Таким образом, высокая эффективность гирудотерапии воспалительного процесса объясняется тем, что лечение пиявками приводит к восстановлению капиллярного кровообращения и лимфатического дренирования, улучшению интерстициального транспорта при одновременном улучшении реологии крови и активизации местных иммунных процессов в очаге воспаления.
Необходимо обратить внимание на уникальность способа введения пиявкой биологически активных веществ в очаг воспаления. При медикаментозном лечении вводимые в организм лекарственные препараты сначала попадают в кровеносное русло (при парентеральном введении) или в желудок (при энтеральном), затем с током крови разносятся по всему организму, попадают в капилляры зоны поражения (причем в дозах значительно меньших, чем исходно введенные), после чего должны еще проникнуть через эндотелий капилляров в интерстициальное пространство и только затем достигают клеток-мишеней. В случае же воздействия пиявок биологически активные вещества вводятся животным непосредственно в интерстиций и капилляры зоны поражения.
Существует еще одно чрезвычайно важное преимущество гирудотерапии как противовоспалительного средства по сравнению с большинством современных препаратов. Медикаменты, как правило, блокируют развитие отдельных звеньев воспалительной реакции, которая, не завершившись, нередко приобретает хронический характер. При гирудотерапии многофакторное и комплексное действие приставок обеспечивает разрешение воспаления, способствует переводу из патологического процесса в защитную реакцию. В этом случае воспаление завершается восстановлением поврежденных структур и отсутствием остаточных реакций. Именно завершенность воспалительного процесса после применения медицинских пиявок составляет уникальность этого лечебного метода. Гирудотерапия должна стать одним из значительных средств восстановительной медицины.
Пиявки эффективны не только в острый период воспалительного процесса. По его завершении в очаге воспаления происходит лизис и элиминация разрушенных тканей. Комплекс вышеназванных факторов обеспечивает рассасывающее действие, которое особенно эффективно при ликвидации кровоизлияний и образовавшихся гематом. В дальнейшем, при развитии процессов рубцевания за счет содержащихся в слюне протеолитических ферментов, использование пиявок позволяет уменьшить избыточное образование коллагена, а при применении их на этапе сформировавшегося рубца или наличии спаек приводит к значительному уменьшению последних.
Таким образом, применение пиявок показано на всех этапах воспалительного процесса. Однако в зависимости от его этиологии и стадии, характера и особенностей развития тактика применения пиявок и их сочетание с другими методами лечения могут значительно различаться. Даже если для простоты рассмотрения вопроса мы примем, что воздействие оказывается специальным образом выращенной, стандартной, здоровой пиявкой, а также пренебрежем тем фактом, что в зависимости от времени года, погодных условий, фазы лунного цикла, а возможно, и иных условий, пищевая активность животного несколько различна по интенсивности, то и в этом случае реакции, возникающие в процессе проведения гирудотерапии, будут определяться рядом следующих факторов:
• исходным состоянием самого организма (тип нервной системы, уровень реактивности и резистентности, исходное состояние иммунной системы), а также всем комплексом изменений, связанных с различными имеющимися на момент воздействия острыми и хроническими заболеваниями;
• силой воздействия, которая прежде всего зависит от количества поставленных пиявок;
• состоянием обменных и иммунных процессов в зонах приставки пиявок, физиологическими или патологическими реакциями в коже, слизистых оболочках и связанных с ними глубжележащих тканях тела.
Благополучное разрешение воспаления требует от врача знаний и огромного опыта, умения видеть, анализировать и учитывать в лечении развивающиеся изменения. Следует отметить, что при ряде условий пиявки могут быть не только не целесообразны, но и противопоказаны.
Все вышесказанное хорошо объясняет действие пиявок, когда они ставятся непосредственно на пораженные воспалением ткани или вблизи них. Но способны ли пиявки оказывать противовоспалительное действие при заболевании внутренних органов? Из практики мы знаем, что да, хотя в этих случаях добиться результата гораздо сложнее. Что же может лежать в основе противовоспалительного действия при инфаркте миокарда, инсульте, панкреатите, гепатите и других глубоко расположенных процессах? Каким образом биологически активные вещества медицинской пиявки попадают в очаг поражения? Да и попадают ли они туда вообще, так же как это происходит в случае лечения поверхностных процессов? Этот вопрос и сегодня до конца не исследован. Существуют две наиболее широко распространенные теории, пытающиеся как-то на него ответить.
♦ Теория С. Заславской о наличии кожно-висцеральных венозных шунтов, по которым вещества секрета слюны якобы и проникают в глубь тела. Однако наличие таких анатомических образований другими авторами не подтверждается и едва ли соответствует действительности.
♦ Теория формирования кутанео-капиллярного шунта, впервые высказанная в 1993 году В. А. Савиновым. Он предположил, что «сосущий аппарат пиявки функционирует в интермитирующем режиме, по принципу „вдох-выдох“, то есть период засасывания крови чередуется с периодом выброса слюны. Таким образом, пиявка как бы „прокачивает“ до патологического очага дренажную магистраль, которую на всем протяжении обрабатывает компонентами секрета слюнных желез, в том числе и гиалуронидазой. В результате об-разуется кутанео-капиллярный шунт, устраняющий застойные явления в регионе патологического процесса» (Савинов В. А., 1993). Сегодня доказано, что выделение секрета происходит постоянно. Кроме того, автор не поясняет, каким образом введенные пиявкой вещества не разносятся по всему организму, а избирательно попадают в очаг поражения. Нельзя забывать, что в дерме один под другим расположены три артериолярно-венулярных микрососудистых сплетения, а в подкожной клетчатке – обширное венозное сплетение. Механизм, предложенный В. А. Савиновым, тоже представляется нам сомнительным.
Чтобы найти решение, необходимо рассмотреть сложную систему кожно-висцеральных и висцеро-кутанных связей и физиологию гисто-гематического баланса жидкостей в коже и глубжележащих тканях. Нам представляется, что наряду с нервными, гуморальными и гормональными механизмами формирования висцеро-кутанных связей, подробно рассмотренными Е. С. Вельховером и В. Г. Никифоровым (1984), в случае развития воспалительного процесса внутренних органов, формируется еще один механизм – интерстициально-сосудистый.
Кратко его суть состоит в следующем. Повышение проницаемости капилляров, отечность межклеточных пространств и повышение интерстициального давления развиваются не только в очаге поражения, где они имеют максимальную степень выраженности, но распространяются на вышележащие ткани вплоть до кожи. Причем чем ближе к поверхности, тем меньше степень таких проявлений. Этот процесс носит неспецифический характер, имеет метамерный принцип распространения из глубины к поверхности тела и приводит к формированию на коже биологически активных зон. Применительно к гирудотерапии эти зоны на поверхности кожи мы назвали «сосудистыми», а их активацию и развитие реактивных изменений – «открытием сосудистых зон». Нам представляется, что этот механизм частично определяет формирование и так называемых «А-ШИ» точек классической китайской медицины. Таким образом, в дерме в области открытых (сформировавшихся) сосудистых зон имеется отечность основного вещества. Как результат – повышение его вязкости и ухудшение транспортных свойств, а также повышение интерстициального давления. На уровне артериол, капилляров и венул – ухудшение процессов оттока из капилляров и повышение вязкости крови.
При постановке пиявки на такую зону механизм нормализации интерстициального давления и имевшихся микроциркуляторных изменений аналогичен процессам, протекающим в поверхностно расположенном очаге воспаления. При условии, что степень воздействия (количество приставленных пиявок) была адекватна имевшимся изменениям, происходит нормализация имевшихся изменений, восстанавливается интерстициальное давление в зоне непосредственного воздействия пиявки, то есть в пределах кожи. Однако в глубжележащих структурах (подкожная клетчатка и далее) интерстициальное давление остается высоким. Возникает градиент давления. Именно в результате наличия этого градиента и происходит движение (или сброс) жидкости из глубжележащей зоны с большим уровнем интерстициального давления в вышележащую зону, где гистогематический баланс жидкости уже нормализован. Вышеописанный процесс нормализации микроциркуляторных нарушений постепенно распространяется вглубь по направлению к очагу воспаления. Его-то мы и назвали формированием функционального кожно-висцерального шунта. Нам представляется, что формирование и функционирование кожно-висцерального шунта происходит в течение нескольких дней (а возможно, и больше) после проведения процедуры. Он-то и способствует нормализации микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления. Кроме того, такой шунт обеспечивает уменьшение отграничения очага от остальных тканей и тем самым облегчает проникновение различных (в том числе и фармакологических) веществ. Как только произойдет выравнивание градиента интерстициального давления, движение интерстициальной жидкости, а значит, и процесс функционирования шунта прекращается.
Однако было бы ошибкой думать, что достаточно однократно попасть в нужную точку, чтобы прекратить воспалительный процесс. Чтобы этого добиться, необходимо обладать еще большим опытом, чем при поверхностно протекающих процессах, правильно определить необходимое количество и частоту процедур, а также необходимое число пиявок для приставки. Правильное же нахождение точки для воздействия в этом случае является определяющим. Кроме того, необходим весь остальной комплекс лечебных мероприятий, направленный на прекращение действия вызвавших воспаление факторов.
Если же говорить о вводимых животным веществах, то они, как нам кажется, равномерно разносятся с током крови по всему организму, обусловливая общее действие медицинской пиявки. В очаг воспаления они попадают гораздо в меньших концентрациях, чем при поверхностных процессах, что требует увеличения количества пиявок на процедуру. Безусловно, теория формирования открытых сосудистых зон и функциональных кожно-висцеральных шунтов требует дальнейших исследований, но построенная на ее основе система выбора мест (зон) для приставки пиявок получила убедительное подтверждение как в нашей собственной лечебной работе, так и в практике многочисленных слушателей наших курсов, успешно использующих положения этой теории.
Таким образом, вышеописанные механизмы, помимо противовоспалительного, обеспечивают трофическое, противоишемическое, рассасывающее и в определенной степени иммуномодулирующее действие гирудотерапии.
3.3.3.2. Противотромботическое и тромболитическое действие гирудотерапии
При повреждении сосудов происходит обнажение волокон коллагена, что активирует тромбоцитарно-сосудистый механизм (внешний и внутренний): начинается прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагену. Очень быстро, в течение нескольких секунд, они скапливаются в месте повреждения, образуя пробку. После агрегации на месте повреждения тромбоциты служат ядрами, вокруг которых формируются нити фибрина; далее тромбоциты легко лизируются, высвобождая фактор XIII, фосфоглицериды и вазоактивные медиаторы.
Как уже указывалось в главе, посвященной биологически активным веществам слюны пиявки (2.5), секрет слюны содержит такой комплекс факторов, который обеспечивает блокирование всех основных реакций гомеостаза. Блокада тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза (рис. 5) осуществляется за счет наличия в секрете слюнных желез калина – ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, апиразы – ингибитора агрегации тромбоцитов, а впоследствии и ингибитора фактора активации тромбоцитов – ингибитора PAF.
Рис. 5. Схема блокады факторов свертывания крови компонентами секрета слюнных желез Hirudo medicinalis
Для запуска каскада реакций внутреннего механизма свертывания XII фактор (фактор Хагемана) должен войти в контакт с поверхностью, что и приводит к активации данного механизма. Есть достаточные основания полагать, что гликопротеиды и мукоиды, обнаруживаемые нами в первых порциях слюны, покрывают защитной пленкой поврежденную поверхность сосудов, препятствуя тем самым не только активации тромбоцитов, но и запуску реакций внутреннего механизма свертывания.
Если внутренний механизм осуществляется весьма медленно, то быстрое свертывание происходит при участии внешнего механизма. Инициируется же его запуск активацией тканевого фактора (так называемого тромбопластина). Плазменный тромбопластин в избытке появляется в лимфе и крови при мышечной деятельности, глубокой гипоксии и других воздействиях, при которых возрастает опасность кровопотери. Тканевой тромбопластин найден в некоторых клетках, кровеносных сосудах, плазматических мембранах эндотелиальных клеток. Тромбопластины активируются целым рядом факторов, но обязательным условием является их соприкосновение с разрушенными частями кровеносных сосудов. По-видимому, этот фактор имеет липопротеидную природу.
Хотя в настоящее время не доказано наличие в секрете слюнных желез медицинской пиявки специфического фактора, препятствующего активации внешнего механизма свертывания, вероятность его существования, на наш взгляд, весьма велика. Вместе с тем уже указанные нами гликопротеиды и мукоиды могут препятствовать активации тромбопластина.
Как внешний, так и внутренний механизмы приводят к активации X фактора свертывания (фактора Стюарта), активная форма которого приводит к активации протромбина плазмы крови и поэтому иногда называется протромбиназой. Образующийся в результате тромбин обладает достаточно широким спектром действия, но прежде всего он известен своей способностью активировать полимеризацию молекул фибриногена плазмы крови, ведущую к образованию мягкого сгустка. В результате совместного с тромбином действия фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), выделяющегося активированными тромбоцитами, происходит образование ε-(γ-глутамил) – лизиновых сшивок между нитями фибрина. Образуется плотный нерастворимый твердый сгусток.
Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора (протромбиназы), так и гирудин – высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая ε-(γ-глутамил) – лизиновые сшивки между нитями фибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать, что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящих тромбоэмболическими осложнениями, а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. Таким образом, комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.
В связи с этим, а также в силу уже указанного представления о медицинской пиявке как о биологическом шприце, гирудотерапию традиционно рассматривают как метод коррекции состояния свертывающей системы организма. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния гирудотерапии на различные показатели свертывания крови, в целом подтверждают уменьшение гиперкоагуляции после проведения лечения пиявками, что традиционно объясняется введением в организм вышеупомянутых продуктов слюнных желез пиявок. Однако нельзя не сказать о том, что существует ряд работ, говорящих об отсутствии статистически достоверных улучшений тех же показателей после гирудотерапии. В чем причина?
Нам представляется, что при гирудотерапии уменьшение гиперкоагуляции и активация системы фибринолиза (в случае ее исходной недостаточности) на самом деле обусловлены гораздо более сложными механизмами, чем простое введение в организм противотромботических и тромболитических веществ. Чтобы разобраться, надо прежде всего понять причины появления нарушений в свертывающей системе при различных патологических процессах. В наиболее общем виде эти причины можно разделить на:
• первичные, связанные с нарушением состояния органов и тканей, вырабатывающих факторы системы свертывания крови (прежде всего это печень и в определенной степени костный мозг);
• вторичные, обусловленные попаданием из патологически измененных тканей в кровоток веществ, повышающих свертываемость крови и ухудшающих ее реологические показатели.
Вторая группа причин более обширна и многообразна, потому остановимся сначала на ней. Гирудотерапия позволяет воздействовать на сами вторичные причины появления нарушений в системе гемостаза. Уменьшая патологические изменения тканей, обеспечивая нормализацию процессов на микроциркуляторном уровне в патологическом очаге, гирудотерапия обеспечивает непосредственное воздействие на структуры ретикулоэндотелиальной системы, приводя к уменьшению выброса продуктов, повышающих свертываемость крови и угнетающих фибринолиз.
Что же касается первой группы причин, то и здесь возможности гирудотерапии достаточно велики. Как показывает практика, воздействие на печень ведет к улучшению показателей состояния свертывающей системы. В этой связи большой интерес представляют наблюдения, когда гирудотерапия приводила к восстановлению отдельных показателей, свидетельствующих не о гипер-, а о гипокоагуляции. Например, нередки случаи нормализации исходно низкого уровня протромбина, что никак нельзя связать с прямым действием секрета слюнных желез.
Таким образом, несмотря на то, что пиявки содержат действительно сильнейший и уникальный по сбалансированности противотромботический комплекс, их неправильно рассматривать только как своеобразный биологический шприц с лекарством (хотя и такой подход не лишен оснований) и пытаться заменить пиявками введение противотромботических препаратов. Особенность пиявок как лечебного средства состоит прежде всего в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.