Детские болезни. Полный справочник - Коллектив авторов 24 стр.

На рентгенограммах также определяется стадийность процесса:

в первой стадии – усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы;

во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры;

в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей.

Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой.

При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки.

Перкуторно – тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.

Клиническими симптомами являются:

1) температурная реакция;

2) признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

3) стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;

4) рентгенологически – очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;

5) со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;

6) эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных.

Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной.

У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер.

У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение.

У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни – при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

1) применении этиотропных средств;

2) оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;

3) назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;

4) применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;

5) назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;

6) использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем – с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам.

В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов – спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений.

При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный γ-глобулин по 3–6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

1) цефалоспорины;

2) цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокорригирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия. При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды – строфантин, а также сульфакамфокаин.

Применяются и средства иммунотерапии.

При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2–4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем – два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев – раз в десять дней в течение первого месяца, затем – раз в месяц. После одного года до трех лет – раз в первый месяц, затем – раз в три месяца. Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста – через месяц после выписки из стационара, затем – раз в квартал.

Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях.

Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха.

Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок.

Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста.

Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеанат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины В1, В6, В15, С.

В этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью.

Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку.

Широко применяется массаж грудной клетки.

После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

1) активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;

2) признаки астматического состояния;

3) наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

1) профилактику и лечение ОВИ;

2) раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;

3) своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;

4) санацию хронических очагов инфекции.

ВОСПАЛЕНИЕ ПЛЕВРЫ (ПЛЕВРИТ)

Плеврит – воспаление плевральных листков, часто сопровождающееся накоплением жидкости в плевральной полости.

Плевриты у детей часто развиваются вторично в результате патологических процессов в легких. Различают инфекционные и неинфекционные плевриты. Чаще у детей они сопровождают пневмонию.

Возбудителями инфекционных плевритов могут быть пневмококк, стрептококк, туберкулезная палочка и др. Инфекция может попадать в плевру, и ее распространение осуществляется лимфогенно или гематогенно. В случае асептических плевритов они возникают при травмах, заболеваниях крови, опухолях плевры, заболеваниях почек, печени, соединительной ткани.

Плевриты появляются у ослабленных детей, имеет значение аллергическое воздействие токсинов при инфекционных заболеваниях. При развитии воспалительного процесса в плевре она становится отечной, инфильтрованной, часто на ней откладывается фибрин.

Выпот при плеврите может быть фибринозный, серозный, гнойный и геморрагический.

После фибринозного и гнойного плеврита обычно остаются спайки.

В зависимости от выпота различают сухой, серозный, гнойный плеврит.

Сухой плеврит. Основные жалобы при сухом плеврите:

1) сухой болезненный кашель;

2) боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании.

При обследовании выявляется шум трения плевры в области плеврального воспаления. В зависимости от локализации сухого плеврита боль может ощущаться в области подреберья – при диафрагмальном плеврите, боль в межреберье и груди – при междолевом сухом плеврите, при верхушечном и медиастинальном плеврите – артралгии и болезненность мышц плеча.

Рентгенологически при сухом плеврите определяются узкая полоса затемнения в области поражения плевры, ограничение экскурсии диафрагмы, недостаточное раскрытие синусов.

В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Серозный плеврит. Часто ему предшествует сухой плеврит с характерной болью в груди и шумом трения плевры. В начале заболевания наблюдаются потливость ночью, субфебрильная температура, вялость, утомляемость. После появления экссудации и скопления выпота в плевральный полости кашель и боль уменьшаются, затем прекращаются.

В разгар заболевания появляются следующие симптомы:

1) вынужденное положение вначале на пораженном боку, затем – сидячее;

2) одышка;

3) сердцебиение.

При объективном обследовании на стороне поражения наблюдается отставание движений грудной клетки, межреберные промежутки сглажены. На стороне поражения перкуторно отмечается тупость, которая по мере увеличения выпота начинает подниматься выше и в вертикальном положении образует дугообразную линию – линию Соколова-Дамуазо. При смещении средостения отмечается треугольник Раухфоса-Грикко.

Аускультативно в зоне тупости – ослабленное дыхание, дыхание с бронхиальным оттенком в результате сдавливания легкого экссудатом. В пунктате – серозный экссудат, прозрачный, бесцветный или желтовато-зеленый, иногда опалесцирующий. Относительная плотность его 1015–1020, белок – 0,32 г/л, в осадке – лимфоциты или нейтрофилы. Реакция Ривольта положительная.

Рентгенологически определяется интенсивное затемнение с четкой верхней границей и смещение средостения в здоровую сторону. Меньшие объемы экссудата выпячиваются при рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении больного на боку. Наличие выпота в плевральной полости можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования.

Гнойный плеврит является проявлением общей тяжелой инфекции. Гнойный плеврит в зависимости от локализации может быть разлитым, осумкованным, плащевидным, междолевым и медиастинальным.

Основные симптомы гнойного плеврита:

1) тяжелое состояние;

2) положение в постели вынужденное – полусидячее;

3) на стороне поражения грудная клетка отстает в дыхании;

4) межреберные промежутки сглажены;

5) сердечный толчок смещен в здоровую сторону;

6) при перкуссии тупость распространяется в подмышечную область и переднюю поверхность грудной клетки;

7) аускультативно – дыхание с бронхиальным оттенком;

8) выраженная интоксикация;

9) дыхательная недостаточность;

10) набухание шейных вен;

11) поверхностное дыхание;

12) протеинурия, со стороны крови – нейтрофильный лейкоцитоз, высокое СОЭ, при плевральной пункции – гной.

Лечение

При плевритах направлено на лечение основного заболевания.

В случае сухого плеврита, развившегося на фоне пневмонии, проводится лечение пневмонии: антибактериальная терапия при инфекционном генезе, цитостатики – при опухолевом, включая внутриплевральное введение препаратов.

Назначается диета с повышенным содержанием белков и витаминов.

При сухом плеврите используются противовоспалительные анальгезирующие средства: вольтарен, бруфен и др.

Назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства.

При серозном плеврите проводится плевральная пункция для предупреждения преобразования серозного экссудата в гнойный или осумкованный.

При гнойных плевритах по показаниям плевральная полость дренируется, антибиотики вводятся внутриплеврально. При затяжном течении проводится общеукрепляющая терапия: витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы – Т-активин, интерферон, препараты группы иммуноглобулинов. При выраженной интоксикации капельно вводятся дезинтоксикационные растворы. При выраженной дыхательной недостаточности назначаются ингаляции кислорода.

Физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии противопоказаний. Физиотерапия проводится как при сухих, так и при выпотных плевритах. При этом рекомендуется проводить следующие процедуры:

1) ультрафиолетовое облучение грудной клетки через 1–2 дня;

2) «соллюкс» на грудную клетку продолжительностью 10–15 мин.

После снижения температуры при сухом плеврите назначаются:

1) диатермия на пораженную половину грудной клетки;

2) парафино-озокеритовые аппликации на больную сторону;

3) электрофорез области грудной клетки;

4) солнечно-воздушные ванны.

При выпотном плеврите после стихания острых явлений назначаются:

1) диатермия на пораженную половину грудной клетки;

2) индуктометрия очага поражения;

3) парафино-озокеритовые аппликации на больной бок;

4) кальций-электрофорез грудной клетки.

После торакотомии и удаления гноя при гнойных плевритах назначаются:

1) магнитотерапия;

2) ультрафиолетовое облучение грудной клетки;

3) «соллюкс» на грудную клетку.

После стихания острого процесса, рассасывания экссудата, нормализации температуры и показателей клинического анализа крови назначается массаж грудной клетки, в том числе вибрационный, лечебная физкультура с включением дыхательных упражнений, специальные упражнения, способствующие рассасыванию экссудата и растяжению плевры.

После стационара показано продолжение лечения в местных санаториях, в теплое время года – на климатических курортах Черноморского побережья, Крыма. Противопоказаниями являются дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность.

Прогноз зависит от этиологии плеврита. При сухих плевритах прогноз благоприятный. Продолжительность заболевания – до трех недель. Исход – выздоровление.

Выпотной плеврит продолжается дольше. В исходе при наличии массивного экссудата развиваются спайки.

ПОВЫШЕННАЯ ВОЗДУШНОСТЬ ЛЕГКИХ (ЭМФИЗЕМА)

Эмфизема представляет собой патологическое расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол компенсаторного, атрофического и обструктивного генеза, сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Эмфизема легких является одной из форм хронических неспецифических заболеваний легких.

Она может быть первичной и вторичной, являющейся осложнением бронхо-легочного заболевания.

Первичная эмфизема легких возникает из-за:

1) наследственного дефицита α1-антитрипсина;

2) нарушения легочной микроциркуляции;

3) изменения свойств сурфактанта;

4) воздействия поллютантов внешней среды.