Вторая группа причин более обширна и многообразна, потому остановимся сначала на ней. Гирудотерапия позволяет воздействовать на сами вторичные причины появления нарушений в системе гемостаза. Уменьшая патологические изменения тканей, обеспечивая нормализацию процессов на микроциркуляторном уровне в патологическом очаге, гирудотерапия обеспечивает непосредственное воздействие на структуры ретикулоэндотелиальной системы, приводя к уменьшению выброса продуктов, повышающих свертываемость крови и угнетающих фибринолиз.
Что же касается первой группы причин, то и здесь возможности гирудотерапии достаточно велики. Как показывает практика, воздействие на печень ведет к улучшению показателей состояния свертывающей системы. В этой связи большой интерес представляют наблюдения, когда гирудотерапия приводила к восстановлению отдельных показателей, свидетельствующих не о гипер-, а о гипокоагуляции. Например, нередки случаи нормализации исходно низкого уровня протромбина, что никак нельзя связать с прямым действием секрета слюнных желез.
Таким образом, несмотря на то, что пиявки содержат действительно сильнейший и уникальный по сбалансированности противотромботический комплекс, их неправильно рассматривать только как своеобразный биологический шприц с лекарством (хотя и такой подход не лишен оснований) и пытаться заменить пиявками введение противотромботических препаратов. Особенность пиявок как лечебного средства состоит прежде всего в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.
3.3.3.3. Репаративное действие гирудотерапии
Высочайшая эффективность гирудотерапии в качестве средства активации репаративных процессов во многом основана на уже описанных нами механизмах улучшения микроциркуляции, реологии крови, а также активации иммунных процессов. Однако важнейшие механизмы репаративного действия гирудотерапии стали понятны в процессе исследований по созданию омолаживающей косметики Гирулайн®. Эти механизмы связаны с действием компонентов секрета слюнных желез на фибробласты – клетки, играющие важнейшую роль в развитии раневого процесса, а также определяющие состояние межклеточного матрикса. Исследование процессов синтеза коллагена, эластина и гиалурона фибробластами кожи проводилось на экспериментальных животных, которым ежедневно наносили небольшое количество крема, содержащего экстракт медицинских пиявок. К концу месяца синтез фибробластами коллагена возрос на 31 %, эластина – на 131 %, а гиалурона – на 51 % по сравнению с показателями контрольной группы животных. В другом исследовании по изучению скорости заживления ожогов у экспериментальных животных (неопубликованные данные) было показано, что в случае ежедневного орошения раны 0,1 %-м раствором экстракта тканей медицинской пиявки ожог заживал в 2,5 раза быстрее, чем в контроле.
Полученные к настоящему времени данные позволяют с большой долей вероятности говорить о том, что репаративное и трофическое действие медицинских пиявок и их экстрактов на различные ткани может дать в руки человека ряд уникальных средств.
3.3.4. Психотерапевтическое действие гирудотерапии
Психотерапевтический аспект в действии пиявок на организм человека настолько велик, что некоторые специалисты, абсолютно не понимая реальных механизмов действия этого лечебного средства, успешно используют его для снятия сглаза и порчи, «латания энергетических дыр» и прочих способов восстановления биополей. Нельзя забывать, что так называемый «плацебо-эффект» лежит в основе 66 % всех случаев положительного лечения самых различных заболеваний. Другими словами, две трети больных могут быть вылечены только за счет мобилизации защитных ресурсов своего организма в результате возникновения веры в реальное существование мощного лечебного эффекта у того или иного средства или метода.
Пиявки же обладают сильнейшим действием на психику. Оно может стать как положительным, так и отрицательным (психотравмирующим) и основано на неосознанном (а нередко и осознанном) страхе перед этими древними червями, питающимися кровью своих жертв. Умело используя информацию о реальных или мифических аспектах действия пиявок, всячески подчеркивая их эволюционную древность, наличие мощной благотворной силы, способности воздействовать на глубинные основы человеческого организма, опытный врач может добиться значительных психотерапевтических результатов.
Однако было бы абсолютно неправильно опираться только на психотерапевтическое действие гирудотерапии и видеть в этом методе исключительно психотерапевтическое средство.
Глава 4. Гирудотерапия в лечебных учреждениях
4.1. Положение об организации гирудотерапии в лечебно-профилактических учреждениях (санаториях)
Гирудотерапия – применение медицинских пиявок с лечебной целью – относится к методам традиционной (народной) медицины. В Российской Федерации гирудотерапия официально разрешена к применению в лечебной практике и подлежит обязательному лицензированию.
Настоящий документ включает требования по организации применения гирудотерапии в государственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждениях (см. также в Приложении «Программу аккредитации по гирудотерапии для взрослого и детского населения»).
4.1.1. Общие положения
1. Гирудотерапия представляет собой лечебный метод, основанный на использовании живых медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Приставка пиявок к определенным участкам кожи и слизистых оболочек приводит к дозированной кровопотере в результате извлечения животным 6–15 мл крови. При этом через ранку в организм попадает комплекс биологически активных веществ секрета слюны пиявки, содержащий гирудин, геалуронидазу, изопептидазу, бделлины, блокатор калликреина и ряд других. Процедура сопровождается некоторой кровопотерей после отпадения пиявок. Лечебный эффект гирудотерапии обусловлен:
1) действием попадающих в организм биологически активных соединений;
2) дозированным кровоизвлечением (кровопотерей) в процессе и после приставки пиявок;
3) возникновением комплекса ответных реакций организма на нанесение ранки в проекции определенных зон кожи или слизистых.
2. Для лечения используются специально выращенные медицинские пиявки. Недопустимо применение диких (природных) пиявок, а также ранее использованных пиявок. Пиявка – одноразовое средство, подлежащее после применения уничтожению.
3. Гирудотерапия не является самостоятельным видом деятельности и может использоваться в комплексном лечении больных различного профиля. При лицензировании и аккредитации лечебного учреждения она включается в перечень лечебных методов, разрешенных ему к применению.
Например, при получении лицензии на право лечения терапевтических, хирургических, гинекологических, стоматологических и иных больных, она может быть наряду с физиотерапией, массажем и т. д. включена в перечень разрешенных лечебных методик. Кабинет гирудотерапии не может быть открыт изолированно вне лечебного учреждения, медицинского центра или кабинета частнопрактикующего врача, осуществляющих тот или иной вид медицинской деятельности. Для получения разрешения (лицензии) на применение гирудотерапии необходимо выполнение материально-технических, медицинских, кадровых и других требований.
4.1.2. Материально-технические требования
Для организации кабинета гирудотерапии необходимо наличие помещения площадью не менее 12 м2 (в случае наличия одного процедурного места – медицинской кушетки). Для каждого последующего процедурного места необходимо дополнительно 3 м2.
Помещение должно иметь горячее и холодное водоснабжение. Смешанное освещение (естественное и искусственное). Вентиляция обычная. Стены покрыты масляной краской или кафелем. Пол покрыт линолеумом. Кабинет оборудуется соответствующим количеством кушеток с покрытием, столом врача, стульями. При наличии нескольких процедурных мест они отделяются друг от друга матерчатыми ширмами.
Должно быть выделено место для содержания пиявок, хранения и использования всех необходимых средств для выполнения лечебных процедур.
Приставка пиявок может проводиться в специально выделенном кабинете гирудотерапии, а также:
1) в стационарах различного профиля: в процедурном кабинете, смотровой или чистой перевязочной соответствующего отделения. Кроме того, при выполнении определенных условий процедуры могут проводиться непосредственно в палате;
2) в амбулаторно-поликлинических медицинских уч-реждениях: в чистой перевязочной или предоперационной; в смотровом кабинете; непосредственно на рабочем месте врача стоматолога, гинеколога или уролога.
2) в амбулаторно-поликлинических медицинских уч-реждениях: в чистой перевязочной или предоперационной; в смотровом кабинете; непосредственно на рабочем месте врача стоматолога, гинеколога или уролога.
Гирудотерапия на дому может проводиться только врачом лечебного учреждения, имеющего условия для выполнения этой методики в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях.
4.1.3. Оборудование и инструментарий
1. Бактерицидная лампа.
2. Мебель: шкаф или тумбочка для хранения банок с пиявками и емкостей для отстаивания воды; столик (тумбочка) для хранения емкостей с дезинфицирующим и моющим растворами.
3. Оборудование и инструментарий:
• стеклянные 3-литровые банки для хранения пиявок;
• приспособления для приставки пиявок;
• чашки Петри;
• анатомические пинцеты;
• медицинские перчатки;
• простыни (лучше бумажные разового использования);
• маркированные емкости для дезинфицирующих растворов, для маточного хлорсодержащего раствора большого объема (с крышками);
• щетки для механической обработки инструментария;
• маркированные емкости (эмалированные ванночки) для замачивания пинцетов и чашек Петри;
• биксы для стерильного материала.
4.1.4. Наличие медикаментов
При проведении гирудотерапии необходимо иметь в наличии следующие медикаменты:
1) аптечка экстренной помощи;
2) противоспидная укладка;
3) перевязочный материал: вата, марля, бинты, лейкопластырь.
Отдельно должно быть предусмотрено место для емкости с отработанными пиявками.
4.1.5. Стерилизация перевязочного материала, инструментария
Могут использоваться стерильные тампоны, салфетки и бинты в промышленной упаковке, либо стерилизация перевязочного материала осуществляется в соответствии с ОСТ 42-31-2–85.
Стерилизации пинцетов и чашек Петри осуществляется автоклавированием или суховоздушным методом. В последнем случае должен иметься суховздушный стерилизатор. Индикаторы эффективности стерилизации в суховоздушном стерилизаторе – тиомочевина, виннокаменная кислота. Стерильность в невскрытом крафт-пакете сохраняется три дня.
Стерилизация инструментария может выполняться в других подразделениях лечебного учреждения или в других организациях по договору. Стерильный материал доставляется в биксах. Закрытый бикс сохраняет стерильность в течение трех суток с даты стерилизации, открытый – не более суток.
4.1.6. Обработка инструментария, кушеток, стен и пола
Инструментарий, используемый для гирудотерапии: пинцеты, чашки Петри, ванночки и т. д. – подлежат стерилизации с обязательным предварительным этапом предстерилизационной очистки и дезинфекции в соответствии с ОСТ 42-31-2–85.
Кушетки должны иметь покрытие, пригодное для влажной уборки и дезинфекции, сверху покрываются простынями одноразового применения.
Пол и стены протираются ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.
4.1.7. Подготовка врачей
Гирудотерапия может проводиться врачом любой специальности, имеющим сертификат по своей основной специальности и первичную подготовку по гирудотерапии в объеме 144 учебных часов. Усовершенствование проводится один раз в пять лет в объеме 72 учебных часов.
Оценка квалификации практикующего врача по вопросам гирудотерапии проводится на основании:
• степени сложности курируемых им больных;
• научной работы;
• участия в педагогической деятельности и подготовке методических материалов по гирудотерапии;
• работе в обществах и секциях гирудотерапии.
Непосредственно приставку пиявок может осуществлять медицинская сестра под контролем врача. Кроме того, в обязанности медицинской сестры входят: измерение артериального давления, укладка больного, наблюдение за ним в процессе проведения процедуры, снятие пиявки после процедуры, наложение повязки, уничтожение использованных пиявок, контроль за состоянием инструментов и подготовка их к работе, ведение медицинской документации (заполнение регистрационных журналов), а также содержание пиявок.
Обучение медицинской сестры и контроль за ее работой осуществляется врачом. В отсутствие медицинской сестры ее обязанности выполняет сам врач.
4.1.8. Требования к медицинской документации
В кабинете гирудотерапии ведется журнал учета больных по предлагаемой форме. В графе «Проведенное лечение» фиксируются общее количество процедур и дата окончания курса.
4.1.8.1. Журнал учета больных кабинета гирудотерапии
В графе «Результат лечения» фиксируется результат проведенного лечения, оцениваемый по пятибалльной системе:
• выздоровление;
• значительное улучшение;
• улучшение;
• без изменений;
• ухудшение.
4.1.8.2. Процедурный лист
На каждого пациента, проходящего лечение в кабинете гирудотерапии, должен вестись процедурный лист.
Дата _____________________________
ФИО больного _____________________
Диагноз: __________________________
Лечащий врач: _____________________
В графе «Места приставки пиявок» отмечаются места приставки пиявок. Время приставки указывается, если пиявка была снята до самостоятельного отхождения.
В графе «АД» записываются цифры артериального давления.
В графе «Особые отметки» может отмечаться состояние ранок после процедуры, появление и степень приставочной реакции.
Измерение давления всегда производится до и после первой процедуры, что позволяет оценить характер сосудистой реакции на гирудотерапию. В дальнейшем измерения артериального давления производятся по назначению врача.
В графе «Подпись выполнившего процедуру» медицинская сестра или врач ставят свою подпись.
По окончании гирудотерапии врач отражает в процедур-ном листе результат проведенного курса лечения, отмечает характер и степень имевшей место приставочной реакции, а также делает соответствующую запись в истории болезни или амбулаторной карте больного.
4.2. Требования к медицинским пиявкам, их содержанию и утилизации
Для проведения гирудотерапии медицинские пиявки должны приобретаться в аптеках или на биофабриках, имеющих разрешение на их производство и продажу, и иметь документы, подтверждающие их качество и источник происхождения.
К сожалению, в связи с ростом интереса к гирудотерапии и дешевизне диких медицинских пиявок, вылавливаемых в местах их естественного обитания, за последние 15 лет в России сложилась целая система отлова и поставки дикой пиявки на медицинский рынок. Подобно тому, как это происходило в Европе в XIX веке, сегодня это приводит к исчезновению пиявки на территории Краснодарского края, когда-то располагавшего богатейшими запасами этого природного лечебного средства. Формируется система поставки восточной формы медицинской пиявки из Азербайджана.
4.2.1. Содержание медицинских пиявок
Медицинские пиявки для проведения гирудотерапии содержатся непосредственно в кабинете врача в специально отведенном для этого месте. Оно должно исключать попадание прямых солнечных лучей, воздействие на животных резких запахов, вибраций, сильного света.
Пиявки содержатся не более чем по 30 штук в стеклянных 3-литровых банках. Банки на 2/3 заполняются отстоянной в течение суток водопроводной водой комнатной температуры и закрываются куском плотной материи, которая крепится 1–2 резиновыми кольцами. Отстаивание воды обеспечивает ее дехлорирование и выравнивание температуры до комнатной. Смена воды осуществляется 1–2 раза в неделю (в зависимости от состояния воды), а также в случае обнаружения в банке погибшей пиявки. Смену воды следует проводить аккуратно, стараясь не потревожить пиявок. Мытье банок производится один раз в месяц чистой водопроводной водой и губкой, без применения моющих средств. Производится ежедневный осмотр животных.
Животные, непосредственно предназначенные для приставки, в количестве, необходимом для 1–2 дней работы кабинета, могут находиться на рабочем столе врача или медицинской сестры. Перед постановкой пиявок их промывают в чистой отстоянной воде.
Уход за пиявками, учет их расхода осуществляет врач или медицинская сестра под его руководством.
4.2.2. Утилизация пиявок
Пиявка является одноразовым средством и после применения подлежит обязательному уничтожению! Так как нельзя исключить переноса пиявкой таких заболеваний, как гепатит и СПИД, от больных к здоровым людям.
Перед уничтожением может проводиться предварительная наркотизация пиявок. Их помещают на 15 минут в 8 %-й спиртовой раствор. Это принято за рубежом, но в России пока не обязательно.