувствует, что его тело заканчивается где-то на уровне середины туловища, а все, что расположено ниже – таз и ноги, – ему уже не принадлежит; эти части тела воспринимаются больным как восковые модели из анатомического музея. Это отсутствие чувства обладания, отчуждения части собственного тела представляется нашим чувствам чем-то причудливо-сверхъестественным. Это невыносимое ощущение преследовало меня все тринадцать дней, что моя нога находилась в гипсе. Меня терзали мрачные предчувствия, что нога так и останется чужой, и я думал, что лучше всего ее просто ампутировать за полной бесполезностью.
Иногда, правда, очень редко, встречается врожденное нарушение образа тела, при котором конечность или часть конечности воспринимается как нечто чуждое, не принадлежащее телу. Питер Брюггер назвал подобные заболевания «нарушением восприятия целостности тела». Такие люди с детства чувствуют, что одна из их конечностей им не принадлежит, что она лишь тягостное ненужное бремя; это ощущение порождает порой страстное желание избавиться от «лишней» конечности, ампутировать ее.
До 1990 года наши знания о фантомных конечностях и других нарушениях образа тела основывались на чисто феноменологических исследованиях, опиравшихся на сообщения больных и на наблюдения за их поведением. Возникновение этих нарушений приписывали истерии или чрезмерному воображению, но внедрение в медицинскую практику аппаратов для нейровизуализации позволило зарегистрировать физиологические изменения в мозге (в частности, в теменных долях), лежащие в основе этих странных ощущений. Эти достижения вместе с такими хитроумными экспериментами, как опыт Рамачандрана с зеркальным ящиком, позволили нам понять неврологическую основу воплощения, деятельности, самости и перенести чисто клинические, а подчас и чисто философские идеи в область научной нейрофизиологии.
«Тени» и «двойники» – галлюцинаторные искажения тела и его образа – приводят нас в еще более странные сферы. Если конечность или другая часть тела «омертвевает» вследствие повреждения нервов или спинного мозга, то лишенная нервных связей часть тела может ощущаться как безжизненная, неорганическая, чуждая. Но если поражение локализуется в правой теменной области мозга, то развиваются еще более странные ощущения. Неодушевленная часть тела – если ее существование вообще признается – воспринимается как принадлежащая кому-то другому, таинственному «чужаку». Много лет назад, будучи студентом, мне довелось видеть больного, доставленного в нейрохирургическое отделение для удаления опухоли в правой теменной области мозга. Вечером, накануне операции, этот больной упал с кровати, причем, как говорили сестры, было такое впечатление, что он сделал это специально. Когда я спросил его, зачем он это сделал, больной ответил, что он спал, но, проснувшись, обнаружил, что в кровати, рядом с ним, лежит чужая холодная волосатая нога. Он не мог понять, каким образом эта нога попала к нему в кровать, и решил, что медсестры – какая глупая шутка! – сунули ему под бок чью-то ампутированную ногу. Наш больной попытался столкнуть ногу с кровати здоровой правой ногой и, естественно, упал с кровати. Поняв, что произошло, он пришел в ужас, оттого что «это» оказалось приделанным к нему. Я сказал: «Но это же ваша нога», – и указал на то, что эта нога ничем – ни цветом, ни формой, ни размером – не отличается от его второй ноги. Но больной со мной не согласился. Он был абсолютно уверен, что это чужая нога[100].