Детские болезни. Полный справочник - Коллектив авторов 23 стр.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЕБНЫХ МИНДАЛИН (ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ)

У детей данное заболевание встречается часто.

Предпосылками для развития хронического тонзиллита являются анатомо-физиологические и гистологические особенности, наличие в лакунах микрофлоры, нарушение защитно-приспособительных механизмов в миндальной ткани.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. Воспалительный процесс в тканях миндалин при этом переходит в хроническую форму. Возникновению и развитию хронического тонзиллита способствует постоянное инфицирование из кариозных зубов, хроническое воспаление в области носа и его придаточных пазух, глотки.

Наиболее частым возбудителем хронического тонзиллита могут быть зеленящий и β-гемолитический стрептококки, стафилококк и другие возбудители.

Патолого-анатомические изменения локализуются в эпителиальном покрове и стенках лакун миндалин, в их паренхиме и строме.

Наиболее достоверными признаками хронического тонзиллита являются изменения миндалин, выявляемые при осмотре.

Часто обострение хронического тонзиллита бывает 2–3 раза в год, но ангины бывают и чаще.

Различают компенсированные и декомпенсированные формы хронического тонзиллита. Основными жалобами являются частые ангины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании. При осмотре и опросе родителей отмечаются отклонения со стороны нервной системы, которые выражаются в плаксивости, раздражительности, нарушении сна, ночных страхах, снижении успеваемости. У детей отмечаются головная боль, головокружения, может быть длительный субфебрилитет, иногда заболевание может осложняться отитом. У детей старших возрастов может возникнуть синусит. Развиваются отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде кардиотонзиллярного синдрома.

У детей при осмотре отмечается увеличение миндалин, их поверхность разрыхлена. Характерным для хронического тонзиллита является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с неприятным запахом.

С диагностической целью содержимое лакун выдавливается шпателем.

Другим характерным признаком является увеличение лимфатических узлов, подчелюстных, шейных, расположенных по переднему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При простой форме отсутствует интоксикация и нарушение общего состояния организма.

При токсико-аллергической форме, кроме симптомов простой формы, имеются симптомы интоксикации: периодическая утомляемость, периодические боли в суставах, сердце, функциональные расстройства сердечно-сосудистой, нервной и почечной систем. При этой форме периодически наступают биохимические, иммунологические и другие симптомы. Некоторые общие заболевания имеют единую с хроническим тонзиллитом этиологию (ревматизм, инфекционный полиартрит и др.).

Диагностика основывается на клинических симптомах и данных объективного обследования.

Со стороны крови – умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитопения. СОЭ чаще в норме, но в период обострения может достигать 20–25 мм/ч.

Лечение. Тактика лечения хронического тонзиллита обусловливается его формой. При простом тонзиллите начинают с консервативного лечения, отсутствие эффекта после 3–4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин.

Рекомендуются:

1) закаливающие процедуры, ЛФК, гимнастика;

2) промывание миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин 1: 5000, риваноль 0,1 %-ный);

3) при лечении хронического тонзиллита целесообразно назначение антибиотика по результатам посева, иногда применяются бактериофаги;

4) из физиотерапевтических процедур – УВЧ, ультразвук, ультрафиолетовое облучение миндалин.

Показаниями для удаления миндалин являются: хроническая интоксикация с поражением органов и систем, поражение внутренних органов, связанное с хроническим тонзиллитом. Проведение хирургического лечения по сравнению с лекарственной терапией снижает возникновение рецидивов. После проведения эктомии рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах с морским климатом.

ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ (БРОНХИТ)

Бронхит – воспалительное поражение трахеобронхиального дерева, обусловленное раздражением бронхов различными вредными факторами, в результате чего происходит нарушение слизеобразования и функции бронхов, которое проявляется кашлем, отделением мокроты. Бронхит считается хроническим, если заболевание продолжается на протяжении не менее трех месяцев в течение более двух лет подряд.

При первичном бронхите процесс начинается и заканчивается в бронхах, при вторичном – является осложнением других заболеваний.

Заболевание возникает в результате поражения бронхов вирусной (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синтециальные вирусы, вирусы кори, коклюша) или бактериальной инфекцией (стрептококки, стафилококки, пневмококки и др.), воздействия физических и химических факторов (сухой, горячий, холодный воздух, сернистый газ, окислы азота и др.). Кроме того, на детей может воздействовать пассивное и активное курение, алкоголь и др.

Для бронхита характерны нарушения бронхиальной проходимости отечно-воспалительного характера, кровенаполнение и набухание слизистой оболочки, в просвете бронхов отмечаются дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. В тяжелых случаях процесс захватывает, кроме слизистой оболочки, глубокие слои стенок бронхов.

При бронхите нарушается самоочищение бронхов и происходит скопление мокроты в дыхательных путях. Скопление секрета вызывает кашель, который способствует очищению бронхов.

Таким образом, основные симптомы – это кашель и появление мокроты.

Клиника

Клиническая картина острого бронхита зависит от этиологии. Очень часто заболевание развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. При остром бронхите имеет место острое начало. Заболевание начинается остро с повышения температуры. Часто кашель развивается ночью, чаще он сухой, на 3-4-й день становится влажным. Ребенок предъявляет жалобы на головную боль, общее недомогание, снижение аппетита, навязчивый сухой кашель. Через несколько дней кашель становится влажным, возможно откашливание. В легких прослушиваются жесткое дыхание, влажные хрипы среднепузырчатые. Их количество при откашливании уменьшается. К 6-8-му дню кашель уменьшается, хрипы в легких исчезают. Иногда бронхит возникает не сразу вместе с острыми респираторными заболеваниями, а в более поздние сроки. Этот процесс появляется при присоединении бактериальной микрофлоры, проявляется ухудшением состояния, может быть повторное повышение температуры тела, усиление кашля, появляются сухие хрипы в легких. Очень часто у грудных и новорожденных детей бронхит может осложняться пневмонией. Дыхательная недостаточность при бронхите не отмечается.

При исследовании периферической крови наблюдается небольшой лейкоцитоз или лейкопения.

Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

Острый обструктивный бронхит (спастический бронхит) является разновидностью острого бронхита. Характерным для этого бронхита является появление спазмов гладкой мускулатуры бронхов, поражение бронхов более крупного калибра на фоне воспаления слизистой; отмечается учащение дыхания; в легких обнаруживаются сухие свистящие хрипы; на высоте обструкции бронхов ребенок беспокоен, раздражителен. Если он уже сидит, старается садиться с опорой на руки; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, раздуваются крылья носа, втягивается область эпигастрия и межреберные промежутки; может появляться цианоз носо-губного треугольника. Чем младше ребенок, тем чаще выслушиваются среднепузырчатые хрипы при растяжении процесса, которые возникают за счет гиперсекреции в бронхах; иногда хрипы выслушиваются на расстоянии.

Диагностика. Для диагностики аллергического обструктивного бронхита имеют значение анамнез, клинические симптомы, данные рентгенологического обследования.

Обычно выздоровление наступает через 7-10 дней, но могут возникнуть осложнения в виде бронхиолита.

Лечение. В легких случаях проводится амбулаторное лечение. Помещение, где находится больной, должно хорошо аэрироваться.

Из симптоматической терапии применяются препараты, разжижающие мокроту. Эффективны ингаляции натрия гидрокарбоната 2–3 раза в день. Назначается мукалтин по 1или более таблетке 3 раза в день, отвар или сироп алтейный по 1 чайной, десертной ложке в зависимости от возраста 2–3 раза в день, настой травы термопсиса по 1 ч. л. 3 раза в день, бромгексин. Назначаются отвлекающие средства – горчичники, банки, горячие ножные ванны.

Для купирования бронхоспазма назначают эуфиллин 2–4 мг/кг внутривенно, только в условиях стационара под контролем ЭКГ.

Против аллергического компонента назначается постуральный дренаж. Для этого ребенок находится на животе с опущенным головным концом кровати и совершает активные кашлевые движения в течение 10–15 мин 2–3 раза в день.

Из физиотерапевтических применяются методы, обладающие противовоспалительным эффектом:

1) парафиновые или грязевые аппликации на область груди и межлопаточное пространство;

2) УФО грудной клетки;

3) индуктометрия на межлопаточную область;

4) «соллюкс» на грудную клетку;

5) аэронизация гидроионизатором дыхательных путей лекарственными растворами антибиотиков, новокаина, ромашки и др.;

6) электрофорез кальция на грудную клетку.

В первые 7-10 дней больным рекомендуются массаж грудной клетки, статические, а затем динамические дыхательные упражнения. Через месяц после выздоровления проводится закаливание организма для профилактики бронхита в будущем.

Санаторно-курортное лечение проводится в местных загородных санаториях, санаториях в лесных и приморских зонах.

Прогноз неосложненного бронхита благоприятный – выздоровление.

Бронхиолит. Заболевание часто возникает у детей первого года жизни. Чаще всего возбудителем являются вирусная, респираторно-сентициальная, аденовирусная инфекции, вирус гриппа, микоплазма пневмонии. У части детей, перенесших бронхиолит, в дальнейшем регистрируются явления бронхоспазма или развивается бронхиальная астма. При бронхиолите происходит поражение бронхиол, вследствие чего повышается секреция, возникает обструкция мелких бронхов и бронхиол на фоне бронхоспазма. Нарушение проходимости бронхиол приводит к нарушениям газообмена и гемодинамики.

Клиника. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется приступообразный кашель. В клинике начинают превалировать явления дыхательной недостаточности, появляется цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, выраженная экспираторная одышка до 60–80 дыхательных движений в мин. Во время кашля отмечается скудная мокрота.

На фоне ослабленного дыхания, на вдохе и на выдохе прослушиваются мелко-, средне– и крупнопузырчатые хрипы. В некоторых случаях влажные хрипы исчезают и появляются сухие, свистящие. Обычно резко нарастает интоксикация. Возникают потеря воды из-за рвоты, эксикоз – при тяжелом течении.

Со стороны крови определяется лимфопения.

Лечение. При подозрении на бактериальные осложнения назначаются антибиотики в возрастной дозировке, интерферон, инфузионная терапия в связи с развившимся токсикозом, внутривенно назначается эуфиллин 2,4 %-ный в возрастной дозировке, ингаляции 2 %-ного раствора гидрокарбоната, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия.

ВОСПАЛЕНИЯ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ)

Пневмонии у детей – острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких. Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, – респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы.

Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15–20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет – 5–6 на 1000 детей.

Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

1) бактериальные;

2) вирусные;

3) микоплазменные;

4) риккетсиозные;

5) грибковые;

6) аллергические;

7) пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;

8) пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

1) пневмококковая;

2) фриднендеровская;

3) синегнойная;

4) гемофильная;

5) стрептококковая;

6) стафилококковая;

7) группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

1) гриппозная пневмония;

2) аденовирусная пневмония;

3) парагриппозная пневмония;

4) респираторно-сонтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

1) попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей – аэрогенный путь;

2) попадание микроорганизма в бронхи;

3) разрушение защитных механизмов дыхательных путей;

4) гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков.

По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно– и двусторонними.

В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клиника

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса.

При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны. Характерными являются следующие симптомы:

1) повышение температуры;

2) слабость;

3) головная боль;

4) боль в груди или под лопатками;

5) кашель;

6) усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации – бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация.

Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого.

В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония. В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда – в животе, кашель – редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо.

Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо.

Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония. Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40–41 °C, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем – с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой.

Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии – стадии прилива, – определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация.

Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто – на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются.

Третья стадия развивается на 4-7-й день – усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии – стадии разрешения, – снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы.

На рентгенограммах также определяется стадийность процесса:

в первой стадии – усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы;

во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры;